Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии
Внимание!
В правила для авторов внесены изменения. С действующей версией можно ознакомиться здесь
Поиск

Расширенный поиск
Доступ к полным текстам

Всем посетителям сайта доступны полные тексты статей, опубликованных в РЖГГК более года назад.

Доступ к полному тексту статей текущего года могут получить только подписчики журнала.  Подробнее
Авторизация на сайте / вход в личный кабинет




  запомнить меня

Регистрация
Правовая информация
© 1995-2009 Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.

Журнал издается ИД «М-Вести».

Перепечатка и любое воспроизведение материалов сайта возможны лишь с письменного разрешения администраниции и с прямой гиперссылкой на данный сайт.
Дизайн и создание сайта
«Insight-Studio»
Дизайн и создание сайта «Insight-Studio»
Полный текст
Абстракт  |  PDF  |  « Пред. статья номера   |   Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »

РЖГГК. - 2009. - Т. 19. - №3. - С.32-37.

Рубрика: Лекции и обзоры

Билиарный сладж



И.Н. Григорьева
(ГУ НИИ терапии Сибирского отделения РАМН, Новосибирский государственный медицинский университет)


Цель обзора. Описать распространенность, основные механизмы возникновения, факторы риска и варианты течения билиарного сладжа, а также способы его лечения.
Основные положения. Билиарный сладж – это неоднородные структуры, взвесь, сгустки в желчи. Распространенность его в общей популяции 1,7–4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами – 7,5%. В числе патогенетических механизмов билиарного сладжа выделяют: снижение синтеза желчных кислот, нарушение нейрогуморальной синхронизации сократительной функции желчного пузыря, приводящее к его гипотонии, изменение качественного состава пронуклеаторов билиарного сладжа, в частности гликозамингликанов, ускоряющее процесс слияния везикул в желчи, что в целом способствует повышению ее литогенности. Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа. Основными факторами риска признают желчнокаменную болезнь, сахарный диабет, холестаз различного генеза, беременность, прием некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид, клофибрат, препараты кальция и т. д.), серповидно­клеточную анемию и др. Течение билиарного сладжа может быть бессимптомным, с признаками билиарной диспепсии или с осложнениями, такими, как панкреатит, стенозирующий папиллит, острый холангит и др. Наиболее эффективным средством терапии является урсодезоксихолевая кислота, в случае сочетания билиарного сладжа с нефункционирующим желчным пузырем показано хирургическое вмешательство.
Заключение. Пациенты гастроэнтерологического профиля, а также лица с факторами риска билиарного сладжа должны быть обследованы с целью выявления данной патологии, своевременного назначения курса лечения и ранней профилактики осложнений.


Ключевые слова:
Билиарный сладж, литогенность желчи, патогенез, урсодезоксихолевая кислота.

