Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 29, № 4 (2019)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2019-29-4

ОБЗОРЫ

7-14 393
Аннотация

Цель обзора: осветить характер изменений кишечной микробиоты при синдроме раздраженного кишечника (СРК) и представить патогенетическое обоснование лечебного воздействия на микробиоту.
Основные положения. Важным аспектом взаимодействия кишечных бактерий с клетками «хозяина» выступает контакт с паттерн-распознающими рецепторами энтероцитов, рецепторами дендритных клеток, трансцеллюлярный транспорт антигенов в области пейеровых бляшек. Область взаимодействия кишечных бактерий и организма человека не ограничивается кишечником. Кишечные бактерии оказывают значительное гуморальное влияние за счет сигнальных молекул, часть которых проявляет свойства нейромедиаторов. Значительный интерес представляет изучение проблемы «перекрестного питания» бактерий различных видов, под которым подразумевают взаимное использование питательных субстратов, вырабатывающихся бактериями различных видов. Развитие воспаления низкой степени активности при СРК отчасти может объясняться усилением взаимодействия флагеллина с соответствующим рецептором, а также поступлением избыточного количества бактерий из тонкой кишки. В большинстве работ при СРК продемонстрировано преобладание кишечных бактерий с провоспалительным потенциалом (Enterobacteriaceae) и недостаток бактерий с выраженной противовоспалительной, антимикробной и ферментативной активностью (Lactobacillus и Bifidobacterium), а также повышенное содержание видов, вызывающих деградацию слизи. Сходные изменения наблюдаются при воспалительных заболеваниях кишечника. Снижение микробного разнообразия повышает восприимчивость к кишечным инфекциям и паразитозам, в том числе вызванным условно-патогенными для взрослого человека простейшими, такими как Blastocystis hominis hominis, Dientamoeba fragilis, Giardia lamblia. С помощью коррекции питания, применения пробиотиков и функциональных продуктов питания, содержащих определенные пробиотические штаммы, растительных волокон (прежде всего псиллиума) и в ряде случаев — невсасывающихся антибиотиков удается достичь положительного эффекта у значительной части пациентов с СРК. Работы последних лет указывают, что клиническое улучшение сопровождается изменением в составе кишечной микробиоты.
Заключение. Для патогенетического лечения синдрома раздраженного кишечника обосновано применение средств немедикаментозного лечения: оптимальной диеты, растительных волокон и пробиотических штаммов бактерий, положительное действие которых в значительной степени обосновывается модификацией состава кишечной микробиоты. Это открывает перспективы дальнейшего более направленного влияния на кишечный микробиом.

15-21 182
Аннотация

Несмотря на сходство многих патогенетических звеньев поражений желудочно-кишечного тракта и полости рта, остаются нерешенными вопросы, связанные с этиологией и патогенезом стоматологических заболеваний, ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника.
Цель обзора: анализ и систематизация литературных данных по проблеме поражения полости рта при воспалительных заболеваниях кишечника.
Основные положения. Тяжелое рецидивирующее течение воспалительных заболеваний кишечника и тесная взаимосвязь всех уровней пищеварительной трубки создают предпосылки для развития патологических процессов в полости рта. Несмотря на обширную симптоматику оральных проявлений воспалительных заболеваний кишечника, чаще других заболеваний рассматривается афтозный стоматит. Существуют различные мнения о вовлеченности слизистой оболочки рта в патологический процесс при воспалительных заболеваниях кишечника. Одни авторы рассматривают поражение рта с точки зрения особой локализации болезни Крона, другие видят в этом лишь внекишечные проявления заболевания, наравне с изменениями кожи, суставов и глаз.
Заключение. Представленный анализ публикаций подтверждает морфофункциональное единство различных отделов желудочно-кишечного тракта, которое определяет сложные механизмы развития сочетанных заболеваний.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

