Бессимптомный посттравматический разрыв правого купола диафрагмы

Цель представления клинических наблюдений:  продемонстрировать возможности диагностики редко встречающихся разрывов правого купола диафрагмы, не распознанных в течение многих лет.

Основное содержание. У мужчины 61 года, госпитализированного по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое расположение правого купола диафрагмы. При компьютерной томографии выявлен дефект центральных отделов диафрагмы справа, печень ротирована кнаружи, висцеральной поверхностью развернута кпереди и кверху. В правой грудной полости кпереди от печени располагались петли кишечника, выходной отдел желудка. Более 30 лет назад у пациента имела место взрывная травма, которая и могла послужить причиной формирования разрыва правого купола диафрагмы. Мужчина 70 лет, курильщик с десятилетним анамнезом гипертонической болезни, госпитализирован с нарастанием одышки, кашля с отхождением гнойной мокроты, появлением тяжести за грудиной. При рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое стояние правого купола диафрагмы на уровне 3 ребра с уменьшением объема правого легкого, увеличение тени сердца (кардиоторакальный индекс 0,64). По данным КТ выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы, компрессия средней и нижней доли правого легкого с наличием компрессионных ателектазов. Печень ротирована, смещена в правую грудную полость, визуализируется деформация нижней полой вены вправо за счет смещения и ротации печени. Визуализируются консолидированные переломы 10–12 ребер справа. Около 15 лет назад имела место автотравма с повреждением грудной клетки, однако рентгенологическое исследование не было проведено.

Заключение.  При левосторонних разрывах диафрагмы, которые встречаются существенно чаще правосторонних, в грудную полость смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезенка; при правосторонних — печень, желчный пузырь. Не распознанные в момент ранения или травмы и далее бессимптомно протекающие в течение ряда лет правосторонние посттравматические диафрагмальные грыжи встречаются очень редко. Чувствительность КТ для диагностики разрыва диафрагмы составляет 61–87 %, специфичность — 72–100 %. В остром периоде лечение разрывов диафрагмы хирургическое, но при длительно существующих асимптоматических разрывах возможна выжидательная тактика, если риск хирургического лечения высок. 

1. Stagnitti F., Corona F., Tiberi F., De Pascalis R., Schillaci M., Costantini F., Natalini E. Traumatic lesions of the diaphragm. Il Giornale di chirurgia. 2004;25;276–8.

2. Patselas T.N., Gallagher E.G. The diagnostic dilemma of diaphragm injury. Am Surg. 2002;68(7):633–9.

3. Lugarinho-Monteiro M.T., Pereira L., Seco C. Chronic hepatothorax due to right diaphragmatic rupture: an anesthetic challenge in a rare case. Rev Bras Anestesiol. 2016;16:33–7.

4. Peker Y., Tatar F., Kahya M.C., et al. Dislocation of three segments of the liver due to hernia of the right diaphragm: report of a case and review of the literature. Hernia. 2007;11:63–5.

5. Caroline C., Sakorafas L.U. Delayed Presentation of Traumatic Right-Sided Diaphragmatic Hernia after Abdominoplasty. Case Reports in Surgery. 2014;2014. DOI: 10.1155/2014/949531. Article ID 949531.

6. Matsevych O.Y. Blunt diaphragmatic rupture: four year’s experience. Hernia. 2008;12(1):73–8.

7. Mihos P., Potaris K., Gakidis J., Paraskevopoulos J., Varvatsoulis P., Gougoutas B., Papadakis G., Lapidakis E. Injury. Traumatic rupture of the diaphragm: experience with 65 patients. Injury. 2003;34(3):169–72.

8. Shackleton K.L., Stewart E.T., Taylor A.J. Traumatic diaphragmatic injuries: spectrum of radiographic findings. RadioGraphics. 1998;18(1):49–59.

9. Shreck G.L., Toalson T.W. Delayed presentation of traumatic rupture of the diaphragm. J Okla State Med Assoc. 2003;96(4):181–3.

10. Rashid F., Chakrabarty M.M., Singh R., Iftikhar S. A review on delayed presentation of diaphragmatic rupture. World Journal of Emergency Surgery. 2009;4:32.

11. Hanna W., Ferri L., Fata P., Razek T., Mulder D. The current status of traumatic diaphragmatic injury: Lessons learned from 105 patients over 13 years. Ann Thorac Surg. 2008;85:1044–8.

12. Ganie F.A., Lone H., Lone G.N., et al. Delayed Presentation of Traumatic Diaphragmatic Hernia: a Diagnosis of Suspicion with Increased Morbidity and Mortality. Trauma Monthly. 2013;18(1):12–6.

13. Panda А., Kumar A., Gamanagatti S., Patil A., Kumar S., Gupta A. Traumatic diaphragmatic injury: a review of CT signs and the difference between blunt and penetrating injury. Diagn Interv Radiol. 2014;20(2):121–8.

14. Takahashi R., Akamoto S., Nagao M., et al. Follow-up of asymptomatic adult diaphragmatic hernia: should patients with this condition undergo immediate operation? A report of two cases. Surgical Case Reports. 2016;2(1):95.