Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 28, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4

ОБЗОРЫ 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

55-65 1598
Аннотация

Препараты половых гормонов широко используются в акушерстве для лечения бесплодия и невынашивания беременности. Возможным нежелательным эффектом применения препаратов половых гормонов во время беременности является их потенциальное неблагоприятное воздействие на гепатобилиарную систему. Наиболее частой патологией печени и желчного пузыря, ассоциированной с беременностью, являются внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) и билиарный сладж (БС).

Цель исследования: оценка влияния препаратов женских половых гормонов на течение и эффективность лечения ВХБ и БС в период беременности.

Материалы и методы. В исследование были включены 158 беременных пациенток (97 пациенток с ВХБ и 61 пациентка с БС). Экзогенным гормональным воздействием считалось применение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для наступления зачатия и/или применение препаратов эстрогенов и прогестерона во время беременности. ВХБ диагностировался на основании обнаружения повышенного уровня желчных кислот (выше 8 мкмоль/л) в сыворотке крови. Пациенткам проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, включая оценку моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря исходно и через 2 мес. лечения, и УЗИ малого таза). Выраженность кожного зуда при ВХБ оценивалась от 0 до 3 баллов. Пациентки с БС получали терапию урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) в дозе 250–750 мг и желчегонным растительным препаратом (экстракт артишока) в течение 2 мес. Пациенткам с ВХБ проводилась терапия УДХК в дозе 500–2000 мг до родоразрешения. Биохимические лабораторные параметры в группе ВХБ оценивались через 1 и 2 недели лечения. Результаты.  Более половины пациенток с БС и ВХБ принимали препараты половых гормонов или имели беременность, наступившую после применения программ ВРТ. При ВХБ у пациенток, забеременевших после применения ВРТ, заболевание развивалось на достоверно более раннем сроке, чем у пациенток с естественно наступившей беременностью (p < 0,001). Применение половых гормонов оказалось взаимосвязанным с высокой частотой рецидивирования холестаза после его регресса на фоне лечения (р < 0,001). Пациентки с беременностью после программ ВРТ, а также принимавшие половые гормоны, имели повышенный риск развития БС. Прием препаратов половых гормонов (р = 0,005) у пациенток с ВХБ был ассоциирован с более частым развитием преэклампсии и необходимостью проведения кесарева сечения (р = 0,003). Применение программ ВРТ и гормональная терапия, а также наличие БС у пациенток с ВХБ оказались взаимосвязаны с окислительным стрессом. БС на фоне ВХБ был ассоциирован с развитием внутриутробной гипоксии плода. У беременных с БС прием прогестинов достоверно (p = 0,004) коррелировал с функциональными нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей (ЖВП). При наличии БС ВХБ протекает с более выраженными нарушениями со стороны печени; при этом больные хуже отвечают на лечение УДХК. Прогностическими факторами недостаточной эффективности лечения БС оказались: применение препаратов половых гормонов во время беременности, наличие в анамнезе синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), бóльший возраст к моменту наступления беременности и зачатие после программ ВРТ.

Заключение. Применение препаратов половых гормонов и использование программ ВРТ являются дополнительными факторами, способствующими возникновению ВХБ и БС во время беременности. Беременным, принимающим препараты половых гормонов и/или имеющим беременность после программ ВРТ, целесообразно проводить лабораторный и УЗ скрининг для раннего выявления и своевременного начала лечения ВХБ и БС. Пациенткам с БС более старшего возраста, у которых беременность наступила после программ ВРТ, а также при наличии приема препаратов половых гормонов и/или имеющим СПКЯ в анамнезе могут быть необходимы более длительные или повторные курсы лечения БС.

66-75 11309
Аннотация

Цель исследования:  оценить эффективность и безопасность назначения препарата Бициклол пациентам НАЖБП (исследование «ЦИГУН») с помощью мониторинга лабораторных данных и неинвазивных методов диагностики фиброза и стеатоза печени.

Материалы и методы.  В исследование включено 93 пациента НАЖБП, средний возраст 44 (38–49) года, имеющих стадию фиброза и стеатоза печени более 1-й по данным фибросканирования («Фиброскан 502 TOUCH» с программным обеспечением CAР). Пациенты случайным образом рандомизированы на 2 группы: 1) основная группа — 67 пациентов получала препарат Бициклол по 75 мг/сут 24 недели в сочетании с аэробными нагрузками и средиземноморской диетой; 2) группа сравнения (26 пациентов) — только аэробные нагрузки и средиземноморскую диету 24 недели.

Результаты исследования.  На фоне терапии Бициклолом отмечено снижение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, СРБ на 30 % и более, гликированного гемоглобина (–10 %) и HOMA-индекса (–24 %), холестерина (–12 %), ЛПНП (–19 %), триглицеридов (–31 %), коэффициента атерогенности (–22 %), снижение стадии фиброза на 1 стадию у 30 пациентов (44 %), регресс стеатоза на 1 стадию отмечен у 57 пациентов (85 %). Стеатоз печени 4-й стадии после терапии Бициклолом не выявлен. Число пациентов, имеющих невыраженный стеатоз (менее 2-й стадии), увеличилось в 2 раза (р < 0,001). В группе без медикаментозной терапии достоверных изменений не выявлено.

Выводы.  Терапия Бициклолом при НАЖБП сопровождается положительной динамикой маркеров активности воспаления, инсулинорезистентности, липидного спектра, что позволяет предположить положительную динамику стадий фиброза и стеатоза печени. 

76-83 873
Аннотация

Цель:  оценить эффективность трансплантации печени в лечении нерезектабельной ГЦК, развившейся в отсутствие фонового заболевания печени.

