Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 33, № 1 (2023)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ 

7-14 1822
Аннотация

Цель обзора: представить данные отечественных и зарубежных исследований об ассоциации физической активности (ФА) и желчнокаменной болезни (ЖКБ).

Основные положения. Низкая ФА является одним из четырех основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ). Частота низкой ФА у мужчин и женщин РФ (по данным диспансеризации 2016 г.) составляет 19 %. Глобальная распространенность ЖКБ составляет до 20 % среди взрослых. Во многих систематических обзорах и метаанализах подтверждена обратная ассоциация между ЖКБ и ФА в мире независимо от потенциальных факторов риска ЖКБ, при этом наблюдался четкий дозозависимый эффект — относительный риск (RR) ЖКБ составлял 0,87 (95 % ДИ 0,83–0,92) на 20 метаболических эквивалентов (МЕТ) ФА в неделю. По нашим результатам эпидемиологического обследования в рамках программы ВОЗ “MONICA” в г. Новосибирске (n = 870 чел.) среди женщин 25–64 лет с низкой общей ФА (менее 800 МЕТ-мин/нед), а также при наличии первого класса ФА в свободное время ЖКБ встречалась значительно чаще (1-й класс — 33 %, 2–4-й классы — 8,7–11,0 %, p < 0,01). ФА благоприятно влияет практически на все механизмы желчекамнеобразования: улучшает метаболизм холестерина в желчи, повышает сывороточный ХС ЛВП, синтез желчных кислот, стимулирует выброс холецистокинина, снижает гиперсекрецию муцина, увеличивает разнообразие и богатство кишечной микробиоты. Ежедневная ФА служит мерой профилактики ЖКБ: риск ЖКБ снижается на 66 % (95 % ДИ; 0,18–0,86).

Заключение. ФА признана защитным агентом против образования камней в желчном пузыре.

15-23 288
Аннотация

Цель обзора: оценка методов профилактики и уменьшения болевого синдрома после оперативного лечения аноректальных заболеваний на всех этапах лечения на основе найденных в доступных базах данных публикаций.

Основные положения. Заболевания аноректальной области в большинстве являются доброкачественными и не влияют на продолжительность жизни, при этом их распространенность в популяции достигает 40 %, они в основном затрагивают людей трудоспособного возраста, снижая качество жизни. При этом в литературе в большинстве случаев уделяется внимание только послеоперационному обезболиванию. Независимо двумя исследователями был проведен поиск статей в базах данных Medline, Scopus, Coсhrane, Web Of Science, E-library с 2000 по 2021 г. по ключевым словам. Всего в обзор было отобрано 54 публикации. Мультимодальный подход должен включать профилактику возникновения боли как на до- и интраоперационных этапах, так и в послеоперационном периоде. Ацетаминофен рекомендуется использовать в качестве стандартной терапии при послеоперационном болевом синдроме, а для пациентов с сильной болью целесообразно сочетать его с другими системными анальгетиками. Применение опиоидов оправдано при умеренной или сильной послеоперационной боли. Препараты с метронидазолом и лидокаином в комбинации с нитроглицериновой мазью, кортикостероидами или нифедипином продемонстрировали свою эффективность в снижении послеоперационной боли при местном применении. Профилактическое применение антибиотиков и предоперационная подготовка кишечника не влияют на послеоперационный болевой синдром и частоту послеоперационных осложнений. Применение средств для нормализации стула рекомендовано, так как снижает уровень послеоперационной боли. Дополнительное местное обезболивание в виде блокады нервов или инфильтрационной анестезии рекомендовано всем пациентам. Современные минимально инвазивные методы лечения геморроя ассоциированы с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом.

Заключение. Представлена комплексная схема мультимодальной анальгезии для пациентов после аноректальных вмешательств. Дальнейшие исследования необходимы для оценки эффективности предоперационного обезболивания, целесообразности периоперационного применения флавоноидов, а также сравнений различных минимально инвазивных методик лечения аноректальных заболеваний.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

24-39 330
Аннотация

Цель исследования: выявление предикторов недостаточной эффективности ингибиторов протонной помпы на основании оценки результатов 24-часовой рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения у пациентов с пищеводом Баррета.

