Мультимодальный подход к обезболиванию в хирургии аноректальной области

Цель обзора: оценка методов профилактики и уменьшения болевого синдрома после оперативного лечения аноректальных заболеваний на всех этапах лечения на основе найденных в доступных базах данных публикаций.

Основные положения. Заболевания аноректальной области в большинстве являются доброкачественными и не влияют на продолжительность жизни, при этом их распространенность в популяции достигает 40 %, они в основном затрагивают людей трудоспособного возраста, снижая качество жизни. При этом в литературе в большинстве случаев уделяется внимание только послеоперационному обезболиванию. Независимо двумя исследователями был проведен поиск статей в базах данных Medline, Scopus, Coсhrane, Web Of Science, E-library с 2000 по 2021 г. по ключевым словам. Всего в обзор было отобрано 54 публикации. Мультимодальный подход должен включать профилактику возникновения боли как на до- и интраоперационных этапах, так и в послеоперационном периоде. Ацетаминофен рекомендуется использовать в качестве стандартной терапии при послеоперационном болевом синдроме, а для пациентов с сильной болью целесообразно сочетать его с другими системными анальгетиками. Применение опиоидов оправдано при умеренной или сильной послеоперационной боли. Препараты с метронидазолом и лидокаином в комбинации с нитроглицериновой мазью, кортикостероидами или нифедипином продемонстрировали свою эффективность в снижении послеоперационной боли при местном применении. Профилактическое применение антибиотиков и предоперационная подготовка кишечника не влияют на послеоперационный болевой синдром и частоту послеоперационных осложнений. Применение средств для нормализации стула рекомендовано, так как снижает уровень послеоперационной боли. Дополнительное местное обезболивание в виде блокады нервов или инфильтрационной анестезии рекомендовано всем пациентам. Современные минимально инвазивные методы лечения геморроя ассоциированы с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом.

Заключение. Представлена комплексная схема мультимодальной анальгезии для пациентов после аноректальных вмешательств. Дальнейшие исследования необходимы для оценки эффективности предоперационного обезболивания, целесообразности периоперационного применения флавоноидов, а также сравнений различных минимально инвазивных методик лечения аноректальных заболеваний.

1. Gallo G., Martellucci J., Sturiale A., Clerico G., Milito G., Marino F., et al. Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Tech Coloproctol. 2020;24(2):145–64. DOI: 10.1007/s10151-020-02149-1

2. Guttenplan M. The Evaluation and Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist. Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(7):30. DOI: 10.1007/s11894-017-0574-9

3. Шелыгин Ю.А., Веселов А.В., Сербина А.А. Основные направления организации специализированной колопроктологической помощи. Колопроктология. 2017;1:76–81. DOI: 10.33878/2073-7556-2017-0-1-76-81

4. Van Backer J.T., Jordan M.R., Leahy D.T., Moore J.S., Callas P., Dominick T., et al. Preemptive analgesia decreases pain following anorectal surgery: A prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Dis Colon Rectum. 2018;61(7):824–9. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001069

5. Feng J., Cheng J., Xiang F. Management of intractable pain in patients treated with hemorrhoidectomy for mixed hemorrhoids. Ann Palliat Med. 2021;10(1):479–83. DOI: 10.21037/apm-20-2385

6. Sammour T., Barazanchi A.W.H., Hill A.G., Bonnet F., Fischer B., Joshi G., et al. Evidence-Based Management of Pain After Excisional Haemorrhoidectomy Surgery: A PROSPECT Review Update. World Journal of Surgery. 2017;41(2):603–14. DOI: 10.1007/s00268-016-3737-1

7. Davis B.R., Lee-Kong S.A., Migaly J., Feingold D.L., Steele S.R. The American Society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the management of hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2018;61(3):284–92. DOI: 10.1097/DCR.0000000000001030

8. Chen J.Y., Ko T.L., Wen Y.R., Wu S.C., Chou Y.H., Yien H.W., et al. Opioid-sparing effects of ketorolac and its correlation with the recovery of postoperative bowel function in colorectal surgery patients: A prospective randomized double-blinded study. Clin J Pain. 2009;25(6):485–9. DOI: 10.1097/AJP.0b013e31819a506b

