Эластография печени и селезенки в диагностике внепеченочной обструкции воротной вены: пилотное исследование

Цель исследования. Определить значение эластографии печени и селезенки в диагностике внепеченочной обструкции воротной вены - «нецирротического» тромбоза воротной вены (ТВВ). Материал и методы. В группу исследования были включены 19 пациентов в возрасте от 21 года до 76 лет с наличием ТВВ, установленным на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии, у которых отсутствовали опухоли печени / панкреатобилиарной зоны и цирроз печени (ЦП). Группу сравнения составили 23 больных HCV-ЦП класса А по Child-Pugh. В обеих группах оценивали анамнез портальной гипертензии; уровень тромбоцитов, альбумина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз; протромбиновый тест по международному нормализованному отношению; размер варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП); продольный размер селезенки по результатам ультразвукового исследования (УЗИ); плотность печени и селезенки. Результаты. Группа пациентов с «нецирротическим» ТВВ характеризовалась наличием клинически значимой портальной гипертензии (ВРВП, спленомегалия и гиперспленизм). Причинами развития ТВВ служили системные факторы: миелопролиферативные заболевания, мутация G20210A в гене протромбина, и локальные факторы: осложнения после оперативных вмешательств на панкреатобилиарной системе, омфалит и пупочный сепсис в раннем неонатальном периоде. Девять пациентов в течение 1-2 лет до поступления в клинику находились под наблюдением в различных медицинских учреждениях с диагнозом «криптогенный цирроз печени». Показатели плотности печени у всех пациентов составили от 2,8 до 11,5 кПа. Степень выраженности ВРВП имела тенденцию к нарастанию с увеличением показателей плотности селезенки. При сравнении групп больных с «нецирротическим» ТВВ и с HCV-ЦП класса А по Child-Pugh выявлены статистически значимые различия между ними по уровню аминотрансфераз, которые были повышены в 1,5-2 раза у больных ЦП (р<0,0001). По показателям белоксинтетической функции печени и выраженности тромбоцитопении группы не различались. ВРВП статистически значимо чаще выявляли у больных с «нецирротическим» ТВВ, чем в группе сравнения (р=0,028). Установлены статистически значимые различия между группами по показателям плотности печени: у пациентов с «нецирротическим» ТВВ медиана плотности печени составила 5,6 кПа, у больных ЦП - 20,6 кПа (p<0,0001). Выводы. Проведение эластографии печени целесообразно у больных с впервые выявленной портальной гипертензией и ТВВ. Для дифференциального диагноза между ТВВ, обусловленным ЦП и «нецирротическими» причинами, можно использовать точку разделения 11,5 кПа. Для построения многофакторной модели необходимо дальнейшее проведение исследований с большим числом пациентов. Диагностическое значение исследования плотности селезенки как метода неинвазивной оценки выраженности портальной гипертензии у больных с «нецирротическим» ТВВ подтверждают опубликованные данные. Для определения точки разделения с целью прогнозирования развития ВРВП и кровотечений у больных этой категории требуются большее число пациентов и учет «вмешивающихся» факторов.

эластография, печень, селезенка, диагностика, внепеченочная обструкция воротной вены

1. de Franchis R. on behalf of the Baveno VI Faculty, Expanding consensus in portal hypertension. J Hepatol 2015;63(3):743-52. doi: 10.1016/j.jhep.2015.05.022.

2. EASL Clinical Practice Guidelines: Vascular diseases of the liver. J Hepatol 2016;64(1):179-202. doi: 10.1016/j. jhep.2015.07.040.

3. Rajani R., Bjornsson E., Bergquist A., Danielsson A., Gustavsson A., Grip O., Melin T., Sangfelt P., Wallerstedt S., Almer S. The epidemiology and clinical features of portal vein thrombosis: A multicentre study. Aliment Pharmacol Ther 2010; 32:1154-62.

4. Valla D.C. Vascular diseases of the liver. In: Feldman M., Friedman L.S., Brandt L.J., editors. Sleisenger and Fordtran›s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, management. 10th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016. p.1393-1408.

5. Pavlov C.S., Casazza G., Nikolova D., Tsochatzis E., Burroughs A.K., Ivashkin V.T., Gluud C. Transient elastography for diagnosis of stages of hepatic fibrosis and cirrhosis in people with alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD010542. doi: 10.1002/14651858.CD010542.pub2.

