Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 26, № 4 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-4

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

4-13 52
Аннотация
Цель обзора. Анализ существующих молекулярногенетических методов для исследования видового разнообразия и количественного анализа микробиома кишечника. Основные положения. Нарушения в микробиоценозе кишечника играют ведущую роль в возникновении большого количества патологий инфекционного и неинфекционного характера. Мониторинг видового разнообразия, количественного соотношения различных видов и штаммов микроорганизмов в норме и при различных патологических состояниях необходим для последующей разработки подходов к восстановлению микробиоценоза с помощью микробной терапии. Современные молекулярно-генетические методы изучения микробиома в совокупности с уже имеющимися в классической микробиологии, дают возможность не только идентифицировать микроорганизмы до вида и даже штамма, но и расшифровывать их геномы, оценивать устойчивость к антибиотикам и выявлять ее причины на генетическом уровне, оценивать специфические свойства отдельных микробных штаммов, что позволит определять возможность и успешность их применения в клинических условиях и многое другое. Между тем для точной видовой идентификации микроорганизмов на сегодняшний день все чаще применяют сочетание стандартных микробиологических методов культивирования и визуального наблюдения с методами молекулярной биологии и генетики, помогающими различать виды и штаммы микроорганизмов на уровне молекул ДНК или РНК (некоторые вирусы). Заключение. В молекулярной биологии имеется арсенал методов для исследования микробиома кишечника с целью применения этих знаний в клинической практике. Однако существуют также методы, которые позволяют получать интересные научные данные, но пока не используются для обнаружения и терапии различных патологий. Постепенно результаты исследовательских работ транслируются в клиническую практику и становятся стандартом для диагностики и основой для разработки новых способов лечения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14-23 73
Аннотация
Цель исследования. Оценить частоту назначения регуляторов моторики и пробиотиков пациентам с функциональными заболеваниями желудочнокишечного тракта (ЖКТ). На основании результатов анализа жалоб с помощью Опросника «7×7» (7 симптомов за 7 дней) определить эффективность этих препаратов при лечении больных с синдромом функциональной диспепсии (СФД), синдромом раздраженного кишечника (СРК) и сочетанием данных заболеваний. Материал и методы. Обследованы 502 пациента в возрасте 18-65 лет, которым на основании соответствия их жалоб «Римским критериям III» и отсутствия «симптомов тревоги» был установлен предварительный диагноз функционального заболевания ЖКТ - СРК, СФД или сочетания этих заболеваний. Во время первого визита к врачу пациенту предлагали заполнить Опросник «7×7» для исходной оценки наличия и выраженности симптомов, характерных для СФД и СРК. В дальнейшем всем больным проводили комплекс лабораторных и инструментальных исследований, выполнение которых считается необходимым согласно «Рекомендациям по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника у взрослых» Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России и «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению функциональной диспепсии» Российской гастроэнтерологической ассоциации. После обследования 108 больных были исключены из исследования в связи с изменением диагноза. Результаты анализа первичной документации 11 больных оказались непригодными для статистических расчетов. Проведен анализ первичной документации и результатов Опросника «7×7» 383 пациентов, у которых был подтвержден диагноз функционального заболевания ЖКТ. Кроме того, были проанализированы схемы лечения, их соответствие установленному диагнозу и эффективность. Результаты. Регулятор моторики тримебутин был назначен 258 (67,4%) пациентам с различными заболеваниями: 30 (60%) больным с СРК, 67 (73,6%) пациентам с СФД и 157 (64,8%) больным с сочетанием этих заболеваний. Схемы лечения, в которые был включен тримебутин, продемонстрировали большую эффективность по сравнению со схемами, в которые включали спазмолитики, в отношении уменьшения выраженности всех симптомов заболевания (согласно данным, полученным с помощью Опросника «7×7»), за исключением запора и нарушения консистенции кала (твердый кал): эффективность схем с тримебутином в отношении этих симптомов оказалась сравнимой с таковой схем со спазмолитиками. Пробиотические препараты различного состава в комбинации с препаратами других групп были назначены 127 пациентам: 29 (22,3%) больным с СФД, 20 (14,5%) пациентам с СРК и 78 (60%) больным с сочетанием этих заболеваний. Установлено, что наличие пробиотика в схеме терапии приводит к достоверному уменьшению выраженности основных симптомов, характерных как для СФД, так и для СРК (по данным Опросника «7×7»).
24-35 34
Аннотация