Материалы и методы. Обследованы 52 пациента с гистологически подтвержденным пищеводом Баррета, находящихся на терапии ингибиторами протонной помпы. Всем пациентам проводились суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения.

Результаты. По данным суточной рН-импедансометрии 1-ю группу составили 37 пациентов, удовлетворительно ответивших на антисекреторную терапию, 2-ю группу — 15 пациентов, продемонстрировавших недостаточный ответ на кислотосупрессивную терапию, 11 из которых при этом не имели клинических проявлений. Общее количество рефлюксов в среднем составило 55 в 1-й группе и 106 во 2-й группе. Среднее количество кислых рефлюксов в 1-й группе составило 5,68, у больных 2-й группы — 48,5. Среднее количество некислых рефлюксов преобладало у пациентов 2-й группы и составило в среднем 58, в 1-й группе показатель в среднем составил 47. Оценка результатов манометрии пищевода высокого разрешения показала, что нарушения со стороны структуры и функции пищеводно-желудочного перехода были выявлены у 21 пациента из 52. Расстройства моторики грудного отдела пищевода были выявлены у 31 пациента из 52. При сравнении частоты встречаемости двигательных расстройств со стороны грудного отдела пищевода в 1-й и 2-й группах достоверных различий не получено. Однако обнаружена достоверно более частая регистрация нарушений структуры и/или функции пищеводно-желудочного перехода в группе с неудовлетворительной эффективностью ингибиторов протонной помпы.

Заключение. У ряда пациентов с пищеводом Баррета отмечается недостаточный эффект кислотосупрессивной терапии и при этом асимптомное течение заболевания, что может повышать риск его прогрессирования. Предикторами недостаточно успешного лечения пациентов с пищеводом Баррета могут являться как недостаточный фармакологический эффект самих ингибиторов протонной помпы, так и расстройства моторно-тонического характера, обуславливающие наличие некислых рефлюксов, снижение клиренса пищевода, что, в свою очередь, может обуславливать сохранение симптомов пациента и неблагоприятно влиять на состояние слизистой оболочки пищевода.

40-50 319
Аннотация

Цель: провести сравнительный анализ структуры и функциональных свойств сывороточного альбумина у пациентов с декомпенсированным циррозом печени методом спектроскопии спинового зонда с применением электронного парамагнитного резонанса (ЭПР-спектроскопии).

Материалы и методы. В основную группу исследования вошли 70 пациентов с декомпенсированным циррозом печени (ЦП) и асцитом. Контрольную группу составили 12 здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих заболеваний печени. Для оценки структурной и функциональной способности альбумина проводили анализ сывороточного альбумина методом ЭПР-спектроскопии.

Результаты. Уровень альбумина в пределах референсных интервалов обнаружен у 37 пациентов (59,8 %). При ЦП показатели нативного альбумина снижаются по мере прогрессирования заболевания с наименьшими значениями в группе ЦП класса С по шкале Чайлда – Пью (p < 0,001). Связывающая эффективность альбумина также снижалась в соответствии с тяжестью ЦП (p < 0,001) с минимальными показателями в группе пациентов с ЦП класса С (Me = 25,43 %; n = 30; p < 0,001). Транспортная активность альбумина снижалась у пациентов с декомпенсацией цирроза с минимальным показателем при ЦП класса С (Me = 26,09 %). У пациентов с декомпенсированным заболеванием детоксикационная эффективность альбумина значительно снижена (ЦП класса В Me = 44,03; ЦП класса С Me = 17,16). Несмотря на нормальные значения сывороточного альбумина у 72,5 % пациентов с ЦП класса B и у 26,7 % с ЦП класса С его нормальная функция была сохранной лишь у 12,3 % при ЦП класса B, а при ЦП класса C шкале Чайлда – Пью не соответствовала норме ни у одного пациента.

Выводы. У пациентов с циррозом печени не только снижается уровень сывороточного альбумина, но и нарушаются его физиологические неонкотические свойства. Выраженность данных нарушений возрастает по мере прогрессирования цирроза. Полученные нами данные позволяют ставить вопрос о необходимости использования ЭПР-теста для определения показаний к заместительной терапии альбумином у пациентов с ЦП и асцитом даже при нормальных значениях его сывороточной концентрации.