22-29 112
Аннотация

Цель исследования: изучить распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны и их ассоциацию в возрастных группах школьников Сибири.
Материал и методы. Проведено поперечное обследование школьников в населенных пунктах Республики Тыва, Эвенкии и Бурятии в возрасте 7–17 лет методом анкетирования для выявления у них гастроинтестинальных жалоб. Обследовано 1535 школьников (7–11 лет — 855 и 12–17 лет — 680 чел.) в Тыве, 790 (7–11 лет — 333 и 12–17 лет — 457 чел.) в Бурятии и 1369 (7–11 лет — 633 и 12–17 лет — 736 чел.) в Эвенкии. Диагностика ГЭРБ у школьников базировалась на наличии жалоб на изжогу на основании всемирного консенсуса определения ГЭРБ в педиатрической популяции. Методом случайного отбора в возрастных группах школьников с гастроинтестинальными жалобами каждого региона проведена эзофагогастродуоденоскопия (283 детям в Тыве, 110 в Бурятии и 205 — в Эвенкии).
Результаты. Распространенность ГЭРБ среди школьников Сибири составила 6,4 %. При этом клинические признаки ГЭРБ преимущественно отмечали школьники старшей возрастной группы: в возрасте 12–17 лет в 9,4 % случаев, в возрасте 7–11 лет в 3,2 % (p = 0,01). Показатели в Республике Тыва были 9,5 %, что выше, чем у школьников Бурятии (4,1 %; p = 0,01) и Эвенкии (4,2 %; p = 0,01). Заболевание было представлено преимущественно неэрозивной формой. У младших школьников неэрозивная форма ГЭРБ диагностирована значительно реже и только в Тыве (14,0 %). Эрозивный эзофагит диагностирован в 4 случаях (0,7 %), 3 из которых у школьников старшего возраста в Тыве. Эрозивно-язвенные заболевания желудка и ДПК регистрировались в большей степени у старших детей и также наиболее часто в Тыве. Более частое сочетание ГЭРБ и эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны отмечено в Тыве, особенно в старшей возрастной группе.
Заключение. У школьников Сибири установлена ассоциация эрозивно-язвенного поражения слизистой гастродуоденальной зоны с ГЭРБ, выраженность которой имеет возрастные особенности и тесным образом связана с регионом проживания.

30-37 96
Аннотация

Цель исследования: проанализировать динамику заболеваемости и смертности от болезней органов пищеварения, а также качество оказания медицинской помощи гастроэнтерологическим пациентам в Краснодарском крае.
Материал и методы. Анализ проводился по данным формы С 51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю за период с 2006 по 2018 год, а также на основании изучения базы данных блока «Демография» системы управления здравоохранением Краснодарского края программного продукта «Парус» в течение 6 месяцев 2019 года. Рецензированию подверглись 1341 медицинская карта пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и истории болезни лиц, умерших от болезней органов пищеварения в 2017–2019 годах.
Результаты. В структуре общей заболеваемости населения Краснодарского края болезни органов пищеварения занимают четвертое место (7,1 %). За изучаемый период (13 лет) структура смертности населения края от БОП существенно не изменилась: на долю болезней печени приходится около 70 % причин смерти от БОП лиц трудоспособного возраста, на втором месте — патология поджелудочной железы (13,5 %), и практически равные доли имеют язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки и «прочие болезни органов пищеварения» (8,8 и 7,7 % соответственно). В этиологической структуре циррозов печени лидируют вирусные (39 %) и алкогольные (36 %) заболевания печени, причем частота вирусных поражений печени имеет тенденцию к снижению, а удельный вес циррозов печени в исходе неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) прогрессивно увеличивается, достигнув в 2017–2018 годах 7 %. В группе больных с воспалительными заболеваниями поджелудочной железы превалируют мужчины (66,9 %), нередко злоупотребляющие алкогольными напитками. Третьей по значению причиной смертности от БОП в Краснодарском крае являются патологические состояния, возникшие в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (острая язва желудка, двенадцатиперстной кишки с кровотечением, прободением), у лиц старших возрастных групп, принимающих дезагреганты и нестероидные противовоспалительные препараты (71,8 %).
Выводы. Основными причинами смерти населения Краснодарского края от болезней органов пищеварения в молодом возрасте являются употребление алкоголя с вредными для здоровья последствиями, у лиц старших возрастных групп — отсутствие профилактики язвообразования и неадекватная эрадикация Helicobacter pylori у лиц, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты и дезагреганты. 