Цель исследования. Оценить роль злоупотребления алкоголем у пациентов гастроэнтерологического профиля. Материал и методы. В исследовании приняли участие 345 пациентов с различными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта. Среди них мужчин было 162 (46,9%), женщин 183 (53,1%), средний возраст 43,18±13,04 года. Всем больным предлагали самостоятельно заполнить два опросника: AUDIT-С и CAGE. Анализировались пол, возраст, диагноз, предпочтения в выборе специалиста. Анкетирование врачей проводилось с целью оценки личного опыта взаимодействия с больными. Респондентам было предложено ответить на ряд вопросов, касающихся частоты использования в повседневной практике опросников AUDIT и CAGE, проведения психологической поддержки пациента, опыта использования специфических противоалкогольных препаратов и взаимодействия с наркологами, удовлетворенности собственными знаниями и потребности в дополнительных навыках диагностики и лечения алкоголизма. Результаты. Из числа 345 опрошенных пациентов положительно на опросник AUDIT-С ответило 49,8%, на опросник CAGE - 45,3%. Больные циррозом печени токсической и вирусной этиологии составили 32%, хронические токсические и вирусные гепатиты наблюдались у 18%, неалкогольная жировая болезнь печени и различные заболевания желчного пузыря - у 11% соответственно, хронический панкреатит и хронический гастрит - по 6%, синдром раздраженной кишки и гастроэзофагельная рефлюксная болезнь - по 4%, первичный билиарный цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - по 2%. По мнению врачей, выраженная связь между употреблением алкоголя и возникновением заболевания имелась у 22,2% мужчин и 8,7% женщин. Чувствительность и специфичность опросников AUDIT-С и CAGE составила 66 и 91,4% соответственно, точность - 86,2%, коэффициент согласованности (Каппа) - 0,567 (средняя связь). Среди пациентов, злоупотребляющих алкоголем, только 16,5% обратились бы к лечащему врачу и 10,4% - к наркологу, 8,5% не считают потребление ими спиртных напитков проблемным, а 64,4% полагают, что могут справиться со своей проблемой самостоятельно. Анкетирование врачей показало, что лишь 35% постоянно или часто используют в своей работе AUDIT-С и CAGE, 25% назначают специфические противоалкогольные препараты и 15% самостоятельно инициируют противоалкогольную терапию. Однако 65% активно расспрашивают обследуемых о потреблении алкоголя, а 80% постоянно оказывают пациентам психологическую поддержку. Несмотря на это, только 10% опрошенных врачей полностью удовлетворены своим взаимодействием с пациентом, а каждый четвертый признал, что ему не хватает знаний и навыков по диагностике и лечению алкоголизма. Более половины (60%) врачей хотели бы получить дополнительные знания в этой области. Около 50% врачей рекомендуют своим пациентам обратиться к наркологу и лишь у 25% есть хорошо налаженный контакт с ними. Заключение. Необходимо создание наблюдательной программы для пациентов с проблемным потреблением алкоголя при участии профессиональных сообществ врачей-интернистов и наркологов. Врачи-интернисты должны использовать в своей работе скрининговые опросники AUDIT-C и CAGE, мотивировать пациентов на сокращение или отказ от приема спиртных напитков, активно наблюдать и оказывать поддержку больным с проблемным потреблением алкоголя, инициировать противоалкогольную терапию в содружестве с врачами-наркологами, что позволит улучшить прогноз и снизить летальность от заболеваний, связанных с злоупотреблением алкоголем.
36-54 755
Аннотация
Цель обзора. Познакомить практических врачей с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом. Основные положения. Ахалазия кардии представляет собой первичное нарушение двигательной функции пищевода, проявляющееся нарушением расслабления нижнего пищеводного сфинктера и дефектами перистальтики его грудного отдела. Этиология остается неизвестной. Рассматриваются три основные гипотезы развития болезни: генетическая, инфекционная и аутоиммунная. Клинические проявления болезни - затруднение прохождения твёрдой и жидкой пищи по пищеводу, срыгивание, в некоторых случаях боль в грудной клетке, при тяжёлом течении - кашель и уменьшение массы тела. Дифференциальный диагноз проводят с: кардиоэзофагеальным раком, пептической стриктурой, мембранами и кольцами пищевода, неврогенной анорексией и ишемической болезнью сердца при наличии боли в грудной клетке. При рентгеноконтрастном исследовании обнаруживают расширение и деформацию пищевода, конусовидное сужение в области нижнего пищеводного сфинктера, задержку контрастной массы в пищеводе, отсутствие газового пузыря желудка. При эндоскопии выявляют дилатацию и девиацию просвета пищевода, наличие в нем остатков пищи, жидкости и слизи, равномерность раскрытия кардии при инсуффляции воздуха и возможность проведения эндоскопа в желудок. «Золотым стандартом» обследования пациентов с подозрением на ахалазию является манометрия. В клинических рекомендациях впервые в отечественной литературе представлены новейшие подходы к диагностике ахалазии кардии с помощью метода манометрии пищевода высокого разрешения с использованием современной Чикагской классификации. Эта классификация выделяет три типа ахалазии кардии, и её использование позволяет существенно повысить точность прогноза результатов лечения. Клинические рекомендации содержат детальное описание всех существующих на сего-дняшний день методов лечения ахалазии кардии и кардиоспазма (консервативные, эндоскопические, оперативные), которые направлены на расширение кардии и снижение ее тонуса для улучшения прохождения пищи через область пищеводно-желудочного перехода. Прогноз заболевания благоприятный при своевременной диагностике и лечении; уровень ремиссии в течении 10 лет после проведённой пневмокардиодилатации составляет 75-90%. Однако больные требуют постоянного амбулаторного наблюдения в связи с риском развития рака пищевода (3-8% наблюдений). Заключение. Клинические рекомендации содержат полную современную необходимую для практического врача информацию по диагностике и лечению больных с ахалазией кардии и кардиоспазмом.

