Патогенез функциональной билиарной боли и фармакология тримебутина

Цель: представить данные о патогенезе функциональной билиарной боли и дать обоснование применения тримебутина по данному показанию.

Основные положения. Билиарная боль служит одним из самых частых поводов обращения пациентов к врачу. Диагноз функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди правомерен только после исключения органических причин со стороны как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем. Первичное обращение к хирургам с жалобой на боль в эпигастрии или правом подреберье может привести к необоснованному хирургическому вмешательству, не приносящему облегчения страданиям пациента. Последствия холецистэктомии также создают анатомо-физиологическое обоснование возникновения или сохранения билиарной боли. В настоящее время рассматриваются две основные гипотезы, объясняющие ее причину: повышение внутрипросветного давления из-за морфологических и функциональных препятствий оттоку желчи и висцеральная гиперчувствительность. В многоуровневой системе регуляции работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата особое место занимает энкефалинергическая система. Агонист периферических рецепторов энкефалинергической системы тримебутин в клинических исследованиях приводил к купированию билиарной боли более чем у 80 % пациентов с функциональными билиарными расстройствами; одновременно выявлено достоверное уменьшение выраженности диарейного, диспепсического, констипационного синдромов.

Заключение. Назначение агониста периферических рецепторов энкефалинергической системы тримебутина патогенетически обосновано при функциональной билиарной боли.

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шульпекова Ю.О., Баранская Е.К., Охлобыстин А.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению дискинезии желчевыводящих путей. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2018;28(3):63–80. DOI: 10.22416/1382-4376-2018-28-3-63-80

2. Cotton P.B., Elta G.H., Carter C.R., Pasricha P.J., Corazziari E.S. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016– 5085(16)00224-9. (Online ahead of print). DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.033

3. Rose J., Fields R., Strasberg S. Poor reproducibility of gallbladder ejection fraction by biliary scintigraphy for diagnosis of biliary dyskinesia. J Am Coll Surg. 2018;226(2):155–9. DOI: 10.1016/j.jamcollsurg.2017.10.025

4. Осипенко М.Ф., Бут-Гусаим В.И., Волошина Н.Б., Бикбулатова Е.А. Синдром «перекреста»: синдром раздраженного кишечника и функциональные расстройства билиарного тракта. Сибирский медицинский журнал. 2008;80(5):21–6.

5. Latenstein C.S.S., Wennmacker S.Z., de Jong J.J., van Laarhoven C.J.H.M., Drenth J.P.H., de Reuver P.R. Etiologies of long-term postcholecystectomy symptoms: A systematic review. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019:4278373. DOI: 10.1155/2019/4278373

6. Шульпекова Ю.О., Нечаев В.М., Ивашкин В.Т. Билиарная боль в структуре случаев боли в правом подреберье. Вопросы детской диетологии. 2020;18(6):42– 52. DOI: 10.20953/1727-5784-2020-6-42-52

7. Drossman D.A. Functional gastrointestinal disorders: History, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262–79.e2. DOI: 10.1053/j.gastro.2016.02.032

8. Шептулин А.А., Кардашева С.С. Спорные вопросы функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди: анализ Римских критериев IV пересмотра (2016 г.). Клиническая медицина. 2018;96(1):84–7. DOI: 10.18821/0023-2149-2018-96-1-84-87

9. Lavoie B., Nausch B., Zane E.A., Leonard M.R., Balemba O.B., Bartoo A.C., et al. Disruption of gallbladder smooth muscle function is an early feature in the development of cholesterol gallstone disease. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(7):e313–24. DOI: 10.1111/j.1365-2982.2012.01935.x

10. Свистунов А.А., Буторова Л.И., Осадчук М.А., Киреева Н.В., Токмулина Г.М., Ардатская М.Д. Синдром билиарной боли в свете Римских критериев IV: рациональный подход к выбору спазмолитической терапии в клинической практике. Доказательная гастроэнтерология. 2018;7(2):59–69. DOI: 10.17116/dokgastro20187259

11. Huang Z.-P., Qiu H., Yu B.-P. Distribution changes of interstitial cells of Cajal during cholesterol gallstone formation in guinea pigs fed a high cholesterol diet. Int J Clin Exp Pathol. 2018;11(3):1653–9.

12. McCabe 4th M.E., Dilly C.K. New causes for the old problem of bile reflux gastritis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16(9):1389–92. DOI: 10.1016/j.cgh.2018.02.034

13. Yi S.-Q., Ohta T., Tsuchida A., Terayama H., Naito M., Li J., et al. Surgical anatomy of innervation of the gallbladder in humans and Suncus murinus with special reference to morphological understanding of gallstone formation after gastrectomy. World J Gastroenterol. 2007;13(14):2066–71. DOI: 10.3748/wjg.v13.i14.2066

14. Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С., Попова И.Р., Шульпекова Ю.О. Тримебутина малеат в лечении функциональных билиарных расстройств: результаты наблюдательного исследования TRIBUNE. Медицинский совет. 2018;21:117–25. DOI: 10.21518/2079-701X-2018-21-117-125

15. Тропская Н.С., Попова Т.С. Механизм действия тримебутина в коррекции функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008;1(4):1–4.

16. Holzer P. Opioids and opioid receptors in the enteric nervous system: From a problem in opioid analgesia to a possible new prokinetic therapy in humans. Neuroscience Letters. 2004;361(1–3):192–5. DOI: 10.1016/j.neulet.2003.12.004

17. Vitton V., Ezzedine S., Gonzalez J.-M., Gasmi M., Grimaud J.-C., Barthet M. Medical treatment for sphincter of Oddi dysfunction: Can it replace endoscopic sphincterotomy? World J Gastroenterol. 2012;18(14):1610–5. DOI: 10.3748/wjg.v18.i14.1610

18. Ogawa N., Nakajima S., Tamada K., Yokoue N., Tachibana H., Okazawa M., et al. Trimebutine suppresses Toll-like receptor 2/4/7/8/9 signaling pathways in macrophages. Arch Biochem Biophys. 2021;711:109029. DOI: 10.1016/j.abb.2021.109029