Влияние инфекции Clostridium difficile на клиническое течение цирроза печени

Цель исследования. Оценить частоту выявления инфекции Clostridium difficile (C. difficile) и ее влияние на тяжесть состояния и характер осложнений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (ЦП). Материал и методы. В исследование были включены 47 пациентов с декомпенсированным ЦП (класс В по Child-Pugh у 27 человек и класс С - у 20). У всех пациентов проводили сбор анамнеза, ежедневное измерение артериального давления (АД) с подсчетом уровня среднего АД, анализы крови, электрокардиографическое исследование сердца, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эхокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной полости, водородный дыхательный тест с лактулозой, исследование кала с помощью иммуноферментного анализа для выявления C. difficile. Результаты. Инфекция С. difficile была выявлена у 26 (55,3%) из 47 пациентов с декомпенсированным ЦП. Среди больных с алкогольным ЦП среднее количество баллов по индексу Maddrey в группе пациентов, инфицированных C. difficile, достоверно превышало аналогичный показатель в группе неинфицированных пациентов. В течение последних 6 мес до момента включения в исследование 50% пациентов с инфекцией C. difficile были госпитализированы в стационар и значительно чаще получали антибактериальные препараты. Метронидазол назначали значительно чаще пациентам, инфицированным C. difficile (92,3% против 9,5%; р<0,001), а ингибиторы протонной помпы получали 69,2% пациентов с инфекцией C. difficile и 85,7% неинфицированных пациентов (p=0,3). На основании результатов лабораторных исследований выявлена тенденция к увеличению уровня фибриногена и выраженности микрогематурии у пациентов с клостридиальной инфекцией. При УЗИ брюшной полости отмечены достоверные различия в величине краниокаудального размера левой доли печени между указанными группами больных (p=0,026). Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте развития инфекции C. difficile у пациентов с декомпенсированным ЦП (55,3%), при этом она протекает преимущественно бессимптомно (у 95,7% пациентов). Причины такого течения заболевания недостаточно изучены. Клостридиальная инфекция увеличивает тяжесть состояния больных с поражением печени алкогольной этиологии, что подтверждается большим количеством баллов по индексу Maddrey. Инфекция C. difficile значительно чаще развивается у пациентов, которые в течение последних 6 мес получали антибактериальную терапию метронидазолом. Несмотря на то что метронидазол является одним из препаратов выбора при эрадикации C. difficile, полученные данные свидетельствуют в пользу наличия описанной в литературе связи терапии метронидазолом с возникновением клостридиальной инфекции.

цирроз печени, клостридиальная инфекция, метронидазол

1. Здравоохраниение: некоторые важные результаты и показатели 2015 г. http://government.ru/info/2269 8/#22698=23:1:Aih,23:16:x1o 19.04.2016.

2. Garcia-Tsao G. Spontaneous bacterial peritonitis: a historical perspective. J. Hepatol 2004;41:522-7.

3. Морозова М.А. Дифференциальный диагноз лихорадки у больных с диффузными заболеваниями печени: Дис. … канд мед наук. М.; 2012.

4. Wong F., Bernardi M., Balk R. et. al. Sepsis in cirrhosis: report on the 7th meeting of the International Ascites Club. Gut 2005; 54(5):718-25.

5. Wheeler G. Endotoxin and Kupffer cell activation in alcoholic liver disease. Alcohol Res Health 2003; 27(4):300-6.

6. Navasa M., Fernandez J., Rodes J. Bacterial Infections in liver cirrhosis. Ital J Gastroenterol Hepatol 1999; 31:616-25.

7. Garcia-Tsao G. Bacterial infection in cirrhosis: treatment and prophylaxis. J Hеpatol 2005; 42:585-92.

8. Жаркова М.С. Бактериальная транслокация в патогенезе инфекционных осложнений у больных циррозом печени. Дис. … канд мед наук. М.; 2012.

9. Nanji A.A. Role of Kupffer cells in alcoholic hepatitis. Alcohol 2002; 27:13-5.

10. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Федосьина Е.А. Лечение осложнений цирроза печени: Метод рекомендации для врачей. М.: Литтерра; 2011.

11. Fernandez J., Navasa M., Gomez J., Colmenero J., Vila J., Arroyo V. et al. Bacterial infections in cirrhosis: epidemiological changes with invasive procedures and norfloxacin prophylaxis. Hepatology 2002; 35:140-8.

12. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Полуэктова Е.А., Лапина Т.Л., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015;6:5-17.

13. Moriarty H.J., Scobie B.A. Pseudomembranous colitis in a patient on rifampicin and ethambutol. N Z Med J 1980; 91:294-5.

14. Saginur R., Fogel R., Begin L., Cohen B., Mendelson J. Splenic abscess due to Clostridium difficile. J Infect Dis 1983;147:1105.