ГЕПАТОЛОГИЯ

55-61 52
Аннотация
Цель обзора. Рассмотреть различные варианты коррекции дислипидемии у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП). Основные положения. НАЖБП встречается у 20-30% взрослого населения. В Российской Федерации ее частота составляет 37,1%. У большинства пациентов с НАЖБП имеет место выраженное нарушение липидного обмена. В крупных клинических исследованиях было показано, что дислипидемия значимо повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и ухудшает жизненный прогноз таких больных. В представленном обзоре обсуждаются возможности применения нескольких терапевтических агентов для коррекции дислипидемии при НАЖБП - фенофибрат, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (омега-3-ПНЖК) и S-аденозилметионин (SAMe). Основанием для применения фенофибрата у пациентов с НАЖБП служат результаты многочисленных экспериментов и нескольких клинических исследований. В опытах на животных была показана положительная роль фенофибрата как агониста PPARα (Peroxisome Proliferator Activated Receptor alpha; α-рецепторы, активируемые пролифератором пероксисом) в профилактике и лечении НАЖБП. Результаты нескольких опубликованных на данный момент исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с НАЖБП на фоне приема фенофибрата нормализуются показатели липидного обмена, уровень сывороточных трансаминаз, повышается чувствительность к инсулину, улучшается гистологическая картина в печени. Для уточнения эффективности и безопасности применения препарата требуется проведение более масштабных клинических испытаний. Еще одной возможностью коррекции нарушений липидного обмена у рассматриваемой группы пациентов представляется назначение препаратов омега-3-ПНЖК. Эти вещества занимают немаловажное место в обмене липидов посредством регуляции экспрессии генов (в том числе PPARα), участвующих в метаболизме липидов и глюкозы. Проведенные клинические исследования позволяют ожидать хороший терапевтический эффект при назначении данных препаратов пациентам с НАЖБП. В обзоре также представлены результаты экспериментов, посвященных изучению роли SAMe в патогенезе НАЖБП и нарушениях липидного обмена при данной патологии. Заключение. В настоящее время накоплены сведения о патогенезе нарушений липидного обмена при НАЖБП. Большое количество экспериментов и ряд клинических исследований позволяют предположить положительное действие таких препаратов, как фенофибрат, омега-3-ПНЖК и SAMe для коррекции дислипидемии. Необходимо проведение дальнейших полноценных исследований в этой области.
62-70 44
Аннотация
Цель исследования. Определить значение эластографии печени и селезенки в диагностике внепеченочной обструкции воротной вены - «нецирротического» тромбоза воротной вены (ТВВ). Материал и методы. В группу исследования были включены 19 пациентов в возрасте от 21 года до 76 лет с наличием ТВВ, установленным на основании результатов мультиспиральной компьютерной томографической ангиографии, у которых отсутствовали опухоли печени / панкреатобилиарной зоны и цирроз печени (ЦП). Группу сравнения составили 23 больных HCV-ЦП класса А по Child-Pugh. В обеих группах оценивали анамнез портальной гипертензии; уровень тромбоцитов, альбумина, аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз; протромбиновый тест по международному нормализованному отношению; размер варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП); продольный размер селезенки по результатам ультразвукового исследования (УЗИ); плотность печени и селезенки. Результаты. Группа пациентов с «нецирротическим» ТВВ характеризовалась наличием клинически значимой портальной гипертензии (ВРВП, спленомегалия и гиперспленизм). Причинами развития ТВВ служили системные факторы: миелопролиферативные заболевания, мутация G20210A в гене протромбина, и локальные факторы: осложнения после оперативных вмешательств на панкреатобилиарной системе, омфалит и пупочный сепсис в раннем неонатальном периоде. Девять пациентов в течение 1-2 лет до поступления в клинику находились под наблюдением в различных медицинских учреждениях с диагнозом «криптогенный цирроз печени». Показатели плотности печени у всех пациентов составили от 2,8 до 11,5 кПа. Степень выраженности ВРВП имела тенденцию к нарастанию с увеличением показателей плотности селезенки. При сравнении групп больных с «нецирротическим» ТВВ и с HCV-ЦП класса А по Child-Pugh выявлены статистически значимые различия между ними по уровню аминотрансфераз, которые были повышены в 1,5-2 раза у больных ЦП (р<0,0001). По показателям белоксинтетической функции печени и выраженности тромбоцитопении группы не различались. ВРВП статистически значимо чаще выявляли у больных с «нецирротическим» ТВВ, чем в группе сравнения (р=0,028). Установлены статистически значимые различия между группами по показателям плотности печени: у пациентов с «нецирротическим» ТВВ медиана плотности печени составила 5,6 кПа, у больных ЦП - 20,6 кПа (p<0,0001). Выводы. Проведение эластографии печени целесообразно у больных с впервые выявленной портальной гипертензией и ТВВ. Для дифференциального диагноза между ТВВ, обусловленным ЦП и «нецирротическими» причинами, можно использовать точку разделения 11,5 кПа. Для построения многофакторной модели необходимо дальнейшее проведение исследований с большим числом пациентов. Диагностическое значение исследования плотности селезенки как метода неинвазивной оценки выраженности портальной гипертензии у больных с «нецирротическим» ТВВ подтверждают опубликованные данные. Для определения точки разделения с целью прогнозирования развития ВРВП и кровотечений у больных этой категории требуются большее число пациентов и учет «вмешивающихся» факторов.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

