Желтуха, одышка и гиперферритинемия у пациентки, перенесшей COVID-19

Цель представленного клинического наблюдения: продемонстрировать необходимость включения в круг дифференциального диагноза гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза у пациентов с желтухой неясного генеза и системными воспалительными проявлениями после перенесенной коронавирусной инфекции.

Основные положения. Пациентка обратилась в клинику с жалобами на желтуху, интенсивный кожный зуд, выраженную общую слабость, потерю веса. Жалобы возникли через 2 недели после выписки из стационара для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. Лабораторно выявлены признаки печеночной недостаточности, в динамике отмечалось персистирование маркеров холестаза и воспаления. По данным инструментального обследования признаков гепатоспленомегалии, изменений билиарного дерева, внутри- и внепеченочной обструкции не выявлено. При посеве крови выявлен S. aureus, по данным КТ костей лицевого черепа — очаг инфекции в области корней зубов 2.4 и 2.5, что послужило основанием для назначения антибактериальной терапии. В дальнейшем состояние пациентки осложнилось развитием двух эпизодов острого респираторного дистресс-синдрома на фоне отмены терапии глюкокортикостероидами. Проводилась биопсия печени, при которой выявлены признаки синдрома «исчезающих желчных протоков», чрезмерной активации макрофагов и гемосидероза клеток синусоидов. Подобная картина характерна для гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ГЛГ), грозного осложнения коронавирусной инфекции. Терапия глюкокортикостероидами, трансфузии человеческого иммуноглобулина, альбумина, парентеральное питание привели к улучшению состояния пациентки.

Заключение. COVID-19 в 10 раз чаще других респираторных вирусных инфекций провоцирует развитие вторичного ГЛГ. Следует помнить о возможности развития гемофагоцитарного синдрома, в том числе в составе синдрома перекреста с сепсисом, у пациентов с неразрешающейся желтухой, гиперферритинемией после перенесенной коронавирусной инфекции. Рутинно применяемые шкалы и критерии диагностики ГЛГ (H-score, HLH 2004) в ситуации после перенесенной коронавирусной инфекции не обладают достаточной чувствительностью, в связи с чем необходим тщательный анализ клинической картины, исключение других причин желтухи.

1. Ивашкин В.Т., Барановский А.Ю., Райхельсон К.Л., Пальгова Л.К., Маевская М.В., Кондрашина Э.А. и др. Лекарственные поражения печени (клинические рекомендации для врачей). Росс журн гастроэнтерол гепатол колопроктол. 2019;29(1):101–31 DOI: 10.22416/1382-4376-2019-29-1-101-131

2. Shaw S., Bourne T., Meier C., Carrington C., Gelinas R., Henry A., et al. Discovery and characterization of olokizumab: A humanized antibody targeting interleukin-6 and neutralizing gp130-signaling. MAbs. 2014;6(3):773. DOI: 10.4161/MABS.28612

3. Padda M.S., Sanchez M., Akhtar A.J., Boyer J.L. Drug-induced cholestasis. Hepatology. 2011;53(4):1377– 87. DOI: 10.1002/HEP.24229

4. Chalasani N.P., Hayashi P.H., Bonkovsky H.L., Navarro V.J., Lee W.M., Fontana R.J. ACG Clinical Guideline: the diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2014;109(7):950–66. DOI: 10.1038/AJG.2014.131

5. Braga Neto M.B., Badley A.D., Parikh S.A., Graham R.P., Kamath P.S. Calm before the storm. N Engl J Med. 2022;386:479–85. DOI: 10.1056/NEJMcps2111163

6. Bender J.M., Worman H.J. Jaundice in patients with COVID-19. JGH Open. 2021;5(10):1166–71. DOI: 10.1002/jgh3.12645

7. Karnaushkina M.A., Averyanov A.V., Lesnyak V.N. Ground Glass Opacities on Ct of the Chest in the Practice of the Clinician: Pathogenesis, Significance, Differential Diagnose. Russ Arch Intern Med. 2018;8(3):165– 75. DOI: 10.20514/2226-6704-2018-8-3-165-175

