gastro-jРоссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологииRussian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology1382-43762658-6673«Gastro» LLCgastro-j-1567Research ArticleОБМЕН ОПЫТОМEXCHANG OF EXPERIENCEСочетание аутоиммунного гепатита с неалкогольным стеатогепатитом (Клиническое наблюдение)Combination of autoimmune hepatitis to non-alcoholic steatohepatitis (Clinical case)ДригаА. А.DrigaA. A.МаевскаяМ. В.MayevskayaM. V.ИвашкинВ. Т.IvashkinV. T.2010021120102054454Copyright © Дрига А.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т., 20102010Дрига А.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т.Driga A.A., Mayevskaya M.V., Ivashkin V.T.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/1567

Цель публикации. Описать клиническое наблюдение с редким сочетанием двух заболеваний, которые длительное время протекали практически бессимптомно: аутоиммунный гепатит (АИГ) 1-го типа и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) на фоне морбидного ожирения, сахарного диабета 2-го типа и дислипидемии. Показать эффективность применения будесонида в сочетании с модификацией образа жизни, направленной на снижение массы тела, что привело к нормализации биохимических показателей и улучшению гистологической картины печени.Основное содержание. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкое сочетание высокоактивного длительно протекающего бессимптомного аутоиммунного гепатита 1-го типа с неалкогольным стеатогепатитом у пациентки с морбидным ожирением. Триггерным фактором клинической манифестации заболевания послужило лекарственное воздействие.У пациентки с сахарным диабетом 2-го типа на фоне увеличения дозы метформина и назначения внутривенных инфузий α-липоевой кислоты (тиогаммы) резко увеличилась активность сывороточных трансаминаз. В клинических данных обращали на себя внимание: астения, индекс массы тела 49,8 кг/м2, субиктеричность склер, АД 130/90 мм рт. ст., гепатомегалия (+5 см). При УЗИ: печень и поджелудочная железа с признаками стеатоза. Исследования соответствующих тестов исключили вирусные гепатиты, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина. Обнаружены антитела к гладким мышцам – 1:40.С подозрением на НАСГ выполнена биопсия печени: индекс гистологической активности (ИГА) составил 14 баллов (4+3+4+3), выявлен выраженный фиброз, жировой инфильтрации не обнаружено. Согласно международным классификациям диагностирован АИГ 1-го типа с высокой активностью (триггер – лекарственное воздействие) в сочетании с НАСГ на фоне морбидного ожирения (дислипидемия: холестерин – 198 мг/дл, липопротеины очень низкой и высокой плотности соответственно 38,2 и 31,3 мг/дл).Лечение: буденофальк 9 мг в сутки с нормализацией трансаминаз в течение 3 мес. Самостоятельная отмена лечения привела к рецидиву. Повторно выполнена биопсия печени: ИГА 10 баллов (3+1+3+3), гидропическая, мелко-крупнокапельная жировая дистрофия, умеренный фиброз. Клинический диагноз: АИГ 1-го типа с высокой степенью активности, НАСГ с выраженным фиброзом, СД 2-го типа средней тяжести в фазе компенсации, морбидное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия («метаболический синдром»). Повторное назначение буденофалька в дозе 9 мг в сочетании с диетой и снижением массы тела привело к нормализации сывороточных трансаминаз.Заключение. И аутоиммунный гепатит, и неалкогольный стеатогепатит могут в течение длительного времени протекать бессимптомно и приводить к выраженному фиброзу печени, что иллюстрируется представленным клиническим наблюдением.Эффективность будесонида позволяет предполагать улучшение прогноза заболевания и жизненного прогноза у наблюдаемой нами пациентки, а модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела, приведет к более благоприятному течению неалкогольного стеатогепатита, о чем уже на данном этапе свидетельствуют результаты повторного гистологического исследования печени (снижение степени воспалительной активности в сравнении с первичным биоптатом).

The aim of publication

The aim of publication. To describe clinical case with a rare combination of two diseases which developed almost asymptomatically for a long time: autoimmune hepatitis (AIH) of the 1-st type and non-alcoholic steatohepatitis (NASH) on a background of morbid obesity, 2-nd type diabetes mellitus and dyslipidemia. To demonstrate efficacy of budesonide treatment in combination to the lifestyle modification directed to weight loss that resulted in normalization of biochemical scores and improvement of histological liver pattern.