38-49 125
Аннотация

Цель исследования: оценить влияние рифаксимина и мультиштаммового пробиотика на кишечный микробиом и показатели сердечно-сосудистого риска у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС).
Материалы и методы. В исследование, проводившееся с 2016 по 2019 год, было включено 120 человек в возрасте старше 50 лет, разделенных на 3 группы. Группа 1 — пациенты с ИБС, получающие стандартное лечение; группа 2 — пациенты с ИБС, получающие в дополнение пробиотик (Bifidobacterium bifidum не менее 1×109 КОЕ; Bifidobacterium longum не менее 1×109 КОЕ; Bifidobacterium infantis не менее 1×109 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus не менее 1×109 КОЕ) в течение 28 дней; группа 3 — пациенты с ИБС, получающие в дополнение к основному лечению рифаксимин курсом 7 дней, а затем мультиштаммовый пробиотик в течение 21 дня. Группу 4 составили здоровые лица, сопоставимые по возрасту и полу с участниками исследования с ИБС. В группе 4 анализы крови и кала выполнялись однократно для сравнения с группой 1. Определение концентрации ТМАО выполнено с помощью жидкостной хромато-масс-спектрометрии. Для изучения состава фекальной микрофлоры использовалось 16S-секвенирование с последующим графическим представлением результатов. Анализ результатов производился с помощью программы обработки статистических данных IBM SPSS 22.0.
Результаты. Дополнительный прием пробиотика (Bifidobacterium bifidum не менее 1×109 КОЕ; Bifidobacterium longum не менее 1×109 КОЕ; Bifidobacterium infantis не менее 1×109 КОЕ; Lactobacillus rhamnosus не менее 1×109 КОЕ) не повлиял на липидный профиль, скорость агрегации тромбоцитов. Терапия рифаксимином повлияла на снижение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (p < 0,05) и не оказала влияние на уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Отмечалась тенденция к снижению ТМАО во всех группах, статистически незначимая (p > 0,05). В составе фекальной микробиоты по завершению приема пробиотика отмечены тенденции к повышению доли бактерий семейств Streptococcaceae, Lactobacillaceae, Enterobacteriaceae, снижению доли семейства Ruminococcaceae (p > 0,05). После терапии рифаксимином отмечена тенденция к снижению долей бактерий семейства Clostridiaceae (р < 0,05), Peptostreptococcaceae (р < 0,05), тенденция к снижению Enterobacteriaceae (p > 0,05), уменьшение количества бактерий родов Clostridium и Escherichia/Shigella (p > 0,05). Применение пробиотика после курса лечения рифаксимином не оказало существенного влияния на состав микрофлоры.
В целом высокая вариабельность фекальной микробиоты между различными пациентами (значительно превосходящая межгрупповые отличия) не позволяет сделать однозначных выводов.
Выводы. Применение мультиштаммового пробиотика в качестве дополнительной терапии у пациентов с ИБС в течение 28 дней не оказало значимого влияния на обмен липидов, уровень ТМАО и состав фекальной микрофлоры. Последовательное применение рифаксимина и пробиотика оказало благоприятное воздействие на такие факторы, как обмен липидов (снижение уровня общего холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, триглицеридов), однако не повлияло на концентрацию ТМАО и состав кишечной микрофлоры у пациентов с ИБС.

50-59 142
Аннотация

В период после обострения хронических заболеваний печени у пациентов часто сохраняются общие симптомы (слабость или утомляемость, плохое настроение, расстройство сна, вегетативные нарушения — астенический синдром). Большой интерес в аспекте профилактики и лечения данной симптоматики в последние годы привлечен к нутрицевтическим продуктам, т.е. продуктам питания или обогащенным пищевым продуктам, оформленным в виде таблеток, саше и т. п.
Цель исследования: изучить эффективность нутрицевтического продукта «ГЕПАТО Смарт» в лечении астенического синдрома у амбулаторных пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени с компенсированной функцией и функциональными нарушениями желчного пузыря в период после обострения.
Материалы и методы. Включено 50 пациентов, выполнил программу 41 пациент. Нутрицевтический продукт (куркумин, пиперин, таншинон IIA, холин; стандартизован по куркумину и холину) назначали по 1 табл. 3 раза в день во время еды на 4 недели. Для объективизации общих симптомов использованы опросник D-FIS (Daily Fatigue Scale), четырехмерная шкала оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4DSQ), опросник оценки качества жизни SF-36.
Результаты. Через 4 недели курса нутрицевтического препарата «ГЕПАТО Смарт» отмечено статистически значимое снижение усталости по шкале D-FIS (р = 0,003), уровня дистресса, депрессии, тревоги и соматизации по опроснику 4DSQ (р = 0,005; р = 0,006; р = 0,003; р = 0,003 соответственно). Качество жизни пациентов по опроснику SF36 также улучшилось за счет как физического, так и психологического компонентов (р = 0,003). 16 пациентов продолжили прием препарата еще в течение 8 недель, чтобы сохранить достигнутый результат. В качестве дополнительного эффекта отмечено исчезновение боли в области правого подреберья в тех случаях, когда на момент включения в наблюдательную программу пациенты предъявляли эту жалобу. Профиль безопасности был хорошим, 1/3 пациентов отмечали появление изжоги, которая устранялась при приеме продукта вместе с едой.
Заключение. Нутрицевтический продукт «ГЕПАТО Смарт» у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени и функциональными нарушениями желчного пузыря приводит к улучшению общего состояния пациентов за счет достоверного уменьшения усталости и тревоги и повышает качество жизни за счет физического и психического компонентов здоровья.