9. Hah J .M., Bateman B.T., Ratliff J., Curtin C., Sun E. Chronic Opioid Use After Surgery. Anesth Analg. 2017;125(5):1733–40. DOI: 10.1213/ane.0000000000002458

10. Fiore J.F., Olleik G., El-Kefraoui C., Verdolin B., Kouyoumdjian A., Alldrit A., et al. Preventing opioid prescription after major surgery: a scoping review of opioid-free analgesia. British Journal of Anaesthesia. 2019;123(5):627–36. DOI: 10.1016/j.bja.2019.08.014

11. Sun E.C., Darnall B.D., Baker L.C., MacKey S. Incidence of and risk factors for chronic opioid use among opioid-naive patients in the postoperative period. JAMA Intern Med. 2016;176(9):1286–93. DOI: 10.1001/jamainternmed.2016.3298

12. Brat G.A., Agniel D., Beam A., Yorkgitis B., Bicket M., Homer M., et al. Postsurgical prescriptions for opioid naive patients and association with overdose and misuse: Retrospective cohort study. BMJ. 2018;360:j5790. DOI: 10.1136/bmj.j5790

13. Poylin V., Quinn J., Messer K., Nagle D. Gabapentin significantly decreases posthemorrhoidectomy pain: a prospective study. Int J Colorectal Dis. 2014;29(12):1565–9. DOI: 10.1007/s00384-014-2018-4

14. Wu J.I., Lu S.F., Chia Y.Y., Yang L.C., Fong W.P., Tan P.H. Sevoflurane with or without antiemetic prophylaxis of dexamethasone in spontaneously breathing patients undergoing outpatient anorectal surgery. J Clin Anesth. 2009;21(7):469–73. DOI: 10.1016/j.jclinane.2008.11.007

15. Howick C.H.J., Chalmers I., Glasziou P., Greenhalgh T., Liberati H.T.A., Moschetti I., et al. The 2011 Oxford CEBM Evidence Levels of Evidence (Introductory Document), Oxford Cent. Evidence-Based Med. 2011.

16. Hayden J.A., van der Windt D.A., Cartwright J.L., Côté P., Bombardier C. Assessing bias in studies of prognostic factors. Ann Intern Med. 2013;158(4):280–6. DOI: 10.7326/0003-4819-158-4-201302190-00009

17. Sneddon L.U. Comparative physiology of nociception and pain. Physiology. 2018;33(1):63–73. DOI: 10.1152/physiol.00022.2017

18. Huang Y.J., Chen C.Y., Chen R.J., Kang Y.N., Wei P.L. Topical diltiazem ointment in post-hemorrhoidectomy pain relief: A meta-analysis of randomized controlled trials. Asian J Surg. 2018;41(5):431–7. DOI: 10.1016/j.asjsur.2017.06.002

19. Liu J.W., Lin C.C., Kiu K.T., Wang C.Y., Tam K.W. Effect of Glyceryl Trinitrate Ointment on Pain Control after Hemorrhoidectomy: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. World J Surg. 2016;40(1):215–24. DOI: 10.1007/s00268-015-3344-6

20. Van Boekel R.L.M., Vissers K.C.P., Van Der Sande R., Bronkhorst E., Lerou J.G.C., Steegers M.A.H. Moving beyond pain scores: Multidimensional pain assessment is essential for adequate pain management after surgery. PLoS One. 2017;12(5):e0177345. DOI: 10.1371/journal.pone.0177345

21. Abramowitz L., Weyandt G.H., Havlickova B., Matsuda Y., Didelot J.M., Rothhaar A., et al. The diagnosis and management of haemorrhoidal disease from a global perspective. Aliment Pharmacol Ther. 2010;31 Suppl 1:1–58. DOI: 10.1111/j.1365-2036.2010.04278.x

22. Alonso-Coello P., Guyatt G.H., Heels-Ansdell D., Johanson J.F., Lopez-Yarto M., Mills E., et al. Laxatives for the treatment of hemorrhoids. Cochrane Database Syst Rev. 2005;5(4):CD004649. DOI: 10.1002/14651858.CD004649.pub2

23. Khan K.I., Akmal M., Waqas A., Mahmood S. Role of prophylactic antibiotics in Milligan Morgan hemorrhoidectomy — A randomized control trial. Int J Surg. 2014;12(8):868–71. DOI: 10.1016/j.ijsu.2014.06.005