51-58 323
Аннотация

Цель исследования: изучить состояние проницаемости тонкой кишки «двойным сахарным тестом» у пациентов с синдромом перекреста аутоиммунный гепатит / первичный билиарный холангит (АИГ/ПБХ).

Материалы и методы. В проспективное исследование были включены 56 человек. Из них 26 пациентов – с диагнозом АИГ/ПБХ, 30 человек — группа контроля. Диагноз устанавливали в соответствии с актуальными рекомендациями. Средний возраст пациентов составил 49,7 ± 13,8 года, у здоровых добровольцев — 48,6 ± 9,2 года. Определение проницаемости тонкой кишки проводилось «двойным сахарным тестом» (отношение «лактулоза/маннитол» в моче) с использованием метода высокоэффективной жидкостной хроматографии — масс-спектрометрии.

Результаты. У пациентов с АИГ/ПБХ было выявлено повышение тонкокишечной проницаемости — 0,20 [0,09; 0,30] (р < 0,001) по сравнению с группой контроля 0,01 [0,01; 0,02]. При разделении пациентов на стадии поражения печени было выявлено повышение тонкокишечной проницаемости как на стадии гепатита — 0,19 [0,13; 0,3] (р < 0,001), так и на стадии ЦП — 0,18 [0,09; 0,30] (p < 0,05) при сравнении с группой контроля. На ранних стадиях у пациентов с синдромом перекреста (1 месяц от начала заболевания) было выявлено повышение отношения лактулоза/маннитол — 0,13 [0,05; 0,26] (р < 0,001) по сравнению с группой контроля. Тонкокишечная проницаемость была повышена при активной форме заболевания — 0,205 [0,088; 0,284] (р < 0,001), неактивная форма — 0,140 [0,086; 0,316] (р < 0,001) по сравнению с группой контроля. При наличии портальной гипертензии тонкокишечная проницаемость была повышена — 0,18 [0,09; 0,30] (р < 0,001) по сравнению с группой контроля.

Выводы. У пациентов с синдромом перекреста (АИГ/ПБХ) было выявлено повышение проницаемости тонкой кишки. Вне зависимости от клинических проявлений, длительности, наличия внепеченочных проявлений у всех пациентов была повышена тонкокишечная проницаемость.

59-67 253
Аннотация

Цель исследования: поиск протяженных перестроек в генах, ответственных за развитие семейного аденоматоза толстой кишки, MUTYH-ассоциированного полипоза и синдрома Пейтца—Егерса.

Материалы и методы. Для исследования крупных перестроек использовали метод MLPA. Общее число пациентов составило 135 человек (83 — пациенты с клиническим диагнозом «семейный аденоматоз толстой кишки», 18 — с подозрением на MUTYH-ассоциированный полипоз, 34 — с клиническим диагнозом «синдром Пейтца–Егерса»).

Результаты. Среди 83 пациентов с диагнозом классической формы семейного аденоматоза толстой кишки в гене APC обнаружено 7 крупных делеций и 1 крупная дупликация, что составило 9,6 % (8/83). У 18 пациентов с подозрением на наличие MUTYH-ассоциированного полипоза крупных перестроек в гене MUTYH не обнаружено. Среди 34 пациентов, страдающих синдромом Пейтца—Егерса, выявлены 4 крупные делеции, что составило 12 % (4/34).

Выводы. Впервые показана целесообразность включения в рутинную ДНК-диагностику российских пациентов с различными наследственными полипозными синдромами метода детекции крупных перестроек, что позволит поднять суммарную частоту обнаруженных патогенных вариантов в генах APC и STK11 выше 90 %. При этом необходимость поиска протяженных делеций/дупликаций в гене MUTYH неоправданна.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ, ГЕПАТОЛОГИИ 

