Прукалоприд и мультиштаммовый пробиотик в разрешении автономной кишечной нейропатии у пациентов, находящихся в критическом состоянии(Клинический разбор)

Цель клинического наблюдения. Рассмотреть возможности лечения автономной кишечной нейропатии у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Основные положения. Представлены два клинических наблюдения пациентов с автономной нейропатией различного генеза. Пациентка А. 19 лет при поступлении в клинику предъявляла жалобы на задержку стула до 3 суток, нарастающее чувство вздутия живота, общую слабость. Из анамнеза заболевания известно, что больной была выполнена операция по поводу хронического левостороннего ахиллобурсита. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия цефалоспорином I поколения. На 4-е сутки после назначения препарата у пациентки возникла постепенно нарастающая схваткообразная боль в животе, диарея до 10 раз в сутки, повысилась температура тела до 39 °C. При обследовании: положительный тест на токсины А и В C. difficile в кале. Данные колоноскопии: на слизистой оболочке толстой кишки обнаружены псевдомембраны. При морфологическом исследовании биоптатов из измененных участков - очаго- вое кистозное расширение крипт с десквамацией эпителия, выраженный отёк собственной пластинки. Установлен диагноз псевдомембранозного колита. Назначен ванкомицин по 125 мг 4 раза в сутки в сочетании с метронидазолом по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней. На фоне лечения частота стула постепенно сократилась до 2 раз в сутки, исчезла примесь крови в кале. Однако на 7-8-е сутки отмечалась задержка стула, постепенно нарастало чувство вздутия живота, общая слабость. Состояние расценено как автономная кишечная нейропатия, вызванная токсинами C. difficile. Пациентка И. 54 лет госпитализирована с жалобами на чувство вздутия живота, задержку стула до трех дней и выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что в 2014 г. диагностирована карцинома правой молочной железы, проведена радикальная мастэктомия справа с последующим курсом лучевой и химиотерапии. В мае 2017 г. появились жалобы на тянущую боль в правой поясничной области, учащенное мочеиспускание малыми порциями, повышение температуры тела до фебрильных цифр и нарастание общей слабости. В результате обследования диагностирован обструктивный правосторонний абсцедирующий пиелонефрит с развитием сепсиса; начата антибактериальная терапия меропенемом в дозе 3,0 г в сутки, коррекция гипоальбуминемии, дезинтоксикационная терапия. На 3-й день лечения самочувствие больной улучшилось: уменьшились боль в правой поясничной области и общая слабость, до субфебрильных цифр понизилась температура тела. Отделяемая по катетеру моча не содержала примеси гноя. Однако в этот же день у пациентки на фоне задержки стула появилось и стало постепенно нарастать чувство вздутия живота. Наиболее вероятная причина пареза кишки в данном случае - развитие автономной нейропатии на фоне выраженного интоксикационного синдрома. Рассмотрены механизмы развития автономной кишечной нейропатии: угнетение сократительного аппарата гладкой мышечной клетки токсинами А и В C. difficile (в первом наблюдении) и перекрестное аутоиммунное поражение нейронов клетками иммунной системы вследствие экспрессии опухолевыми клетками белков (во втором наблюдении). Представлены подходы к лечению путем назначения прокинетика прукалоприда и мультиштаммового пробиотика, содержащего бифидои лактобактерии (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B.infantis, Lactobacillus rhamnosus). Назначение прукалоприда и мультиштаммового пробиотика позволило добиться устранения нейропатии и восстановить адекватную моторику кишечника за счет возобновления работы нервно-мышечного аппарата толстой кишки и коррекции состава кишечной микробиоты. Заключение. Комбинация прокинетика (прукалоприда) и мультиштамового пробиотика (Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, Lactobacillus rhamnosus) может быть эффективной мерой разрешения автономной кишечной нейропатии у находящихся в критическом состоянии пациентов.