24. Zhao Y., Ding J.H., Yin S.H., Hou X.L., Zhao K. Predictors of early postoperative pain after stapled haemorrhoidopexy. Color Dis. 2014;16(6):О206–11. DOI: 10.1111/codi.12531

25. Puigdollers A., Cisternas D., Azpiroz F. Postoperative pain after haemorrhoidectomy: Role of impaired evacuation. Color Dis. 2011;13(8):926–9. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2010.02280.x

26. Khalili G., Janghorbani M., Saryazdi H., Emaminejad A. Effect of preemptive and preventive acetaminophen on post-operative pain score: A randomized, double-blind trial of patients undergoing lower extremity surgery. J Clin Anesth. 2013;25(3):188–92. DOI: 10.1016/j.jclinane.2012.09.004

27. Richman I.M. Use of Toradol® in anorectal surgery. Dis Colon Rectum. 1993;36(3):295–6. DOI: 10.1007/BF02053515

28. Place R.J., Coloma M., White P.F., Huber P.J., Van Vlymen J., Simmang C.L. Ketorolac improves recovery after outpatient anorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2000;43(6):804–8. DOI: 10.1007/BF02238018

29. Penprase B., Brunetto E., Dahmani E., Forthoffer J.J., Kapoor S. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control: A systematic review of the literature. AORN J. 2015;101(1):94–105. DOI: 10.1016/j.aorn.2014.01.030

30. Imbelloni L.E., Vieira E.M., Gouveia M.A., Netinho J.G., Spirandelli L.D., Cordeiro J.A. Pudendal block with bupivacaine for postoperative pain relief. Dis Colon Rectum. 2007;50(10):1656–61. DOI: 10.1007/s10350-007-0216-7

31. Franceschilli L., Stolfi V.M., D’Ugo S., Angelucci G.P., Lazzaro S., Picone E., et al. Radiofrequency versus conventional diathermy Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: A prospective, randomized study. Int J Colorectal Dis. 2011;26(10):1345–50. DOI: 10.1007/s00384-011-1216-6

32. Tsunoda A., Sada H., Sugimoto T., Kano N., Kawana M., Sasaki T., et al. Randomized controlled trial of bipolar diathermy vs ultrasonic scalpel for closed hemorrhoidectomy. World J Gastrointest Surg. 2011;3(10):147–52. DOI: 10.4240/wjgs.v3.i10.147

33. Khubchandani I.T. Internal sphincterotomy with hemorrhoidectomy does not relieve pain: A prospective, randomized study. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1452–7. DOI: 10.1007/s10350-004-6450-3

34. Diana G., Guercio G., Cudia B., Ricotta C. Internal sphincterotomy reduces postoperative pain after Milligan Morgan haemorrhoidectomy. BMC Surg. 2009;9:16. DOI: 10.1186/1471-2482-9-16

35. Ong C.K.S., Seymour R.A., Lirk P., Merry A. F. Combining paracetamol (acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs: A qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg. 2010;110(4):1170–9. DOI: 10.1213/ANE.0b013e3181cf9281

36. Wasvary H.J., Hain J., Mosed-Vogel M., Bendick P., Barkel D.C., Klein S.N. Randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of effect of nitroglycerin ointment on pain after hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2001;44(8):1069–73. DOI: 10.1007/BF02234622

37. Torrabadella L., Salgado G. Controlled dose delivery in topical treatment of anal fissure: Pilot study of a new paradigm. Dis Colon Rectum. 2006;49(6):865–8. DOI: 10.1007/s10350-005-0270-y

38. Acheson A.G., Scholefield J.H. Anal fissure: The changing management of a surgical condition. Langenbecks Archives of Surgery. 2005;390(1):1–7. DOI: 10.1007/s00423-003-0430-2

39. Miyachi Y., Imamura S., Niwa Y. Anti-oxidant action of metronidazole: a possible mechanism of action in rosacea. Br J Dermatol. 1986;114(2):231–4. DOI: 10.1111/j.1365-2133.1986.tb02802.x

40. Jones D. Reactive oxygen species and rosacea. Cutis. 2004;74(3):17–20, 32–4. PMID: 15499754.

41. Zip C. An update on the role of topical metronidazole in rosacea. Skin therapy letter. 2006;11(2):1–4. PMID: 16598386.