Сладж (от англ. sludge – грязь, тина, ледяная каша, ил) – это неоднородность, взвесь желчи, выявляемая при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Билиарный сладж обычно определяют как суспензию жидких кристаллов моногидрата холестерина или гранул кальция билирубината (и/или других солей кальция) в смеси муцина и белка, продуцируемой слизистой оболочкой желчного пузыря [2]. Суспензия сладжа включает плотные структуры различных размеров – от 0,01 до 5 мм [13]. Для исследования желчи предложено много методик, используемых в научных целях (магнитно-резонансная спектроскопия, сканирующая электронная микроскопия, квазиупругое рассеивание лазерного света, гель-распределительная хроматография и т. д.). В клинике чаще используют УЗИ. При УЗИ картина может быть разнообразной: в виде слоя густого мелкодисперсного осадка, сгустков эхогенной желчи, фиксированных к стенке пузыря, замазкообразной желчи без акустической тени; сладж может медленно смещаться при перемене положения тела [1].
Информативность эндоскопической сонографии в диагностике билиарного сладжа значительно выше, чем трансабдоминальной. Чувствительность метода составляет 92–96%, а специфичность – 86–100%.
Распространенность билиарного сладжа в общей популяции 1,7–4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами – 7,5%, среди лиц с билиарной диспепсией – 24,4–55% [12]. Описан целый ряд факторов риска билиарного сладжа. У беременных он возникает в 26–31% случаев из-за увеличения уровня эстрогенов и прогестинов, что ведет к повышению литогенности желчи и гипотонии желчного пузыря [14, 15]. Соответственно прием эстрогенов и прогестерона способствует появлению билиарного сладжа, учитывая тот факт, что экзогенные эстрогены вызывают также снижение выработки желчных кислот. У 60–80% женщин после родов билиарный сладж исчезает, но у 2–5% формируются желчные камни [2]. При эпидемиологическом исследовании 3254 женщин сладж или камни в желчном пузыре при УЗИ обнаруживали у 5,1% во втором триместре, у 7,9% – в третьем триместре и у 10,2% – в период 4–6 нед после родов [14]. В целом отмечена регрессия сладжа и желчных камней после родов, но у 4,2% пациенток в послеродовой период впервые обнаруживали сладж и камни в желчном пузыре, 28 (0,8%) женщинам выполнили холецистэктомию в течение 1 года после родов [10]. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) до беременности – сильный предиктор патологии желчного пузыря (р<0,001). Содержание лептина, гормона жировой ткани, в сыворотке крови независимо ассоциировано с патологией желчного пузыря: при повышении уровня лептина на 1 нг/дл отношение шансов (OR) равнялось 1,05, 95% CI 1,01–1,11, даже после стандартизации по ИМТ [14].
При быстром снижении массы тела уровень холестерина в желчи повышается, а скорость опорожнения желчного пузыря снижается, поскольку гипокалорийные диеты содержат очень мало жира, стимулирующего желчеотток, в результате в 13–25% случаев образуется желчный сладж [14, 19]. После операций на желудке и кишечнике нарушается также нейрогуморальная синхронизация сократительной функции желчного пузыря, что у 42% пациентов приводит к появлению билиарного сладжа [17, 19]. Сходный механизм его образования отмечен у больных, находящихся на полном парентеральном питании: через 6–8 нед у всех пациентов выявляют сладж, однако при переходе на энтеральное питание он, как правило, исчезает [9, 19].
К числу медикаментов, способствующих появлению билиарного сладжа, относятся цикло-спорин, цефтриаксон (роцефин) и ряд других. Следует отметить, что 40% цефтриаксона выделяется с желчью, образуя нерастворимую кальциевую соль, сладж выявляют у 25–45% пациентов, но чаще всего он исчезает после отмены препарата [16]. Октреотид (сандостатин) ингибирует выброс холецистокинина, способствует стазу желчного пузыря, увеличивает продукцию гидрофобной дезоксихолевой кислоты – билиарный сладж образуется у 50% больных в течение первого года применения данного средства [9, 16]. Препараты кальция при лечении остеопороза способствуют образованию билирубинового билиарного сладжа; клофибрат подавляет секрецию желчных кислот; при длительном приеме морфина (например, при наркомании) за счет спазма сфинктера Одди также развивается билиарный сладж [16].
Чаще, чем в популяции, билиарный сладж отмечают у больных серповидно-клеточной и гемолитической анемией [18], при повреждении спинного мозга [21], после пересадки костного мозга, почек [14, 19].
Доказано, что у больных хроническими диффузными поражениями печени с сопутствующим холестазом билиарный сладж встречается в 2/3 случаев [6]. Холестатическое поражение печени независимо от этиологического фактора всегда способствовало его образованию, в то же время в ряде случаев билиарный сладж формировался и без наличия холестаза (табл. 1).
Проведя анализ данных клинико-функционального и инструментального обследования 904 пациентов с ЖКБ и хроническими диффузными поражениями печени в сочетании с билиарным сладжем, Н.С. Тухтаева и соавт. [6] заключили, что основные звенья патогенеза билиарного сладжа сходны с таковыми при холелитиазе:
– образование везикул с избыточным содержанием холестерина;
– относительный дефицит желчных кислот при увеличении концентрации литогенных желчных кислот – содержание литохолевой кислоты выше на 150%, дезоксихолевой – на 252% на фоне снижения уровня хенодезоксихолевой кислоты на 38,4%;
– ускоренная нуклеация перенасыщенной желчи (скорость выпадения осадка из желчи у пациентов с билиарным сладжем, как и с ЖКБ, в 3–4 раза выше, чем у практически здоровых людей) из-за наличия определенных пронуклеирующих факторов (например, повышение концентрации кальция, меди, марганца, железа, магния, калия и др.);
– увеличение в желчи содержания сиаловых кислот и гексоз;
– высокий уровень накопления перекисей липидов;
– не исключается возможность отсутствия фактора, ингибирующего нуклеацию;
– снижение сократительной способности желчного пузыря, что создает благоприятные условия для избыточной задержки кристаллов холестерина, микролитов и др. [6].
В механизме формирования билиарного сладжа важную роль играет дислипопротеинемия с 2–3-кратным увеличением концентрации липопротеидов низкой плотности и снижением до 52–75% содержания липопротеидов высокой плотности [6, 10]. Для билиарного сладжа характерны высокие концентрации пронуклеаторов билиарного осадка – гликозамингликанов, гексоз, сиаловых кислот. Гликозамингликаны изменяют свой состав, что способствует ускорению процесса слияния везикул в желчи [6].
Нарушение физико-химических свойств желчи и биохимические сдвиги в ее составе значительно усиливаются в случае снижения сократительной функции желчного пузыря. В то же время печеночная желчь является менее концентрированной, обычно не застаивается в печеночных протоках, что препятствует нуклеации и кристаллизации холестерина и желчных пигментов. Это свидетельствует о важной роли желчного пузыря в процессе формирования билиарного сладжа.