автономная кишечная нейропатия, C. difficile, прукалоприд, пробиотик, кишечная микробиота

1. Freeman R. Autonomic peripheral neuropathy. Lancet 2005 Apr 2-8;365(9466):1259-70.

2. Baumbach S.F., Braunstein M., Mack M.G., Maßen F., Böcker W., Polzer S., Polzer H. Insertional Achilles tendinopathy: Differentiated diagnostics and therapy. Unfallchirurg 2017.

3. Slimings C., Riley T.V. Antibiotics and hospitalacquired Clostridium difficile infection: update of systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2014 Apr;69(4):881-91.

4. Ивашкин В.Т., Ющук Н.Д., Маев И.В., Лапина Т.Л., Полуэктова Е.А., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Баранская Е.К., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Clostridium difficileассоциированной болезни. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(5):56-65.

5. Suarez G.A., Fealey R.D., Camilleri M., Low P.A. Idiopathic autonomic neuropathy: clinical, neurophysiologic, and follow-up studies on 27 patients. Neurology 1994 Sep;44(9):1675-82.

6. Thomas P.K., Tomlinson D.R. Diabetic and hypoglycemic neuropathy, in Peripheral Neuropathy. WB Saunders & Co, Philadelphia/London, 1993.

7. Steven D. Arbogast J. Douglas Miles, Bashar Katirji. Autonomic Neuropathy; 2017.

8. Whitesell J. Inflammatory neuropathies. Semin Neurol. 2010 Sep;30(4):356-64. doi: 10.1055/s-0030-1267279.

9. Ивашкин В.Т., Шифрин О.С., Тертычный А.С., Полуэктова Е.А., Лапина Т.Л., Ляшенко О.С., Ивашкин К.В. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(6):5-17.

10. Stefan Offermanns, W. Rosenthal. Encyclopedia of Molecular Pharmacology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2008; pp 855-860.

11. Robert B. DarnellOnconeural antigens and the paraneoplastic neurologic disorders: Atthe intersection of cancer, immunity, and the brain. Proc. Natl. Acad. Sci. USA 1996 May; 93: pp. 4529-36.

12. Katsui R. et al. A new possibility for repairing the anal dysfunction by promoting regeneration of the reflex pathways in the enteric nervous system. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G1084-93.

13. Gary M. Mawe1 and Jill M. Hoffman. Serotonin Signaling in the Gastrointestinal Tract: Functions, dysfunctions, and therapeutic targets. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013 Aug; 10(8): 473-86. doi: 10.1038/nrgastro.2013.105.

14. Stanghellini V., Vandeplassche L., Kerstens R. Best response distribution of 12-week treatment with prucalopride (RESOLOR) in patients with chronic constipation: combined results of three randomised, double-blind, placebo-controlled phase III trials. Gut 2011:60(suppl. 1): A159-60.

15. Marta Esgalhado, Julie A Kemp, Nagila RT Damasceno, Denis Fouque, Denise Mafra. Short-chain fatty acids: a link between prebiotics and microbiota in chronic kidney disease. Future Microbiol 2017 Nov; 12:1413-25. doi: 10.2217/fmb-2017-0059.

16. Marco A.R. Vinolo, Hosana G. Rodrigues, Renato T. Nachbar, Rui Curi. Regulation of Inflammation by Short Chain Fatty Acids. Nutrients 2011 Oct; 3(10):858-76. doi: 10.3390/nu3100858

17. Martin Floch Yehuda Ringel W. Allen Walker. The Microbiota in Gastrointestinal Pathophysiology1st Edition. Academic Press 2017. ISBN: 978-0-12-804024-9.

18. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шептулин А.А., Шифрин О.С., Полуэктова Е.А., Кучумова С.Ю. Сравнительная эффективность композиции Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus и прукалоприда в лечении больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2015; 25(3):21-32.

19. Ivashkin V., Drapkina O., Poluektova Ye., Kuchumova S., Sheptulin A., Shifrin O. The Effect of a Multi-strain Probiotic on the Symptoms and Small Intestinal Bacterial Overgrowth in Constipationpredominant Irritable Bowel Syndrome: A Randomized, Simple-blind, Placebo-controlled Trial. American Journal of Clinical Medicine Research 2015; 3(2):18-23.