Сочетание аутоиммунного гепатита с неалкогольным стеатогепатитом (Клиническое наблюдение)

Цель публикации. Описать клиническое наблюдение с редким сочетанием двух заболеваний, которые длительное время протекали практически бессимптомно: аутоиммунный гепатит (АИГ) 1-го типа и неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) на фоне морбидного ожирения, сахарного диабета 2-го типа и дислипидемии. Показать эффективность применения будесонида в сочетании с модификацией образа жизни, направленной на снижение массы тела, что привело к нормализации биохимических показателей и улучшению гистологической картины печени.
Основное содержание. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует редкое сочетание высокоактивного длительно протекающего бессимптомного аутоиммунного гепатита 1-го типа с неалкогольным стеатогепатитом у пациентки с морбидным ожирением. Триггерным фактором клинической манифестации заболевания послужило лекарственное воздействие.
У пациентки с сахарным диабетом 2-го типа на фоне увеличения дозы метформина и назначения внутривенных инфузий α-липоевой кислоты (тиогаммы) резко увеличилась активность сывороточных трансаминаз. В клинических данных обращали на себя внимание: астения, индекс массы тела 49,8 кг/м², субиктеричность склер, АД 130/90 мм рт. ст., гепатомегалия (+5 см). При УЗИ: печень и поджелудочная железа с признаками стеатоза. Исследования соответствующих тестов исключили вирусные гепатиты, гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α₁-антитрипсина. Обнаружены антитела к гладким мышцам – 1:40.
С подозрением на НАСГ выполнена биопсия печени: индекс гистологической активности (ИГА) составил 14 баллов (4+3+4+3), выявлен выраженный фиброз, жировой инфильтрации не обнаружено. Согласно международным классификациям диагностирован АИГ 1-го типа с высокой активностью (триггер – лекарственное воздействие) в сочетании с НАСГ на фоне морбидного ожирения (дислипидемия: холестерин – 198 мг/дл, липопротеины очень низкой и высокой плотности соответственно 38,2 и 31,3 мг/дл).
Лечение: буденофальк 9 мг в сутки с нормализацией трансаминаз в течение 3 мес. Самостоятельная отмена лечения привела к рецидиву. Повторно выполнена биопсия печени: ИГА 10 баллов (3+1+3+3), гидропическая, мелко-крупнокапельная жировая дистрофия, умеренный фиброз. Клинический диагноз: АИГ 1-го типа с высокой степенью активности, НАСГ с выраженным фиброзом, СД 2-го типа средней тяжести в фазе компенсации, морбидное ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия («метаболический синдром»). Повторное назначение буденофалька в дозе 9 мг в сочетании с диетой и снижением массы тела привело к нормализации сывороточных трансаминаз.
Заключение. И аутоиммунный гепатит, и неалкогольный стеатогепатит могут в течение длительного времени протекать бессимптомно и приводить к выраженному фиброзу печени, что иллюстрируется представленным клиническим наблюдением.
Эффективность будесонида позволяет предполагать улучшение прогноза заболевания и жизненного прогноза у наблюдаемой нами пациентки, а модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела, приведет к более благоприятному течению неалкогольного стеатогепатита, о чем уже на данном этапе свидетельствуют результаты повторного гистологического исследования печени (снижение степени воспалительной активности в сравнении с первичным биоптатом).

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ООО «Издат. дом «М-Вести», 2005. – С. 152–164, 205–216, 217–223.

2. Ивашкин В.Т., Морозова М.А., Маевская М.В., Буеверов А.О. Современные терапевтические схемы лечения аутоиммунного гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2009. – Т. 19, № 4. – С. 4–12.

3. Корнеева О.Н., Драпкина О.М. Неалкогольная жировая болезнь печени у пациентов с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. (прил. 29). – 2007. – Т. 17, № 1. – С. 65.

4. Aithal G.P., Rawlins M.D., Day C.P. Clinical diagnostic scale: a useful tool in the evaluation of suspected hepatotoxic adverse drug reactions // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 33. – P. 949–952.

5. Alcoholic liver disease: morphological manifestations. Review by an international group // Lancet. – 1981. – N 1. – P. 707–711.

6. Bacon B.R., Farahvash M.J., Janney C.G., Neuschwander-Tetri B.A. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity // Gastroenterology. – 1994. – Vol. 107. – P. 1103–1109.