8. Parekh M., Donuru A., Balasubramanya R., Kapur S. Review of the chest CT differential diagnosis of ground-glass opacities in the COVID era. Radiology. 2020;297(3):E289– 302. DOI: 10.1148/RADIOL.2020202504/ASSET/IMAGES/LARGE/RADIOL.2020202504.FIG15B.JPEG

9. Soy M., Atagündüz P., Atagündüz I., Sucak G.T. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: a review inspired by the COVID-19 pandemic. Rheumatol Int. 2021;41(1):1. DOI: 10.1007/S00296-020-04636-Y

10. Chu R., van Eeden C., Suresh S., Sligl W.I., Osman M., Tervaert J.W.C. Do COVID-19 Infections Result in a Different Form of Secondary Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Int J Mol Sci. 2021;22(6):1–16. DOI: 10.3390/IJMS22062967

11. Hindi Z., Khaled A.A., Abushahin A. Hemophagocytic syndrome masquerading as septic shock: An approach to such dilemma. SAGE open Med case reports. 2017;5:2050313X 17746309. DOI: 10.1177/2050313X17746309

12. Fardet L., Galicier L., Lambotte O., Marzac C., Aumont C., Chahwan D., et al. Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome. Arthritis Rheumatol (Hoboken, NJ). 2014;66(9):2613–20. DOI: 10.1002/ART.38690

13. Dandu H., Yadav G., Malhotra H.S., Pandey S., Sachu R., Dubey K. Hemophagocytic histiocytosis in severe SARSCoV-2 infection: A bone marrow study. Int J Lab Hematol. 2021;43(6):1291–301. DOI: 10.1111/IJLH.13619

14. Afdhal N.H. Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts. Goldman’s Cecil Med Twenty Fourth Ed. 2012;1:1011– 20. DOI: 10.1016/B978-1-4377-1604-7.00158-5

15. Sundaram V., Björnsson E.S. Drug-induced cholestasis. Hepatol Commun. 2017;1(8):726–35. DOI: 10.1002/HEP4.1088

16. Padhi S., Sarangi R., Patra S., Chandra Samal S. Hepatic Involvement in Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Hepat A Other Assoc Hepatobiliary Dis. 2020;(Dic):1–15. DOI: 10.5772/intechopen.90238

17. Retamozo S., Brito-Zerón P., Sisó-Almirall A., FloresChávez A., Soto-Cárdenas M.J., Ramos-Casals M. Haemophagocytic syndrome and COVID-19. Clin Rheumatol. 2021;40(4):1233–44. DOI: 10.1007/S10067-020-05569-4

18. Nardo A.D., Schneeweiss-Gleixner M., Bakail M., Dixon E.D., Lax S.F., Trauner M. Pathophysiological mechanisms of liver injury in COVID-19. Liver Int. 2021;41(1):20–32. DOI: 10.1111/LIV.14730

19. Herta T., Berg T. COVID-19 and the liver — Lessons learned. Liver Int. 2021;41 Suppl 1(Suppl 1):1–8. DOI: 10.1111/LIV.14854

20. Meazza Prina M., Martini F., Bracchi F., Di Mauro D., Fargnoli A., Motta M., et al. Hemophagocytic syndrome secondary to SARS-Cov-2 infection: a case report. BMC Infect Dis. 2021;21(1):1–5. DOI: 10.1186/S12879-021-06532-7/FIGURES/2

21. Mehta P., McAuley D.F., Brown M., Sanchez E., Tattersall R.S., Manson J.J. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020;395(10229):1033–4. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0

22. Li J., Fan J.G. Characteristics and Mechanism of Liver Injury in 2019 Coronavirus Disease. J Clin Transl Hepatol. 2020;8(1):13. DOI: 10.14218/JCTH.2020.00019

23. Bhogal H.K., Sanyal A.J. The molecular pathogenesis of cholestasis in sepsis. Front Biosci (Elite Ed). 2013;5(1):87. DOI: 10.2741/E598

24. La Rosée P., Horne A., Hines M.,von Bahr Greenwood T., Machowicz R., Berliner N., et al. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019;133(23):2465–77. DOI: 10.1182/BLOOD.2018894618

25. Liu J.M., Chi J. Is COVID-19-associated cytokine storm distinct from non-COVID-19 secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis? Exp Biol Med. 2022;247(4):330–7. DOI: 10.1177/15353702211068840