The basic contents

The basic contents. Presented clinical case shows a rare combination of high-activity asymptomatic autoimmune hepatitis of 1-st type of long duration with non-alcoholic steatohepatitis in a patient with morbid obesity. Drug effect was a trigger factor for clinical manifestation of disease. Activity of serum transaminases acutely increased following metformin dose increase and onset of intravenous infusions of α-lipoic acid (thiogamma) in patient with 2-nd type diabetes mellitus. In physical status asthenia, body mass index of 49,8 kg/m2, subicteric sclerae drawn attention. Blood pressure was 130/90 mm Hg, patient had hepatomegaly (+5 cm). Abdominal ultrasonography revealed liver and pancreatic steatosis. Specific tests excluded presence of viral hepatitis, hemochromatosis, Wilson disease and α1-antitrypsin insufficiency. Antismooth muscles antibodies titer was 1:40. Liver biopsy was executed for suspicion of NASH: histological activity index (HAI) was 14 points (4+3+4+3) with severe fibrosis, no fatty infiltration was revealed. According to international classifications the 1-st type AIH of high activity (triggered by medicinal factor) in combination to NASH on a background of morbid obesity (dyslipidemia: cholesterol – 198 mg/dl, very low and high-density lipoproteins 38,2 and 31,3 mg/dl respectively) was diagnosed. Treatment included budenofalk 9 mg per day, that was followed by normalization of transaminases within 3 months. Self-directed cancellation of treatment resulted in relapse. Liver biopsy was repeated: HAI was 10 points (3+1+3+3), hydropic, small and large droplet fatty dystrophy, moderate fibrosis. Clinical diagnosis was following: AIH of 1-st type with high degree of activity, NASH with severe fibrosis, second type DM in compensated phase, morbid obesity, dyslipidemia, systemic hypertension («metabolic syndrome»). Repeated prescription of budenofalk in a dose of 9 mg in combination to diet and weight loss resulted in normalization of serum transaminases.

Conclusion

Conclusion. Both autoimmune hepatitis, and nonalcoholic steatohepatitis can develop asymptomatically for a long time and result in severe liver fibrosis that is illustrated by presented clinical case. Efficacy of budesonide allows to assume improvement of disease and life prognosis at the observed patient. Modification of lifestyle directed to weight loss, results in more favorable course of non-alcoholic steatohepatitis that can be presumed by liver histological data (decrease of inflammatory activity degree in comparison to initial biopsy specimen).