42. Ala S., Saeedi M., Eshghi F., Mirzabeygi P. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum. 2008;51(2):235–8. DOI: 10.1007/s10350-007-9174-3

43. Nicholson T.J., Armstrong D. Topical Metronidazole (10 Percent) Decreases Posthemorrhoidectomy Pain and Improves Healing. Dis Colon Rectum. 2004;47(5):711–6. DOI: 10.1007/s10350-003-0129-z

44. Lyons N.J.R., Cornille J.B., Pathak S., Charters P., Daniels I.R., Smart N.J. Systematic review and meta-analysis of the role of metronidazole in post-haemorrhoidectomy pain relief. Colorectal Disease. 2017;19(9):803–11. DOI: 10.1111/codi.13755

45. Giannini I., Amato A., Basso L., Tricomi N., Marranci M., Pecorella G., et al. Flavonoids mixture (diosmin, troxerutin, hesperidin) in the treatment of acute hemorrhoidal disease: a prospective, randomized, triple-blind, controlled trial. Tech Coloproctol. 2015;19(6):339–45. DOI: 10.1007/s10151-015-1302-9

46. Cospite M. Double-blind, placebo-controlled evaluation of clinical activity and safety of Daflon 500 mg in the treatment of acute hemorrhoids. Angiology.1994;45(6):566–73. PMID: 8203789.

47. Misra M.C., Parshad R. Randomised clinical trial of micronized flavonoids in the early control of bleeding from acute internal haemorrhoids. Br J Surg. 2000;87(7):868–72. DOI: 10.1046/j.1365-2168.2000.01448.x

48. Aziz Z., Huin W.K., Badrul Hisham M.D., Tang W.L., Yaacob S. Efficacy and tolerability of micronized purified flavonoid fractions (MPFF) for haemorrhoids: A systematic review and meta-analysis. Complementary Therapies in Medicine. 2018;39:49–55. DOI: 10.1016/j.ctim.2018.05.011

49. Zimmermann J., Schlegelmilch R., Mazur D., Seiler D.,Vens-Cappell B.. Proof of systemic safety of a lidocaine ointment in the treatment of patients with anorectal pain. Arzneimittelforschung. 2007;57(1):12–9. DOI: 10.1055/s-0031-1296580

50. Sugimoto T., Tsunoda A., Kano N., Kashiwagura Y., Hirose K.I., Sasaki T. A randomized, prospective, double-blind, placebo-controlled trial of the effect of diltiazem gel on pain after hemorrhoidectomy.World J Surg. 2013;37(10):2454–7. DOI: 10.1007/s00268-013-2124-4

51. Perrotti P., Dominici P., Grossi E., Cerutti R., Antropoli C. Topical nifedipine with lidocaine ointment versus active control for pain after hemorrhoidectomy: Results of a multicentre, prospective, randomized, double-blind study. Can J Surg. 2010;53(1):17–24. PMID: 20100408; PMCID: PMC2810010.

52. Ala S., Eshghi F., Enayatifard R., Fazel P., Rezaei B., Hadianamrei R. Efficacy of cholestyramine ointment in reduction of postoperative pain and pain during defecation after open hemorrhoidectomy: Results of a prospective, single-center, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. World J Surg. 2013;37(3):657–62. DOI: 10.1007/s00268-012-1895-3

53. Ala S., Alvandipour M., Saeedi M., Mansourifar M., Monajati M., Shiva A. Effect of Topical Baclofen 5 % on Post-Hemorrhoidectomy Pain: Randomized Double Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. J Gastrointest Surg. 2020;24(2):405–10. DOI: 10.1007/s11605-019-04147-7

54. Ala S., Alvandipour M., Saeedi M., Hamidian M., Shiva A., Rahmani N., et al. Effects of Topical Atorvastatin (2 %) on Posthemorrhoidectomy Pain and Wound Healing: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. World J Surg. 2017;41(2):596–602. DOI: 10.1007/s00268-016-3749-x

55. Гарманова Т.Н., Маркарьян Д.Р., Казаченко Е.А., Царьков П.В. Персонализированный подход с учетом вариабельности клинических проявлений в лечении острого перианального тромбоза. Хирургическая практика. 2020;(3):11-16. https://doi.org/10.38181/2223-2427-2020-3-11-16