Цель исследования. Острая механическая желтуха, развившаяся на фоне злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны является одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной абдоминальной хирургии. При выполнении хирургических вмешательств на высоте механической желтухи и/или холангита послеоперационный период у этих больных отличается тяжелым течением и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. В связи с этим в последние десятилетия все большее число исследователей отдает предпочтение эндоскопическому ретроградному способу дренирования желчных путей с целью разрешения механической желтухи, чему и посвящена данная статья.Материал и методы. С января 2007 г. по июль 2013 г. в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии на базе 31 ГКБ было выполнено 3269 эндоскопических ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС). При этом эндоскопическое протезирование билиарного тракта провели в 523 случаях, из них 418 (79,9%) пришлось на долю 287 пациентов с желтухой бластоматозного генеза (женщин 148, мужчин 139). Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний 68,2±9,3 года).С помощью всесторонней диагностической программы, предусматривавшей проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, удалось определить, что дистальный блок билиарного тракта, включавший в себя опухоли БДС, терминального и дистального отделов холедоха и головки поджелудочной железы, имел место в 207 (72,1%) случаях, а проксимальный блок, встречавшийся при поражении желчного пузыря, гепатикохоледоха, долевых печеночных протоков либо при компрессии проксимальных отделов желчного дерева со стороны лимфоузлов гепатодуоденальной связки был выявлен в 80 (27,9%) наблюдениях.Результаты. Билиодуоденальные стенты у 272 (94,8%) больных устанавливались после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Адекватное дренирование желчных путей после билиарного стентирования было достигнуто у всех пациентов. В то же время еще в 48 случаях выполнить протезирование билиарного тракта не удалось. Причинами неудачи преимущественно являлись дуоденальный стеноз на фоне распространения опухолевого процесса на двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также протяженная и извитая опухолевая деформация желчного протока. Осложнения после эндоскопических вмешательств, представленные острым панкреатитом, холангитом, кровотечением из области ЭПСТ, перфорацией стенки ДПК и миграцией стента, встретились в 22 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационная летальность составила 3,5%. При этом практически во всех случаях смерть наступила после достижения эндоскопической декомпрессии билиарного тракта.После билиодуоденального протезирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась. У 230 (80,1%) из них эндоскопическое пособие явилось окончательным методом лечения запущенного опухолевого процесса у неоперабельных больных. При рецидиве желтухи выполняли эндоскопическую санацию стента либо его замену. У остальных больных (19,9%) после разрешения желтухи были проведены хирургические декомпрессивные вмешательства.Заключение. По нашим данным, при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны в 85,7% наблюдений возможно эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей, ликвидирующее механическую желтуху. Этот метод позволяет подготовить пациентов с механической желтухой к оперативным вмешательствам, в том числе радикальным, либо является окончательным методом лечения в случае неоперабельности больных. Частота осложнений после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС по поводу острой механической желтухи бластоматозного генеза практически не отличается от таковой после стандартных ретроградных вмешательств и согласно нашим результатам составляет 5,3%.
Aim of investigation. Acute obstructive jaundice developed on background of malignant pancreatobiliary neoplasms is one of the most complex and dramatic problems of modern abdominal surgery. At surgical interventions at the climax of obstructive jaundice and/ or cholangitis, postoperative period of these patients is characterized by high severity and is accompanied by high postoperative mortality. Due to this in the last decades the increasing number of researchers prefer endoscopic retrograde approach of biliary drainage for treatment of obstructive jaundice.
Material and methods. From January, 2007 to July, 2013 overall 3269 endoscopic retrograde interventions on major duodenal papilla (MDP) have been executed in the Scientific-educational center of abdominal surgery and endoscopy, Moscow city clinical hospital #31. Endoscopic stenting of biliary tract have been carried out in 523 cases, of them 418 (79,9%) procedures were carried out in 287 patients with jaundice of neoplastic origin (148 women, 139 men). Patients were in the age of 32 to 94 years (mean 68,2±9,3 year). With the help of the comprehensive diagnostic program providing ultrasound investigation, computer tomography, endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography, it was possible to determine in 207 (72,1%) cases the distal block of biliary tract due to tumors of MDP, terminal CBD portion, distal part of common bile duct and pancreatic head, and the proximal block in 80 (27,9%) cases at lesions of gallbladder, hepatico-choledochal duct, lobar hepatic ducts or compression of proximal biliary tree by lymph nodes of hepatoduodenal ligament.
Results. Bilioduodenal stents at 272 (94,8%) patients were installed after preliminarily endoscopic papillosphincterotomy (EPST). Adequate drainage of biliary tracts after biliary stenting was achieved in all patients. At the same time in 48 cases stenting of biliary tract failed. The reasons of failure were mainly due to duodenal stenosis caused by malignant involvement and extended and convoluted neoplastic deformation of the bile duct. Complications after endoscopic interventions, including acute pancreatitis, cholangitis, bleeding from EPST zone, perforation of wall of duodenum and stent migration, occurred in 22 cases (5,3%). Postoperative mortality was 3,5%. Thus almost in all cases death occurred after achievement of endoscopic biliary decompression. After bilioduodenal stenting in all patients jaundice was resolved or has essentially decreased. In 230 (80,1%) of them endoscopic aid was final treatment method of late-stage neoplastic process in inoperable patients. At relapse of jaundice endoscopic sanitation or stent replacement was performed. In other patients (19,9%) after resolution of jaundice surgical decompression interventions have been carried out.
Conclusion. According to authors data, at malignant pancreatobiliary tumors in 85,7% of cases endoscopic retrograde drainage of the biliary tracts is possible and effective in treatment of obstructive jaundice. This method allows to prepare patients with obstructive jaundice for surgical interventions, including radical treatment, or may be a final method of treatment in inoperable patients. Morbidity rate after endoscopic retrograde interventions on MDP for acute obstructive jaundice of neoplastic origin is almost same as at those after standard retrograde interventions and according to our results equals to 5,3%.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.