gastro-jРоссийский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологииRussian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology1382-43762658-6673«Gastro» LLC10.22416/1382-4376-2023-33-5-88-97gastro-j-812Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL ARTICLESОтдаленные результаты медикаментозного и хирургического методов ликвидации спазма внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине (NCT03855046)Long-Term Results of Medical and Surgical Methods for Elimination of the Internal Anal Sphincter Spasm in Chronic Anal Fissure (NCT03855046)https://orcid.org/0000-0001-9294-5447АчкасовС. И.AchkasovS. I.

Ачкасов Сергей Иванович — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской федерации; профессор кафедры колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Sergey I. Achkasov — Dr. Sci. (Med.), Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director; Professor of the Department of Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0003-0556-1782ХрюкинР. Ю.KhryukinR. Yu.

Хрюкин Роман Юрьевич — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отдела общей и реконструктивной колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Roman Yu. Khryukin — Cand. Sci. (Med.), Junior Researcher at the Department of General and Reconstructive Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

hrukinroman@gmail.comhttps://orcid.org/0000-0003-3403-9731ЖарковЕ. Е.ZharkovE. E.

Жарков Евгений Евгеньевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела общей и реконструктивной колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Evgeny E. Zharkov — Cand. Sci. (Med.), Researcher at the Department of General and Reconstructive Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0001-7203-1859ПономаренкоА. А.PonomarenkoA. A.

Пономаренко Алексей Алексеевич — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Aleksey A. Ponomarenko — Dr. Sci. (Med), Leading Researcher

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0001-9603-6988ФоменкоО. Ю.FomenkoO. Yu.

Фоменко Оксана Юрьевна — доктор медицинских наук, руководитель лаборатории клинической патофизиологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Oksana Yu. Fomenko — Dr. Sci. (Med), Head of the Laboratory of Clinical Pathophysiology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0009-0009-3103-5672КлопковН. И.KlopkovN. I.

Клопков Николай Иванович — клинический ординатор отдела общей и реконструктивной колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Nikolay I. Klopkov — Clinical Resident, Department of General and Reconstructive Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0003-3075-3110КамаеваЗ. З.KamaevaZ. Z.

Камаева Зарина Загитовна — аспирант кафедры колопроктологии

123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1.

Zarina Z. Kamaeva — Postgraduate Student, Department of Coloproctology

123995, Moscow, Barricade str., 2/1, build. 1

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0002-3590-112XЛебедеваЕ. Ю.LebedevaE. Yu.

Лебедева Екатерина Юрьевна — клинический ординатор отдела общей и реконструктивной колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Ekaterina Yu. Lebedeva — Clinical Resident at the Department of General and Reconstructive Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruhttps://orcid.org/0000-0001-7373-9103СагидоваК. И.SagidovaK. I.

Сагидова Карина Ибаковна — аспирант отдела общей и реконструктивной колопроктологии

123423, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

Karina I. Sagidova — Postgraduate Student, Department of General and Reconstructive Coloproctology

123423, Moscow, Salyama Adilya str., 2

info@gnck.ruФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияRyzhikh National Medical Research Center for Coloproctology; Russian Medical Academy of Continuous Professional EducationRussian FederationФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияRyzhikh National Medical Research Center for ColoproctologyRussian FederationФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииРоссияRussian Medical Academy of Continuous Professional EducationRussian Federation2023121120233358897Copyright © Ачкасов С.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю., Клопков Н.И., Камаева З.З., Лебедева Е.Ю., Сагидова К.И., 20232023Ачкасов С.И., Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Пономаренко А.А., Фоменко О.Ю., Клопков Н.И., Камаева З.З., Лебедева Е.Ю., Сагидова К.И.Achkasov S.I., Khryukin R.Y., Zharkov E.E., Ponomarenko A.A., Fomenko O.Y., Klopkov N.I., Kamaeva Z.Z., Lebedeva E.Y., Sagidova K.I.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/812Цель исследования

Цель исследования. Улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.