6. Colecchia A., Montrone L., Scaioli E., BacchiReggiani M.L., Colli A., Casazza G., Schiumerini R., Turco L., Biase A., Mazzell G., Marzi L., Arena U., Pinzani M., Festi D. Measurement of Spleen Stiffness to Evaluate Portal Hypertension and the Presence of Esophageal Varices in Patients With HCV-Related Cirrhosis. Gastroenterology 2012;143(3):646-54.

7. Zykus R., Jonaitis L., Petrenkienė V., Pranculis A., Kupčinskas L. Liver and spleen transient elastography predicts portal hypertension in patients with chronic liver disease: a prospective cohort study. BMC Gastroenterol 2015;15(1):183. doi: 10.1186/s12876-015-0414-z.

8. Sharma P., Kirnake V., Tyagi P., Bansal N., Singla V., Kumar A., Arora A. Spleen stiffness in patients with cirrhosis in predicting esophageal varices. Am J Gastroenterol 2013;108(7):1101-7. doi: 10.1038/ ajg.2013.119.

9. Guo Y.L., Lu X.L., Cheng Y., Shi H.T., Xie D.H., Li H., Dong L. Combination measurement of liver and spleen stiffness with portal vein width to evaluate risk of bleeding in esophageal and gastric varices patients. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi 2016;24(1):56-61. doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2016.01.011.

10. Gao J., Zheng X., Zheng Y.Y., Zuo G.Q., Ran H.T., Auh Y.H., Waldron L., Chan T., Wang Z.G. Shear Wave Elastography of the Spleen for Monitoring Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Function: A Pilot Study. J Ultrasound Med 2016;35(5):951-8.

11. Chin J.L., Chan G., Ryan J.D., McCormick P.A. Spleen stiffness can non-invasively assess resolution of portal hypertension after liver transplantation. Liver Int 2015;35(2):518-23. doi: 10.1111/liv.12647.

12. Novelli P.M., Cho K., Rubin J.M. Sonographic assessment of spleen stiffness before and after transjugular intrahepatic portosystemic shunt placement with or without concurrent embolization of portal systemic collateral veins in patients with cirrhosis and portal hypertension: a feasibility study. J Ultrasound Med 2015;34(3):443-9. doi: 10.7863/ultra.34.3.443.

13. Iurlo A., Cattaneo D., Giunta M., Gianelli U., Consonni D., Fraquelli M., Orofino N., Bucelli C., Bianchi P., Augello C., Bosari S., Colombo M., Cortelezzi A. Transient elastography spleen stiffness measurements in primary myelofibrosis patients: a pilot study in a single centre. Br J Haematol 2015;170(6):890-2. doi: 10.1111/bjh.13343.

14. Seijo S., Reverter E., Miquel R., Berzigotti A., Abraldes J.G., Bosch J., Garcнa-Pagбn J.C. Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathic portal hypertension. Dig Liver Dis 2012;44(10):855-60. doi: 10.1016/j.dld.2012.05.005.

15. Sharma P., Mishra S.R., Kumar M., Sharma B.C., Sarin S.K. Liver and spleen stiffness in patients with extrahepatic portal vein obstruction. Radiology 2012 Jun;263(3):893-9. doi: 10.1148/radiol.12111046. Epub 2012 Apr 20.

16. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J., Bojunga J., Correas J.M., Gilja O.H., Klauser A.S., Sporea I., Calliada F., Cantisani V., D’Onofrio M., Drakonaki E.E., Fink M., Friedrich-Rust M., Fromageau J., Havre R.F., Jenssen C., Ohlinger R., Sгftoiu A., Schaefer F., Dietrich C.F; EFSUMB. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 2: Clinical applications. Ultraschall Med 2013;34(3):238-53. doi: 10.1055/s-00331335375.

17. Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, Фиброи АктиТеста в диагностике фиброза печени. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2008;18(4):43-52. [Pavlov Ch.S., Glushenkov D.V., Ivashkin V.T. Modern options of elastometry, Fibro and Aktitest in liver fibrosis diagnostics. Ros zhurn gastroenterol gepatol koloproktol 2008;18(4):43-52].