Классификация билиарного сладжа
[3]

1. Микролитиаз (мелкие, до 4–5 мм, гиперэхогенные включения без акустической тени, выявляемые при перемене положения тела больного).
2. Сгустки замазкообразной желчи.
3. Сочетание микролитиаза с густой желчью.

Состав билиарного сладжа


1. Кристаллы холестерина в композиции с муцином.
2. Преобладание в составе солей кальция.
3. Преобладание билирубинсодержащих пигментов.

С.Н. Мехтиев и соавт. предлагают другой вариант рабочей классификации [4].
· По УЗИ-форме билиарного сладжа: эхо-взвесь – начальные проявления сладжа; билиарные сладж-сгустки; особые формы (микрохолелитиаз, холестериновые полипы желчного пузыря, замазкообразная желчь при «отключенном» желчном пузыре).
· По состоянию сократительной функции желчного пузыря (оцененной при динамической сцинтиграфии): с сохраненной сократительной функцией; со сниженной сократительной функцией; отключенный желчный пузырь.
· По сочетанию с холелитиазом: без конкрементов в желчном пузыре; с конкрементами в желчном пузыре.
В своей классификации Sporea Loan предлагает учитывать генез сладжа [20].
1. Первичный сладж (не выявлено ни одно из указанных ниже состояний).
2. Вторичный сладж:
– после ударно-волновой литотрипсии по поводу желчных конкрементов,
– при ЖКБ [10],
– при беременности [15]
– при циррозе печени [6],
– при механической желтухе,
– при водянке желчного пузыря,
– при длительном парентеральном питании [17],
– при сахарном диабете,
– при серповидно-клеточной анемии [18],
– после приема цефтриаксона [16].
Описано несколько вариантов течения билиарного сладжа: самопроизвольное исчезновение, формирование желчных камней, в 7,1% случаев развивается острый холецистит, значительно реже – билиарнозависимый панкреатит [2, 19]. Являясь, как правило, доброкачественным и обратимым состоянием, билиарный сладж вместе с тем может выступать в роли причины ряда заболеваний и их осложнений [13]. У пациентов с наличием сладжа и абдоминальной боли его исчезновение в течение 3 лет наблюдается в 50% случаев, формирование желчных конкрементов – в 5–15%, развитие осложнений (билиарная колика, панкреатит, холангит) – в 10–15% [12].
Для оптимизации лечебной тактики в связи с клиническими особенностями билиарного сладжа больных следует разделить на 3 группы [8].
I группа – не нуждающиеся в лечении, так как устранение этиологического фактора приведет к обратному развитию сладжа: а) гипокалорийные диеты для снижения массы тела; б) парентеральное питание в послеоперационный период; в) беременность и др.
II группа – нуждающиеся в терапевтическом лечении, поскольку без него билиарный сладж трансформируется в ЖКБ, когда в патологический процесс будут вовлечены другие органы с последующими осложнениями: а) после беременности при наличии эхоструктур в желчном пузыре размером более 2–3 мм; б) рецидив после успешного консервативного лечения ЖКБ (ударно-волновая литотрипсия и литолитическая терапия); в) дисфункция сфинктера Одди без стенозирования с приступами печеночных или панкреатических колик; г) лица с факторами риска ЖКБ.
III группа – нуждающиеся в хирургическом лечении, без которого возможны серьезные осложнения: а) частые атаки «идиопатического» острого панкреатита, когда консервативное лечение неэффективно; б) дисфункция сфинктера Одди со стенозирующим папиллитом; в) желчная колика с явлениями внепеченочного холестаза; г) острый холангит.
Диетотерапия билиарного сладжа. Поскольку главной составной частью желчных камней является холестерин, необходимо уменьшить энергетическую ценность рациона – в основном за счет насыщенных жиров (сало, сливочное масло, сыры, жирный майонез, сливки и т. д.), легкоусваиваемых углеводов. Важно ограничить введение холестерина путем уменьшения потребления холестеринсодержащих продуктов (яичный желток, печень, жирные сорта мяса, рыбы и т. д.). Следует ограничивать мучные и крупяные блюда. Необходимо повышенное введение в организм витамина А. Снижению концентрации желчи способствует употребление достаточного количества жидкости, рекомендуется щелочная минеральная вода [7].
Основные задачи терапии больных: улучшение реологических свойств желчи; устранение нарушенных функций желчного пузыря, сфинктера Одди, тонкой кишки (мебеверин, кислотосупрессивная терапия, при неэффективности – эндоскопическая папиллосфинктеротомия); восстановление нормального состава кишечной микрофлоры (фторхинолоны, пребиотики); нормализация пищеварения и всасывания (антациды, полиферментные препараты) [4]. Определены показания к эндоскопическому и хирургическому лечению билиарного сладжа (табл. 2): при сумме баллов не более 2 – операция не рекомендована; 3–4 балла – относительные показания к ней (после медикаментозного лечения); 5–6 баллов – абсолютные показания к хирургическому вмешательству [4].