Материалы и методы

Материалы и методы. В исследование было включено 176 пациентов, рандомизацию в 2 группы проводили методом генерации случайных чисел в компьютерной программе. Пациентам основной группы (БТА) выполняли иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего анального сфинктера ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 ЕД. Больным контрольной группы (БПС) была выполнена боковая подкожная сфинктеротомия с иссечением дефекта анодермы. Отдаленные результаты лечения были изучены у 126 пациентов, медиана наблюдения составила 12,3 (12,2; 15,7) месяца.

Результаты

Результаты. На 60 сутки после хирургического вмешательства показатели среднего давления в анальном канале в покое (СД АКп) в сравниваемых группах были сопоставимы (р=0,98), в отдаленном послеоперационном периоде СД АКп было ниже в группе БПС (р=0,04). На 60 сутки после операции спазм внутреннего анального сфинктера сохранялся у 10/41 (24%) пациентов группы БТА и у 6/41 (15%) больных группы БПС (р=0,4). Сравниваемые группы были сопоставимы по уровню среднего давления в анальном канале при волевом сокращении (СД АКв) на 60 сутки наблюдения и в отдаленном послеоперационном периоде (p=0,1 и p=0,69, соответственно), однако у пациентов группы БТА уровень СД АКв повышался с течением времени (p=0,001). В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного из пациентов сравниваемых групп не было выявлено явлений анальной инконтиненции и рецидива заболевания.

Выводы

Выводы. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 ЕД в сочетании с иссечением трещины является эффективным, малоинвазивным и легковоспроизводимым методом лечения хронической анальной трещины, а обратимое воздействие БТА на функцию запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) значительно снижает риск развития явлений послеоперационной анальной инконтиненции. Инъекция нейротоксина в дозировке 40 ЕД может служить альтернативой боковой подкожной сфинктеротомии в качестве метода ликвидации повышенного тонуса внутреннего анального сфинктера и использоваться в условиях дневного стационара или стационара одного дня.

 

 

Aim

Aim: evaluation of long-term results of injection of botulinum toxin type A into the internal anal sphincter and performing lateral internal sphincterotomy in combination with excision of chronic anal fissure.

Materials and methods

Materials and methods. The study included 176 patients (73 (41.5 %) men and 103 (58.5 %) women) older than 18 years; randomization into the compared groups was carried out by random number generation in a computer program. Patients, researchers and surgeons were not blinded. Patients of the main group underwent fissure excision in combination with relaxation of the internal anal sphincter by botulinum toxin type A (BTA) at a dosage of 40 units, patients of the control group underwent lateral internal sphincterotomy (LIS) with excision of chronic anal fissure. Long-term results of complex treatment were studied in 126 patients (54 (43 %) men and 72 (57 %) women), the median follow-up was 12.3 (12.2; 15.7) months. Statistical analysis was carried out in the program Statistica 13.3 (TIBCO Software Inc., USA).

Results

Results. In the long-term postoperative period, the indicators of mean resting anal pressure were lower in the LIS group (p = 0.04). The compared groups were comparable in terms of the level mean squeeze anal pressure (p = 0.69); however, in patients of the BTA group, the level of this indicator increased over time (p = 0.001). None of the patients of the compared groups had anal incontinence and relapse of the disease.

Discussion

Discussion. In the framework of the performed study, in some patients from the compared groups, spasm of the internal anal sphincter persisted throughout the observation period, and in some patients it occurred again, while no signs of relapse fissure were detected. The functional and clinical results of treatment obtained by us cast doubt on the exclusivity of the increased tone of the internal anal sphincter as the main link in the pathogenesis of chronic anal fissure in some patients and indicates the presence of other factors in combination with which the course of the disease is determined. The above facts do not exclude the possibility of recurrence of anal fissure in a more distant period of observation.

