Боль при панкреатите: проблема и пути решения

Цель публикации. Предоставить современные данные об особенностях болевой чувствительности при поражении поджелудочной железы (ПЖ), взаимосвязи механизмов воспаления и ноцицепции, определить основные направления в устранении боли при хроническом панкреатите (ХП), показать возможности использования для этого современных ферментных препаратов.
Основные положения. Хронический панкреатит – заболевание, которое проявляется особенно упорной болью по сравнению с другой гастроэнтерологической патологией. Боль в животе в наибольшей степени среди прочих симптомов определяет качество жизни больного ХП. Она может быть связана с внутрипротоковой гипертензией, вызванной как нарушением оттока панкреатического сока, так и с повышением его объема в результате усиленной стимуляции. Давление в паренхиме ПЖ повышается выше давления перфузии панкреатических капилляров и развивается ишемия.
При ХП возникает сенситизация к боли. Гистологическое исследование часто выявляет признаки повреждения нервов, медиаторы воспаления нередко могут служить медиаторами боли. Процессы сенситизации затрагивают не только нервные окончания, но и нейроны, располагающиеся в спинном и головном мозге. У больных возникают пластические изменения и в центральной нервной системе – «ремоделирование», усиливающее восприятие боли. С этим может быть связано сохранение боли после прерывания периферических путей нервной передачи или после тотальной панкреатэктомии («панкреатическая боль без поджелудочной железы»).
Диагноз ХП должен базироваться на выявлении необратимых изменений ПЖ с помощью современных лучевых методов диагностики: увеличение размеров более чем в 1,5 раза, расширение, стриктуры или выраженная неравномерность просвета вирсунгова протока, кальцификация или атрофия паренхимы. Также важно максимально быстро выявить грубые протоковые изменения (стриктуры, конкременты), требующие эндоскопического или хирургического лечения.
Медикаментозная терапия в целях купирования боли включает в себя прежде всего прекращение воздействия токсических факторов и стимуляции секреции поджелудочной железы. Не меньшее значение имеет отказ от курения. Препараты панкреатических ферментов являются основой медикаментозного лечения в настоящее время. Их применение основано на существовании многочисленных механизмов отрицательной обратной связи, которые обеспечивают регуляцию панкреатической секреции. Высокое содержание протеаз в препарате «Эрмиталь» позволяет эффективно купировать боль, сократить число принимаемых капсул. Важным преимуществом является и отсутствие в его оболочке микротаблеток фталатов, которые могут быть опасны при беременности.
Помимо ферментов другим неотъемлемым компонентом лечения больных ХП являются препараты, снижающие желудочную секрецию. У многих пациентов возникает необходимость в назначении анальгетических средств. Чаще всего используют трамадол, а также сочетание пропоксифена с ацетаминофеном. Перспективным направлением в разработке средств для купирования панкреатической боли является создание блокаторов ионных каналов TRPV4 и TRPA1.
Заключение. Основой медикаментозной терапии панкреатической боли служат ферментные препараты, антисекреторные и анальгетические средства.

1. Cahen DL, Gouma DJ, Nio Y, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007; 356(7):676–84.

2. Ceyhan GO, Demir IE, Maak M, Friess H. Fate of nerves in chronic pancreatitis: Neural remodeling and pancreatic neuropathy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010; 24(3):311–22. Review.

3. Demir IE, Tieftrunk E, Maak M, et al. Pain mechanisms in chronic pancreatitis: of a master and his fire. Langenbecks Arch Surg. 2011; 396(2):151–60.

4. Díte P, Ruzicka M, Zboril V, Novotný I. A prospective, randomized trial comparing endoscopic and surgical therapy for chronic pancreatitis. Endoscopy. 2003; 35(7):553–8.

5. Gan K-H, Geus WP, Bakker W, et al. In vitro dissolution profiles of enteric-coated microsphere/microtablet pancreatin preparations at different pH values. Aliment Pharmacol Ther; 10(5):771–5.

6. Lieb II JG, Forsmark CE. Review article: pain and chronic pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 29:706–19.

7. Matěj R, Housa D, Olejár T. Acute pancreatitis: Proteinase-activated receptor-2 as Dr. Jekyll and Mr. Hyde. R Physiol Res. 2006; 55(5):467–74.

8. Mullady DK, Yadav D, Amann ST, et al. Type of pain, pain-associated complications, quality of life, disability and resource utilisation in chronic pancreatitis: a prospective cohort study. Gut. 2011; 60:77–84.

9. Rosch T, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with longterm follow-up. Endoscopy. 2002; 34:765–71.

10. Sandrasegaran K, Maglinte DD, Howard TJ, Lappas JC. Surgery for chronic pancreatitis: Cross-sectional imaging of postoperative anatomy and complications. AJR. 2005; 184:1118–27.