Улучшение реологических свойств желчи обеспечивает урсодезоксихолевая кислота (УДХК) [11, 13]. В материалах Римского консенсуса III, касающихся лечения дисфункций желчного пузыря, сфинктера Одди, показана потенциальная профилактическая роль УДХК в отношении развития ЖКБ и лечения ее начальной стадии. В качестве перспективы отмечается наиболее значимый терапевтический потенциал УДХК. Подчеркивается, что данная гидрофильная кислота не только уменьшает избыток холестерина в мышечных клетках желчного пузыря с литогенной желчью, но и нормализует проявления окислительного стресса. Исходя из сказанного, она может быть рекомендована и к лечению функциональных расстройств желчного пузыря [5].
С.Н. Мехтиев и соавт. назначали УДХК («Урсосан») в дозе 15 мг на 1 кг массы тела при однократном приеме через час после ужина [4]. Срок лечения не превышал 6–12 мес. На фоне урсотерапии оценивали динамику клинических симптомов, а по данным УЗИ – макроскопическую картину содержимого желчного пузыря, его объем и фракцию выброса. На фоне лечения у всех больных отмечалась положительная динамика: исчезали или уменьшались боли в правом подреберье, купировались симптомы билиарной диспепсии. Побочного действия «Урсосана» не наблюдалось ни в одном случае, при биохимическом исследовании крови отклонений от нормы не зарегистрировано. Исследование базального объема желчного пузыря свидетельствовало о значимом холеретическом эффекте «Урсосана», достигающем своего максимума через 10 дней лечения в максимальной дозе у 90% пациентов. Урсотерапия способствовала восстановлению сократительной функции желчного пузыря, так как на фоне приема препарата увеличивались фракция выброса и коэффициент опорожнения пузыря. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано развития холецистолитиаза и острого панкреонекроза. У всех больных с эховзвесью билиарный сладж исчезал к концу первого месяца лечения, в то время как наличие его в виде сгустков требовало более длительной терапии. Эффективность 6-месячного приема «Урсосана» составила 85%. Наиболее резистентными к литолитической терапии оказались особые формы билиарного сладжа, что требовало увеличения дозы УДХК до 20 мг на 1 кг массы тела и удлинения сроков лечения [4].
В работе Н.С. Тухтаевой и соавт. было изучено влияние УДХК в сочетании с домперидоном на процесс растворения билиарного сладжа у 35 больных с различными стадиями ЖКБ [6]: наряду со стиханием болей в правом подреберье, в области эпигастрия, исчезновением диспептических нарушений, восстановлением функции толстой кишки со стабилизацией химизма желчи отмечены коррекция состава желчных кислот, повышение холатохолестеринового коэффициента (с 2,45±0,15 до 5,8±0,48), увеличение содержания фосфолипидов в желчи и снижение уровня продуктов перекисного окисления в сыворотке крови.