Conclusion

Conclusion. Medical relaxation with botulinum toxin type A at a dosage of 40 units can serve as an alternative to lateral internal sphincterotomy as a method of eliminating spasm of the internal anal sphincter

анальная трещинаспазм внутреннего сфинктеработулинический токсин типа Абоковая подкожная сфинктеротомияБТАБПСanal fissureinternal anal sphincter spasmbotulinum toxin type Alateral internal sphincterotomyBTALISReferencesАгапов М.А., Алиев Ф.Ш., Ачкасов С.И., Башанкаев Б.Н., Бирюков О.М., Благодарный Л.А. и др. Анальная трещина. Колопроктология. 2021;20(4):10–21. DOI: 10.33878/2073-7556-2021-20-4-10-21Agapov M.A., Aliev F.Sh., Achkasov S.I., Bashankaev B.N., Biryukov O.M., Blagodarnyj L.A., et al. Anal fissure. Koloproktologia. 2021;20(4):10–21. (In Russ.). DOI: 10.33878/2073-7556-2021-20-4-10-21Mapel D.W., Schum M., Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol. 2014;14:129. DOI: 10.1186/1471-230X-14-129Mapel D.W., Schum M., Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol. 2014;14:129. DOI: 10.1186/1471-230X-14-129Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007;1(19):38–41.Blagodarnyj L.A., Poletov N.N., Zharkov E.E. Pathogenesis of anal fissures. Koloproktologia. 2007;1(19):38–41. (In Russ.).Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. и др. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008;3(25):18–24.Shelygin Yu.A., Frolov S.A., Orlova L.P., Podmarenkova L.F., Poletov N.N., Zharkov E.E., et al. Anal incontinence in patients who have undergone excision of the anal fissure in combination with lateral subcutaneous sphincterotomy. Koloproktologia. 2008;3(25):18–24. (In Russ.).Stewart D.B. Sr, Gaertner W., Glasgow S., Migaly J., Feingold D., Steele S.R. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Disease Colon Rectum. 2017;60(1):7–14. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000735Stewart D.B. Sr, Gaertner W., Glasgow S., Migaly J., Feingold D., Steele S.R. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Disease Colon Rectum. 2017;60(1):7–14. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000735Notaras M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure — a new technique. Proc R Soc Med. 1969;62(7):713.Notaras M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure — a new technique. Proc R Soc Med. 1969;62(7):713.Ram E., Alper D., Stein G.Y., Bramnik Z., Dreznik Z. Internal anal sphincter function following lateral internal sphincterotomy for anal fissure: A long-term manometric study. Ann Surg. 2005;242(2):208–11. DOI: 10.1097/01.sla.0000171036.39886.faRam E., Alper D., Stein G.Y., Bramnik Z., Dreznik Z. Internal anal sphincter function following lateral internal sphincterotomy for anal fissure: A long-term manometric study. Ann Surg. 2005;242(2):208–11. DOI: 10.1097/01.sla.0000171036.39886.faХрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И., Нагудов М.А., Жарков Е.Е. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020;19(2):113–28. DOI: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128Khryukin R.Yu., Kostarev I.V., Arslanbekova K.I., Nagudov M.A., Zharkov E.E. Botulinum toxin type A and lateral subcutaneous sphincterotomy for chronic anal fissure with the sphincter. What to choose? (systematic literature review and meta-analysis). Koloproktologia. 2020;19(2):113–28. (In Russ.). DOI: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Голоктионов Н.А., Нехрикова С.В., Медведев В.Ю., Сложеникин С.В. и др. Лечение хронической анальной трещины с использованием ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД в сравнении с боковой подкожной сфинктеротомией (NCT03855046). Колопроктология. 2022;21(1):60– 70. DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-1-60-70Khryukin R.Y., Zharkov E.E., Goloktionov N.A., Nekhrikova S.V., Medvedev V.Y., Slozhenikin S.V., et al. Treatment of chronic anal fissure botulinum toxin type A 40 U in comparison with lateral subcutaneous sphincterotomy (NCT03855046). Koloproktologia. 