7. Baldridge A.D., Perez-Atayde A.R., Graeme-Cook F. et al. Idiopathic steatohepatitis in childhood: a multicenter retrospective study // J. Pediatr. – 1995. – Vol. 127. – P. 700–704.

8. Diehl A.M., Goodman Z., Ishak K.G. Alcohollike disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury // Gastroenterology. – 1988. – Vol. 95. – P. 1056–1062.

9. Durazzo M., Niro G., Premoli A. et al. Type 1 autoimmune hepatitis and adipokines: new markers for activity and disease progression? Department of Internal Medicine, University of Turin, Turin, Italy // J. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 44, N 5. – P. 476–482.

10. Eriksson S., Eriksson K.F., Bondesson L. Nonalcoholic steatohepatitis in obesity: a reversible condition // Acta Med. Scand. – 1986. – Vol. 220. – P. 83–88.

11. Gerber M.A., Popper H. Relation between central canals and portal tracts in alcoholic hepatitis. A contribution to the pathogenesis of cirrhosis in alcoholics // Hum. Pathol. – 1972. – Vol. 3. – 199–207.

12. Gershwin M.E., Lohse A.W., Manns M.P., Vergani D. Immunology and liver disease (Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts). Falk Workshop, Hannover (Germany), 2009.

13. Heringlake S., Schütte A., Flemming P. et al. Presumed cryptogenic liver disease in Germany: High prevalence of autoantibody-negative autoimmune hepatitis, low prevalence of NASH, no evidence for occult viral etiology // Z. Gastroenterol. – 2009. – Vol. 47, N 5. – P. 417– 423.

14. Itoh S., Yougel T., Kawagoe K. Comparison between nonalcoholic steatohepatitis and alcoholic hepatitis // Am. J. Gastroenterol. – 1987. – Vol. 82. – P. 650–654.

15. Ivashkin V., Drapkina O., Ashikhmin Y. Prevalence and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease in Russian Federation. EASL, poster board number 330, April, 2010.

16. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis: a study of 49 patients // Hum. Pathol. – 1989. – Vol. 20. – P. 594–598.

17. Ludwig J., Viggiano T.R., McGill D.B., Oh B.J. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. – 1980. – Vol. 55. – P. 434–438.

18. MacSween R.N., Burt A.D. Histologic spectrum of alcoholic liver disease // Semin. Liver Dis. – 1986. – Vol. 6. – P. 221–232.

19. Moran J.R., Ghishan F.K., Halter S.A., Greene H.L. Steatohepatitis in obese children: a cause of chronic liver dysfunction // Am. J. Gastroenterol. – 1983. – Vol. 78. – P. 374–377.

20. Nonomura A., Mizukami Y., Unoura M. et al. Clinicopathologic study of alcohol-like liver disease in nonalcoholics; nonalcoholic steatohepatitis and fibrosis // Gastroenterol. Jpn. – 1992. – Vol. 27. – P. 521–528.

21. Pinto H.C., Baptista A., Camilo M.E. et al. Nonalcoholic steatohepatitis. Clinicopathological comparison with alcoholic hepatitis in ambulatory and hospitalized patients // Dig. Dis. Sci. – 1996. – Vol. 41. – P. 172–179.

22. Powell E.E., Cooksley W.G., Hanson R. et al. The natural history of nonalcoholic steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years // Hepatology. – 1990. – Vol. 11. – P. 74–80.

23. Pratt D.S., Kaplan M.M. Evaluation of abnormal liver-enzyme results in asymptomatic patients // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 1266–1271.

24. Propst A., Propst T., Judmaier G., Vogel W. Prognosis in nonalcoholic steatohepatitis [Letter] // Gastroenterology. – 1995. – Vol. 108. – P. 1607.

25. Storey E., Anderson G.J., Mack U. et al. Desialylated transferrin as a serological marker of chronic excessive alcohol ingestion // Lancet. – 1987. – N 1. – P. 1292– 1294.

26. Wanless I.R., Lentz J.S. Fatty liver hepatitis (steatohepatitis) and obesity: an autopsy study with analysis of risk factors // Hepatology. – 1990. – Vol. 12. – P. 1106–1110.