60-65 83
Аннотация

Цель исследования: изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных семейным аденоматозом толстой кишки (САТК) с клеточной реконструкцией слизистой оболочки прямой кишки.
Материалы и методы. 57 пациентам, страдающим САТК, применен метод лечения, который предусматривает при выполнении колпроктэктомии сохранение нижнеампулярного отдела прямой кишки, мукозэктомию и реконструкцию слизистой оболочки методом клеточной трансплантации. Осуществлялся эндоскопический мониторинг: сроки эндоскопического наблюдения составили 19–120 месяцев (медиана —44,3 месяца). Проводили морфологические и иммуногистохимические исследования. Изучали отдаленные функциональные результаты лечения (аноректальная манометрия (профилометрия)). При помощи опросника SF-36 было проведено анкетирование пациентов и изучение их качества жизни
Результаты. На основании проведенных исследований установлено, что применение клеточной трансплантации приводит к реконструкции слизистой оболочки прямой кишки в достаточно короткие сроки: через 4 недели после операции у 44/57 (77,2 %) пациентов эндоскопическая картина соответствовала неизмененной слизистой оболочке прямой кишки. У 13/57 (22,8 %) пациентов полная реконструкция слизистой оболочки наступила через 8 –12 недель после операции. Отмечено отсутствие роста полипов в сохраненной части прямой кишки. Поздние осложнения развились только у 5 (9,4 %) пациентов. Хорошие функциональные результаты (приемлемая частота дефекации, отсутствие признаков анальной инконтиненции и ночной дефекации) отмечены у 48/53 (90,6 %) больных. Качество жизни было на достаточно высоком уровне у 90,6 % больных.
Заключение. Предложенный метод лечения САТК позволил значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, ГЕПАТОЛОГИИ

66-73 203
Аннотация

Цель обзора: представить данные о взаимном отягощающем влиянии на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ишемической болезни сердца (ИБС).
Основные положения. Сочетание ИБС и ГЭРБ является распространенной клинической ситуацией. В последние годы появляется все больше информации, свидетельствующей о неслучайности сосуществования обоих заболеваний. Помимо общих факторов риска, установлен целый ряд патофизиологических механизмов, обуславливающих патогенетическую связь ИБС и ГЭРБ. Рефлюксная болезнь вносит неблагоприятный вклад в течение хронической ИБС, в том числе повышая риск развития инфаркта миокарда (ИМ). Доказано совпадение эпизодов ишемии миокарда на ЭКГ с эпизодами изжоги, выявлена корреляция патологического рефлюкса и депрессии сегмента ST, показана триггерная роль рефлюкса в отношении приступов стенокардии и нарушений сердечного ритма. Проаритмические влияния ГЭРБ на миокард объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы с преобладанием парасимпатического тонуса. В свою очередь, как стабильная стенокардия, так и перенесенный ИМ способствуют более агрессивному и рефрактерному течению рефлюкс-эзофагита (РЭ) и являются триггерами возникновения рефлюксных симптомов.
Заключение. В основе коморбидного течения ИБС и ГЭРБ лежат сложные ассоциации, эта клиническая ситуация характеризуется синдромом взаимного отягощения. Учитывая высокую распространенность сочетания обоих заболеваний, представляется актуальной выработка патогенетически обоснованных подходов к ведению данной категории пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

74-84 132
Аннотация

Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать дифференциальный диагноз причины диареи у пациентки с селективным дефицитом IgA.
Основные положения. Больная 46 лет обратилась с главной жалобой на кашицеобразный стул до 5 раз в день без патологических примесей. При проведении амбулаторной колоноскопии выявлены признаки терминального илеита. В анамнезе — селективный дефицит IgA, дефицит витамина В12. При обследовании в клинике установлен диагноз аутоиммунного гастрита на основании гистологически подтвержденной атрофии тела желудка; снижения сывороточного пепсиногена I и соотношения пепсиногена I к пепсиногену II, гипергастринемии; дефицита витамина В12; доказанного аутоиммунного тиреоидита (антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе в диагностическом титре), несмотря на отсутствие антител к париетальным клеткам и фактору Касла. Гистологически гиперплазия лимфоидной ткани обнаружена в теле желудка. При колоноскопии эрозивный терминальный илеит, колит, в подвздошной кишке и во всех отделах толстой кишки визуализировалось увеличение лимфоидных фолликулов подслизистого слоя, придающее слизистой оболочке «шероховатый» вид. При гистологическом исследовании констатирована выраженная фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани слизистой оболочки подвздошной и толстой кишки. Установлен клинический диагноз: Основное комбинированное заболевание: 1. Селективный дефицит IgA с узелковой лимфоидной гиперплазией желудка, тонкой и толстой кишки. 2. Аутоиммунный гастрит с эрозиями свода желудка. Дефицит витамина В12. Сопутствующее заболевание: Аутоиммунный тиреоидит.
Заключение. Клиническое наблюдение демонстрирует важность распознавания узелковой лимфоидной гиперплазии, которая установлена в качестве причины диареи у пациентки с селективным дефицитом IgA после исключения диагноза болезни Крона. В качестве особенности клинического наблюдения следует отметить сочетание аутоиммунного гастрита и аутоиммунного тиреоидита с селективным дефицитом IgA.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)