2022;21(1):60–70. (In Russ.). DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-1-60-70Goloktionov N.A., Kashnikov V.N., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Khryukin R.Y., Kostarev I.V., et al. Comparison of different doses botulinum toxin type A efficacy in chronic anal fissure treatment. Ser J Exp Clin Res. 2022;23(1):13–28. DOI: 10.2478/sjecr-2022-0006Goloktionov N.A., Kashnikov V.N., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Khryukin R.Y., Kostarev I.V., et al. Comparison of different doses botulinum toxin type A efficacy in chronic anal fissure treatment. Ser J Exp Clin Res. 2022;23(1):13–28. DOI: 10.2478/sjecr-2022-0006Jorge J.M., Wexner S.D. Etiology and management of fecal incontinence. Disease Colon Rectum. 1993;36(1):77–97. DOI: 10.1007/BF02050307Jorge J.M., Wexner S.D. Etiology and management of fecal incontinence. Disease Colon Rectum. 1993;36(1):77–97. DOI: 10.1007/BF02050307Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Веселов В.В., Белоусова С.В., Алешин Д.В., Вязьмин Д.О. Нормативные показатели давления в анальном канале при неперфузионной манометрии. Колопроктология. 2015;3(53):4–9.Shelygin Yu.A., Fomenko O.Yu., Veselov V.V., Belousova S.V., Aleshin D.V., Vyaz'min D.O. Normative indicators of pressure in the anal canal with non-perfusion manometry. Koloproktologia. 2015;3(53):4–9. (In Russ.).Ebinger S.M., Hardt J., Warschkow R., Schmied B.M., Herold A., Post S., et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures — a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52(6):663–76. DOI: 10.1007/s00535-017-1335-0Ebinger S.M., Hardt J., Warschkow R., Schmied B.M., Herold A., Post S., et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures — a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52(6):663–76. DOI: 10.1007/s00535-017-1335-0Nelson R.L., Thomas K., Morgan J., Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3Nelson R.L., Thomas K., Morgan J., Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3Nelson R.L., Chattopadhyay A., Brooks W., Platt I., Paavana T., Earl S. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(11):CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub4Nelson R.L., Chattopadhyay A., Brooks W., Platt I., Paavana T., Earl S. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(11):CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub4Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47(4):422–31. DOI: 10.1007/s10350-003-0079-5Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47(4):422–31. DOI: 10.1007/ s10350-003-0079-5Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Fomenko O.Y., Khryukin R.Y., Zharkov E.E., et al. Follow up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2):244‒9. DOI: 10.31838/ijpr/2020.SP2.040 18. Xynos E., Tzortzinis A., Chrysos E., Tzovaras G., Vassilakis J.S. Anal manometry in patients with fissure-in-ano before and after internal sphincterotomy. Int J Colorectal Dis. 1993;8(3):125–8. DOI: 10.1007/BF00341183Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Fomenko O.Y., Khryukin R.Y., Zharkov E.E., et al. Follow up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2):244‒9. DOI: 10.31838/ijpr/2020.SP2.040 18. Xynos E., Tzortzinis A., Chrysos E., Tzovaras G., Vassilakis J.S. Anal manometry in patients with fissure-in-ano before and after internal sphincterotomy. Int J Colorectal Dis. 1993;8(3):125–8. DOI: 10.1007/BF00341183van Meegdenburg M.M., Trzpis M., Heineman E., Broens P.M. Increased anal basal pressure in chronic anal fissures may be caused by overreaction of the anal-external sphincter continence reflex. Med Hypotheses. 2016;94:25–9. DOI: 10.1016/j.mehy.2016.06.005van Meegdenburg M.M., Trzpis M., Heineman E., Broens P.M. Increased anal basal pressure in chronic anal fissures may be caused by overreaction of the anal-external sphincter continence reflex. Med Hypotheses. 2016;94:25–9. DOI: 10.1016/j.mehy.2016.06.005Shaoming C., Qinghuan Y. A new theory on the cause of anal fissure impaction. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro). 2020;40(4):321‒5. DOI: 10.1016/j.jcol.2020.06.006Shaoming C., Qinghuan Y. A new theory on the cause of anal fissure impaction. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro). 2020;40(4):321‒5. DOI: 10.1016/j.jcol.2020.06.006

The authors declare that there are no conflicts of interest present.