68-76 806
Аннотация

Цель исследования: провести анализ основных фармакокинетических свойств ингибиторов протонной помпы (ИПП) и их значение в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Основные положения. Пантопразол обладает высокой биодоступностью, абсолютная биодоступность пантопразола в дозе 40 мг составляет 77 % начиная с первого приема и не изменяется при повторном применении. Пантопразол демонстрирует более быстрое начало действия в сравнении с омепразолом. Одновременный прием пищи не изменяет биодоступность пантопразола. Подавление продукции соляной кислоты на фоне приема пантопразола сопровождается достижением эндоскопической ремиссии ГЭРБ к 28-му дню у 91 % пациентов с рефлюкс-эзофагитом и к 56-му дню — у всех пациентов в исследованиях «PANSTAR». Пантопразол в сравнении с другими ИПП оказывает незначительное влияние на CYP2C19, что минимизирует риск межлекарственных взаимодействий. Пантопразол — наиболее рН-селективный ИПП, что обусловливает специфичность действия только в париетальных клетках желудка и наибольшую безопасность длительного приема у пациентов с коморбидной патологией.

Заключение. ИПП составляют основу терапии кислотозависимых заболеваний и, в частности, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. От других ИПП пантопразол отличает стойкая высокая биодоступность, продолжительный антисекреторный эффект, очень низкое сродство с цитохромом Р450.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

77-83 655
Аннотация

Цель исследования: представить клинические наблюдения болезни Вильсона – Коновалова в педиатрической практике.

Основные положения. В первом клиническом случае поражение печени зарегистрировано впервые в возрасте 6 лет в виде незначительного повышения аминотрансфераз в сыворотке крови. Несмотря на сохраняющуюся гиперферментемию, дополнительное обследование не было проведено. В возрасте 10 лет отмечено появление признаков печеночной недостаточности и неврологической симптоматики. Проведенное лабораторно-инструментальное обследование позволило установить диагноз болезни Вильсона – Коновалова на стадии цирроза печени. Болезнь Вильсона – Коновалова была диагностирована через 4 года от момента впервые выявленной гиперферментемии. Регресс клинических симптомов наблюдался после проведения ортотопической трансплантации правой доли печени от живого родственного донора. Наблюдение после трансплантации печени составило 10 лет.

Второй клинический случай демонстрирует другой вариант течения болезни Вильсона – Коновалова с манифестацией в виде острого гепатита, для уточнения этиологии которого пациент был госпитализирован в стационар. Через 2 недели появились симптомы острой печеночной недостаточности, прогрессирующий геморрагический синдром, острая печеночная энцефалопатия. Летальный исход фульминантного гепатита отмечен через 3 недели от момента появления первых симптомов болезни.

Заключение. Практикующим врачам необходимо проявлять настороженность в отношении болезни Вильсона – Коновалова, которая должна быть включена в дифференциальный диагноз у детей с необъяснимым повышением трансаминаз, проявлениями острой печеночной недостаточности, хронического гепатита и цирроза печени.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

84-124 875
Аннотация

Цель исследования: в клинических рекомендациях, предназначенных для врачей-терапевтов, врачей общей практики, гастроэнтерологов, инфекционистов, представлены современные положения по диагностике и лечению хронического гепатита С.

Основное содержание. Хронический вирусный гепатит С — социально значимая инфекция, заболеваемость которой в Российской федерации остается высокой. За последние 10 лет достигнуты большие успехи в лечении гепатита С — появились препараты с прямым противовирусным действием. Спектр их эффективности позволяет достичь устойчивого вирусологического ответа более чем в 90 % случаев, даже в группах, которые ранее не рассматривались как кандидаты на терапию или были трудными для излечения: пациенты, получающие заместительную почечную терапию, после трансплантации печени и других органов, на стадии декомпенсированного цирроза печени, с коинфекцией ВИЧ и др. Из рекомендаций исключены препараты интерферонов ввиду их низкой эффективности и широкого спектра нежелательных явлений. Расширены показания к назначению лечения, а именно — факт подтверждения репликации вируса. Сокращены сроки диспансерного наблюдения пациентов без цирроза печени (до 12 недель после окончания терапии). Также в данных рекомендациях представлены подходы к активному скринингу гепатита в группах риска, профилактические и реабилитационные мероприятия после окончания лечения.

Заключение. Достигнуты большие успехи в лечении хронического вирусного гепатита С. В большинстве случаев эрадикация вирусной HCV-инфекции — реальная задача даже у пациентов на стадии цирроза печени, с нарушением функции почек, коинфекцией ВИЧ, после трансплантации печени и других органов.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)