15. Gellad Z.F., Alexander B.D., Liu J.K. et al. Severity of Clostridium difficile-associated diarrhea in solid organ transplant patients. Transpl Infect Dis 2007; 9:276-80.

16. Wong N.A., Bathgate A.J., Bellamy C.O. Colorectal disease in liver allograft recipients a clinicopathological study with follow-up. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14:231-6.

17. Vanjak D., Girault G., Branger C., Rufat P., Valla D.C., Fantin B. Risk factors for Clostridium difficile infection in a hepatology ward. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:202-4.

18. Albright J.B., Bonatti H., Mendez J. et al. Early and late onset Clostridium difficile-associated colitis following liver transplantation. Transpl Int 2007; 20:856-66.

19. Gravel D., Miller M., Simor A. et al; Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program. Health care-associated Clostridium difficile infection in adults admitted to acute care hospitals in Canada: a Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program Study. Clin Infect Dis 2009; 48:568-76.

20. Bass N.M., Mullen K.D., Sanyal A. et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362:1071-81.

21. Neff G., Zacharias V., Kaiser T.E., Gaddis A., Kemmer N. Rifaximin for the treatment of recurrent Clostridium difficile infection after liver transplantation: A case series. Liver Transpl 2010; 16:960-3.

22. Jump R.L., Pultz M.J., Donskey C.J. Vegetative Clostridium difficile survives in room air on moist surfaces and in gastric contents with reduced acidity: a potential mechanism to explain the association between proton pump inhibitors and C. difficile-associated diarrhea? Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:2883-7.

23. Kalaitzakis E., Bjornsson E. Inadequate use of protonpump inhibitors in patients with liver cirrhosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20:512-8.

24. Bajaj J.S., Ananthakrishnan A.N., Hafeezullah M. et al. Clostridium difficile is associated with poor outcomes in patients with cirrhosis: A national and tertiary center perspective. Am J Gastroenterol 2010; 105:106-13.

25. Garcia-Tsao G., Surawicz C.M. Editorial: Clostridium difficile infection: Yet another predictor of poor outcome in cirrhosis. Am J Gastroenterol 2010;105:114-6.

26. Loo V.G., Poirier L., Miller M.A. et al. A predominantly clonal multi-institutional outbreak of Clostridium difficileassociated diarrhea with high morbidity and mortality. N Engl J Med 2005; 353:2442-9.

27. Ito Y., Moriwaki H., Muto Y., Kato N., Watanabe K., Ueno K. Effect of lactulose on short-chain fatty acids and lactate production and on the growth of faecal flora, with special reference to Clostridium difficile. J Med Microbiol 1997; 46:80-4.

28. Gravel D., Miller M., Simor A. et al; Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program. Health care-associated Clostridium difficile infection in adults admitted to acute care hospitals in Canada: a Canadian Nosocomial Infection Surveillance Program Study. Clin Infect Dis 2009; 48:568-76.

29. Borzio M., Salerno F., Piantoni L., Cazzaniga M., Angeli P., Bissoli F. et al. Bacterial infection in patients with advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001; 33:41-8.

30. Singal A.K., Salameh H., Kamath P.S. Prevalence and in-hospital mortality trends of infections among patients with cirrhosis: a nationwide study of hospitalised patients in the United States. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40:105-12.

31. Barbut F., Petit J.C. Epidemiology of Clostridium difficileassociated infections. Clin Microbiol Infect 2001; 7:405-10.

32. Brown M.R., Jones G., Nash K.L., Wright M., Guha I.N. Antibiotic prophylaxis in variceal hemorrhage: timing, effectiveness and Clostridium difficile rates. World J Gastroenterol 2010; 16:5317-23.

33. Trifan A., Stoica O., Stanciu C., Cojocariu C., Singeap A.M., Girleanu I., Miftode E. Clostridium difficile infection in patients with liver disease: a review. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34(12):2313-24.

34. Neff G.W., Jones M., Jonas M., Ravinuthala R., Novick D., Kaiser T.E., Kemmer N. Lack of Clostridium difficile infection in patients treated with rifaximin for hepatic encephalopathy: a retrospective analysis. J Clin Gastroenterol 2013; 47:188-92. doi:10. 1097/ MCG.0b013e318276be13.

35. Dultz G., Piiper A., Zeuzem S., Kronenberger B., Waidmann O. Proton pump inhibitor treatment is associated with the severity of liver disease and increased mortality in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41:459-66.

36. Surawicz C.M. The acid test: is proton pump inhibitor therapy an independent risk factor for Clostridium difficileassociated disease? Gastroenterology 2007;133:355-7.

37. Hashimoto M., Sugawara Y., Tamura S., Kaneko J., Matsui Y., Togashi J., Makuuch M. Clostridium difficile-associated diarrhea after living donor liver transplantation. World J Gastroenterol 2007; 13:2072-6.