Заключение



У больных с билиарной патологией, в частности при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта, необходимо проводить эффективную профилактику формирования билиарного сладжа, сочетая два подхода: снижение литогенности желчи и улучшение сократительной функции желчного пузыря.


Список литературы:
1. Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании: Пер. с англ./ Под ред. С.И. Пиманова. – М.: Мед. литература, 2001. – 272 с.
2. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекк. Билиарный сладж: констатировать или лечить? // Сучасна гастроэнтерология. – 2005. – Т. 4, № 24. – С. 9–19.
3. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium medicum. – 2005. – № 7. – С. 134–137.
4. Мехтиев С.Н., Гриневич В.Б., Кравчук Ю.А., Богданов Р.Н. Билиарный сладж: нерешенные вопросы // Лечащий врач. – 2007. – № 6. – С. 24–28.
5. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н. Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии: Пособие для врачей. – Витебск, 2006. – 160 с.
6. Тухтаева Н.С., Мансуров Х.Х., Мансурова Ф.Х. О моле­кулярном механизме формирования билиарного сладжа // Проблемы ГАЭЛ. – 2006. – № 1–2. – С. 40–47.
7. Хавкин А.И., Волынец Г.В. Дисфункции билиарного тракта с билиарным сладжем у детей и их коррекция препаратом Хофитол // Рос. вестн. перинатол. педиатр. – 2006. – Т. 51, № 3. – С. 29–33.
8. Чубенко С.С. Микрохолелитиаз // Doctor. – 2004. – № 3. – С. 23–24.
9. Baudet S., Medina C., Vilaseca J. et al. Effect of short-term octreotide therapy and total parenteral nutrition on the development of biliary sludge and lithiasis // Hepatogastroenterology. – 2002. – Vol. 49, N 45. – P. 609–612.
10. Caruso M.G., Giangrande M., Clemente C. et al. Se­rum lipids and biliary sludge during pregnancy // Mi­nerva Gastroenterol. Dietol. – 1993. – Vol. 39, N 2. – P. 67–70.
11. Ikegami T., Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mecha­nism of action and novel clinical applications // Hepa­tol. Res. – 2008. – Vol. 38, N 2. – P. 123–131.
12. Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T. et al. Gallbladder sludge: spontaneous course and incidence of complications in patients without stones // Hepatology. – 1994. – Vol. 20, N 2. – P. 291–294.
13. Jьngst C., Kullak-Ublick G.A., Jьngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 20, N 6. – P. 1053–1062.
14. Ko C.W., Beresford S.A., Schulte S.J. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy // Hepatology. – 2005. – Vol. 41, N 2. – P. 359–365.
15. Maringhini A., Ciambra M., Baccelliere P. et al. Biliary sludge and gallstones in preg-nancy: incidence, risk factors, and natural history // Ann. Intern. Med. – 1993. – Vol. 119, N 2. – P. 116–120.
16. Michielsen P.P., Fierens H., Van Maercke Y.M. Drug-induced gallbladder disease. Incidence, aetiology and management // Drug Saf. – 1992. – Vol. 7, N 1. – P. 32–45.
17. Murray F.E., Stinchcombe S.J., Hawkey C.J. Develop­ment of biliary sludge in patients on intensive care unit: results of a prospective ultrasonographic study // Gut. – 1992. – Vol. 33, N 8. – P. 1123–1125.
18. Nzeh D.A., Adedoyin M.A. Sonographic pattern of gallbladder disease in children with sickle cell anaemia // Pediatr. Radiol. – 1989. – Vol. 19, N 5. – P. 290–292.
19. Pazzi P., Gamberini S., Buldrini P., Gullini S. Biliary sludge: the sluggish gallbladder // Dig. Liver Dis. – 2003. – Vol. 35 (suppl 3). – S. 39–45.
20. Sporea Loan. О частоте выявления «желчного сладжа» с помощью УЗИ // Мед. журн. «SonoAce-International». – 1999. – № 5. – С. 34–39.
21. Toursarkissian B., Kearney P.A., Holley D.T. Biliary sludging in critically ill trauma patients // South. Med. J. – 1995. – Vol. 88, N 4. – P. 420–424.


Абстракт  |  PDF  |  « Пред. статья номера   |   Перейти к содержанию номера   |   След. статья номера »