116-123 58
Аннотация
Цель обзора. Рассмотреть особенности распространенности и клинико-диагностической значимости полиморфизмов R702W, G908R и 3020insC гена NOD2, ассоциированных с болезнью Крона (БК), в различных популяциях и регионах мира. Основные положения. Установлено, что имеются достоверные различия распространенности и клинической реализации полиморфизмов R702W, G908R и 3020insC гена NOD2, ассоциированных с БК, не только в разных странах, но и в различных регионах одной страны и среди представителей этнических групп, проживающих в разных регионах. Для одних популяций характерна высокая распространенность указанных полиморфизмов при отсутствии ассоциаций с риском развития БК, для других - их низкая распространенность при наличии таких ассоциаций, для третьих показано отсутствие ассоциаций с риском развития болезни Крона, но их наличие с особенностями клинического течения болезни, эффективностью терапии и необходимостью оперативного лечения. Заключение. На основании анализа данных литературы можно сделать вывод, что имеются четко выраженные популяционные особенности распространенности и клинико-диагностической значимости полиморфизмов гена NOD2, ассоциированных с болезнью Крона, что предопределяет необходимость создания международного банка данных о всех нуклеотидных полиморфизмах генов, ассоциированных с различными звеньями патогенеза БК в различных странах и популяциях. Это позволит не только повысить эффективность ранней диагностики и прогноза риска развития болезни Крона, но и выявить средовые факторы, влияющие на клиническую реализацию генетических факторов, что является предпосылкой для разработки патогенетически обоснованных лечебно-профилактических и диагностических мероприятий с учетом популяционных и региональных особенностей.
124-128 689
Аннотация
Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной диспепсии (ФД) IV пересмотра по сравнению с предшествующими критериями. Основные положения. Определение ФД и ее основных вариантов - постпрандиального дистресс-синдрома (ПДС) и синдрома боли в эпигастрии (СБЭ) в новых критериях не претерпело больших изменений по сравнению с предыдущими. Показано частое сочетание ПДС и СБЭ между собой, с такими симптомами, как тошнота и отрыжка, и рядом других заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и синдромом раздраженного кишечника. Диагноз ФД, по-прежнему, рекомендовано ставить, ориентируясь на соответствие жалоб больного Римским критериям и отсутствие симптомов тревоги. Основное место в лечении ПДС занимают прокинетики, в терапии СБЭ - антисекреторные препараты. Заключение. Римские критерии ФД IV пересмотра имеют определенные преимущества по сравнению с предыдущими критериями, но в то же время сохраняют существенные недостатки.

ИНФОРМАЦИЯ



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)