Материал и методы. 6 пациентам с нерезектабельной ГЦК выполнена ОТП. Отдаленные результаты сравнивали с пациентами, перенесшими резекции печени по поводу ГЦК на поздней стадии.

Результаты.  Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее распространенных форм рака, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев у пациентов с циррозом печени и вирусным гепатитом. Лишь в 10 % наблюдений ГЦР развивается в нецирротической печени, как правило, у молодых и соматически сохранных пациентов. 1-, 3-, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость в группе трансплантированных больных были достоверно выше, чем в контрольной группе.

Вывод.  Трансплантация печени показана пациентам с нерезектабельной ГЦК в отсутствие предсуществующего цирроза печени и внепеченочного распространения. Большой размер опухоли и макрососудистая инвазия не должны являться противопоказанием к ОТП у таких пациентов. 

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ 

84-90 1724
Аннотация

Цель обзора:  представить современные данные о связи неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с нарушением метаболизма желчных кислот (ЖК) и изменением состава кишечной микробиоты.

Основные положения.  НАЖБП сопровождается изменением состава кишечной микробиоты: увеличивается доля таксонов, деконъюгирующих ЖК, и снижается процент таксонов, превращающих первичные ЖК во вторичные. Также увеличивается количество бактерий, образующих липополисахарид (ЛПС), который, поступая с кровью воротной вены в печень, способствует развитию в ней воспаления и инсулинорезистентности. Нарушение метаболизма желчных кислот через влияние на рецепторы FXR и TGR5 также приводит к инсулинорезистентности и стеатозу печени. Пробиотики и агонисты FXR — перспективные препараты для лечения НАЖБП.

Заключение. При НАЖБП наблюдается изменение состава кишечной микробиоты, которое способствует развитию воспаления в печени и нарушает метаболизм желчных кислот, приводя к инсулинорезистентности. 

91-101 2188
Аннотация

Цель обзора.  Систематизировать принципы интерпретации морфологических и молекулярно-клеточных признаков, лежащих в основе биопсийной диагностики хронического гастрита, с позиций персонифицированной профилактики рака желудка.

Основные положения.  Представлена хроника канцерпревенции как эволюция взглядов о возможности клинической интерпретации структурных изменений слизистой оболочки желудка: ранних предраковых изменений (воспаление, метаплазия, атрофия) и выраженных предраковых изменений (интраэпителиальная неоплазия/дисплазия). Обсуждены протоколы взятия гастробиоптатов и их нарушения, принципы формулировки патологоанатомического заключения (Модифицированная Сиднейская система, OLGA-system) и персонифицированный прогноз риска рака желудка. Молекулярная классификация рака желудка рассмотрена с позиций каскада канцерогенеза и гистологической классификации (ВОЗ-2010). Концептуально обозначены новые молекулярные и клеточные мишени для препарата висмута трикалия дицитрата и практические шаги его применения в профилактике рака желудка при хроническом воспалении слизистой оболочки различной этиологии.

Заключение.  Биопсийная диагностика хронического гастрита в сочетании с оценкой структуры генов (генетический полиморфизм) и эпигеномных механизмов (микроРНК) позволяет ранжировать риск рака желудка у конкретного пациента даже при ранних предраковых изменениях слизистой оболочки желудка. Активность гастрита (инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами) любой этиологии является теоретическим обоснованием применения фармакопрепарата висмута трикалия дицитрата для защиты генома стволовых клеток эпителия желудка в качестве вторичной профилактики рака желудка. 

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 

102-109 6863
Аннотация

Цель представления клинических наблюдений:  продемонстрировать возможности диагностики редко встречающихся разрывов правого купола диафрагмы, не распознанных в течение многих лет.

Основное содержание. У мужчины 61 года, госпитализированного по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое расположение правого купола диафрагмы. При компьютерной томографии выявлен дефект центральных отделов диафрагмы справа, печень ротирована кнаружи, висцеральной поверхностью развернута кпереди и кверху. В правой грудной полости кпереди от печени располагались петли кишечника, выходной отдел желудка. Более 30 лет назад у пациента имела место взрывная травма, которая и могла послужить причиной формирования разрыва правого купола диафрагмы. Мужчина 70 лет, курильщик с десятилетним анамнезом гипертонической болезни, госпитализирован с нарастанием одышки, кашля с отхождением гнойной мокроты, появлением тяжести за грудиной. При рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое стояние правого купола диафрагмы на уровне 3 ребра с уменьшением объема правого легкого, увеличение тени сердца (кардиоторакальный индекс 0,64). По данным КТ выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы, компрессия средней и нижней доли правого легкого с наличием компрессионных ателектазов. Печень ротирована, смещена в правую грудную полость, визуализируется деформация нижней полой вены вправо за счет смещения и ротации печени. Визуализируются консолидированные переломы 10–12 ребер справа. Около 15 лет назад имела место автотравма с повреждением грудной клетки, однако рентгенологическое исследование не было проведено.

Заключение.  При левосторонних разрывах диафрагмы, которые встречаются существенно чаще правосторонних, в грудную полость смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезенка; при правосторонних — печень, желчный пузырь. Не распознанные в момент ранения или травмы и далее бессимптомно протекающие в течение ряда лет правосторонние посттравматические диафрагмальные грыжи встречаются очень редко. Чувствительность КТ для диагностики разрыва диафрагмы составляет 61–87 %, специфичность — 72–100 %. В остром периоде лечение разрывов диафрагмы хирургическое, но при длительно существующих асимптоматических разрывах возможна выжидательная тактика, если риск хирургического лечения высок. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)