аутоиммунный гепатитнеалкогольный стеатогепатитметаболический синдромautoimmune hepatitisnon-alcoholic steatohepatitismetabolic syndromeReferencesБолезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. – С. 152–164, 205–216, 217–223.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. – С. 152–164, 205–216, 217–223.Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В., Буеверов А.О. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 4. – С. 4–12.Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В., Буеверов А.О. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 4. – С. 4–12.Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. (прил. 29). – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 65.Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. (прил. 29). – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 65.Aithal G.P., Rawlins M.D., Day C.P. Clinical diagnostic scale: a useful tool in the evaluation of suspected hepatotoxic adverse drug reactions // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 33. – P. 949–952.Aithal G.P., Rawlins M.D., Day C.P. Clinical diagnostic scale: a useful tool in the evaluation of suspected hepatotoxic adverse drug reactions // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 33. – P. 949–952.Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an international group // Lancet. – 1981. – N 1. – P. 707–711.Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an international group // Lancet. – 1981. – N 1. – P. 707–711.Bacon B.R., Farahvash M.J., Janney C.G., Neuschwander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 107. – P. 1103–1109.Bacon B.R., Farahvash M.J., Janney C.G., Neuschwander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 107. – P. 1103–1109.Baldridge A.D., Perez-Atayde A.R., Graeme-Cook F. et al. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study // J. Pediatr. – 1995. – Vol. 127. – P. 700–704.Baldridge A.D., Perez-Atayde A.R., Graeme-Cook F. et al. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study // J. Pediatr. – 1995. – Vol. 127. – P. 700–704.Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury // Gastroenterology. – 1988. – Vol. 95. – P. 1056–1062.Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury // Gastroenterology. – 1988. – Vol. 95. – P. 1056–1062.Durazzo M., Niro G., Premoli A. et al. Type 1 autoimmune hepatitis and adipokines: new markers for activity and disease progression? Department of Internal Medicine, University of Turin, Turin, Italy // J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 5. – P. 476–482.Durazzo M., Niro G., Premoli A. et al. Type 1 autoimmune hepatitis and adipokines: new markers for activity and disease progression? Department of Internal Medicine, University of Turin, Turin, Italy // J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 5. – P. 476–482.Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition // Acta Med. Scand. – 1986. – Vol. 220. – P. 83–88.Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition // Acta Med. Scand. – 1986. – Vol. 220. – P. 83–88.Gerber M.A., Popper H. Relation between central canals and portal tracts in alcoholic hepatitis. A contribution to the pathogenesis of cirrhosis in alcoholics // Hum. Pathol. – 1972. – Vol. 3. – 199–207.Gerber M.A., Popper H. Relation between central canals and portal tracts in alcoholic hepatitis. A contribution to the pathogenesis of cirrhosis in alcoholics // Hum. Pathol. – 1972. – Vol. 3. – 199–207.Gershwin M.E., Lohse A.W., Manns M.P., Vergani D. Immunology and liver disease (Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts). Falk Workshop, Hannover (Germany), 2009.Gershwin M.E., Lohse A.W., Manns M.P., Vergani D. Immunology and liver disease (Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts). Falk Workshop, Hannover (Germany), 2009.Heringlake S., Schütte A., Flemming P. et al. Presumed cryptogenic liver disease in Germany: High prevalence of autoantibody-negative autoimmune hepatitis, low prevalence of NASH, no evidence for occult viral etiology // Z. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 47, N 5. – P. 417– 423.Heringlake S., Schütte A., Flemming P. et al. Presumed cryptogenic liver disease in Germany: High prevalence of autoantibody-negative autoimmune hepatitis, low prevalence of NASH, no evidence for occult viral etiology // Z. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 47, N 5. – P. 417– 423.Itoh S., Yougel T., Kawagoe K. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis // Am. J. Gastroenterol. – 1987. – Vol. 82. – P. 650–654.Itoh S., Yougel T., Kawagoe K. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis // Am. J. Gastroenterol. – 1987. – Vol. 82. – P. 650–654.Ivashkin V., Drapkina O., Ashikhmin Y. Prevalence and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease in Russian Federation. EASL, poster board number 330, April, 2010.Ivashkin V., Drapkina O., Ashikhmin Y. Prevalence and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease in Russian Federation. EASL, poster board number 330, April, 2010.Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients // Hum. Pathol. – 1989. – Vol. 20. – P. 594–598.Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients // Hum. Pathol. – 1989. – Vol. 20. – P. 594–598.Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. – 1980. – Vol. 55. – P. 434–438.Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. – 1980. – Vol. 55. – P. 434–438.MacSween R.N., Burt A.D. Histologic spectrum of alcoholic liver disease // Semin. Liver Dis. – 1986. – Vol. 6. – P. 221–232.MacSween R.N., Burt A.D. Histologic spectrum of alcoholic liver disease // Semin. Liver Dis. – 1986. – Vol. 6. – P. 221–232.Moran J.R., Ghishan F.K., Halter S.A., Greene H.L. Steatohepatitis in obese children: a cause of chronic liver dysfunction // Am. J. Gastroenterol. – 1983. – Vol. 78. – P. 374–377.Moran J.R., Ghishan F.K., Halter S.A., Greene H.L. Steatohepatitis in obese children: a cause of chronic liver dysfunction // Am. J. Gastroenterol. – 1983. – Vol. 78. – P. 374–377.Nonomura A., Mizukami Y., Unoura M. et al. Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in nonalcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis // Gastroenterol. Jpn. – 1992. – Vol. 27. – P. 521–528.Nonomura A., Mizukami Y., Unoura M. et al. Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in nonalcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis // Gastroenterol. Jpn. – 1992. – Vol. 27. – P. 521–528.Pinto H.C., Baptista A., Camilo M.E. et al. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 172–179.Pinto H.C., Baptista A., Camilo M.E. et al. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 172–179.Powell E.E., Cooksley W.G., Hanson R. et al. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years // Hepatology. – 1990. – Vol. 11. – P. 74–80.Powell E.E., Cooksley W.G., Hanson R. et al. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years // Hepatology. – 1990. – Vol. 11. – P. 74–80.Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1266–1271.Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1266–1271.Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in nonalcoholic steatohepatitis [Letter] // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P. 1607.Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in nonalcoholic steatohepatitis [Letter] // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P. 1607.Storey E., Anderson G.J., Mack U. et al. Desialylated transferrin as a serological marker of chronic excessive alcohol ingestion // Lancet. – 1987. – N 1. – P. 1292– 1294.Storey E., Anderson G.J., Mack U. et al. Desialylated transferrin as a serological marker of chronic excessive alcohol ingestion // Lancet. – 1987. – N 1. – P. 1292– 1294.Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors // Hepatology. – 1990. – Vol. 12. – P. 1106–1110.Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors // Hepatology. – 1990. – Vol. 12. – P. 1106–1110.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.