Цель: представить данные о патогенезе функциональной билиарной боли и дать обоснование применения тримебутина по данному показанию.

Основные положения. Билиарная боль служит одним из самых частых поводов обращения пациентов к врачу. Диагноз функционального расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди правомерен только после исключения органических причин со стороны как желудочно-кишечного тракта, так и других органов и систем. Первичное обращение к хирургам с жалобой на боль в эпигастрии или правом подреберье может привести к необоснованному хирургическому вмешательству, не приносящему облегчения страданиям пациента. Последствия холецистэктомии также создают анатомо-физиологическое обоснование возникновения или сохранения билиарной боли. В настоящее время рассматриваются две основные гипотезы, объясняющие ее причину: повышение внутрипросветного давления из-за морфологических и функциональных препятствий оттоку желчи и висцеральная гиперчувствительность. В многоуровневой системе регуляции работы желчного пузыря и сфинктерного аппарата особое место занимает энкефалинергическая система. Агонист периферических рецепторов энкефалинергической системы тримебутин в клинических исследованиях приводил к купированию билиарной боли более чем у 80 % пациентов с функциональными билиарными расстройствами; одновременно выявлено достоверное уменьшение выраженности диарейного, диспепсического, констипационного синдромов.

Заключение. Назначение агониста периферических рецепторов энкефалинергической системы тримебутина патогенетически обосновано при функциональной билиарной боли.

Цель исследования: усовершенствовать диагностику  разновидностей  цилиндроклеточной  метаплазии и дисплазии слизистой оболочки пищевода с применением мультидисциплинарного подхода и оптимизировать алгоритм лечения пациентов с осложненным течением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Материал и методы. В ретрои проспективное исследование включен 131 пациент в возрасте от 18 до 84 лет (средний возраст — 55,8 ± 16,7 года) с подтвержденным диагнозом ГЭРБ и развитием цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки дистального отдела пищевода. На догоспитальном этапе оценены жалобы пациентов, произведен сбор анамнеза. На первом этапе диагностической программы всем пациентам выполнен детальный осмотр пищевода при эзофагогастродуоденоскопии в белом свете с высоким разрешением с оценкой участков слизистой оболочки пищевода с признаками метаплазии, определением ее распространенности. С целью выявления признаков дисплазии использованы уточняющие эндоскопические методики: в узкоспектральном режиме оценена структура ямочного и микрососудистого рисунка с применением классификационной системы BING. При обнаружении нерегулярного типа структуры метаплазированного эпителия в процессе оценки по системе BING намечены участки, настораживающие в отношении наличия дисплазии, с последующей прицельной щипцовой биопсией из них. Следующим этапом произведено окрашивание метаплазированного сегмента 1,5 %-ным раствором уксусной кислоты — ацетобеление. Для оценки окрашенных участков слизистой оболочки с метаплазией применена классификационная система PREDICT. Из измененных участков, наиболее быстро утративших окраску, выполнена прицельная щипцовая биопсия. Завершающим этапом диагностической программы у всех пациентов стала щипцовая биопсия слизистой оболочки метаплазированного сегмента по Сиэтлскому протоколу, требующему увеличения числа фрагментов по мере удлинения сегмента метаплазии при выполнении биопсии «вслепую». Полученный при биопсии материал окрашен гематоксилином и эозином, проведена ШИК-реакция в сочетании с альциановым синим по стандартной методике.

Результаты. При эндоскопическом осмотре в белом свете и оценке протяженности цилиндроклеточной метаплазии ультракороткий сегмент (менее 1 см) выявлен у 26/131 (19,9 %) пациентов; короткий сегмент (от 1 до 3 см) — у 47/131 (35,9 %); длинный сегмент (более 3 см) — у 58/131 (44,3 %) пациентов. Среди применяемых диагностических методик наибольшей точностью, чувствительностью и специфичностью обладали классификации BING и PREDICT (точность — 88,9 и 95,3 %, чувствительность — 90,5 и 91,3 %, специфичность — 86,7 и 100 % соответственно), что существенно превосходит аналогичные показатели Сиэтлского протокола. Использование классификаций BING и PREDICT обеспечило маркировку компрометированных участков, позволяя прицельно выполнять забор материала для гистологического исследования.

Выводы. Настоящее исследование продемонстрировало наибольшую чувствительность, специфичность и точность классификации PREDICT и BING в диагностике цилиндроклеточной метаплазии с признаками дисплазии у пациентов с осложненным течением ГЭРБ, возможность ограничить количество биоптатов, тем самым снижая травматизацию слизистой оболочки пищевода и риск развития артифициальных нежелательных последствий.

Цель исследования: оценить роль нормализации показателей гуморального иммунитета для решения вопроса о снижении дозы или отмены иммуносупрессоров у пациентов с аутоиммунным гепатитом (АИГ).

Пациенты и методы. Проанализированы данные 47 больных АИГ, получавших иммуносупрессивную терапию в период с апреля 2001 по август 2023 г.: 10 мужчин (21 %) и 37 женщин (79 %); средний возраст — 37 (17–66) лет. Период наблюдения составил от 10 до 180 месяцев. АИГ 1-го типа диагностирован у 37 пациентов, 2-го типа — у 7, серонегативный АИГ — у 3 пациентов. Диагноз устанавливался согласно балльной системе IAIHG. С целью подтверждения диагноза биопсия печени выполнена 17 пациентам, гистологическая картина АИГ выявлена у всех. Наиболее часто применялась комбинация преднизолона и азатиоприна — у 25 пациентов (53,2 %), а также метилпреднизолона и азатиоприна — у 8 пациентов (17 %).

Результаты. У части пациентов при снижении иммуносупрессивной терапии ниже рекомендуемой дозы развился рецидив заболевания (группа 1), у другой — ремиссия сохранялась (группа 2). Концентрация гамма-глобулинов у пациентов группы 1 была 22,5 мг %, в группе 2 — 17,95 мг % (p = 0,00055). Уровень IgG после достижения ремиссии в группе 1 составил 1709,7 мг/дл, в группе 2 — 1381,7 мг/дл (p = 0,000001). Срок нормализации АЛТ в группе 1 был 2,14 мес., в группе 2 — 1,47 мес. (p = 0,037); сроки нормализации АСТ в группе 1 составили 2,22 мес., в группе 2 — 1,48 мес. (p = 0,026).

Выводы. Нормализация показателей гуморального иммунитета, а также быстрая нормализация АЛТ и АСТ могут рассматриваться в качестве маркеров поддержания ремиссии АИГ при снижении доз иммуносупрессоров ниже стандартных, а у отдельных пациентов — возможности отмены иммуносупрессивной терапии. Это позволит снизить риск развития нежелательных явлений и повысит приверженность к проводимой терапии. Мы предлагаем ввести в клинический лексикон термин «иммунологическая ремиссия», которая, наряду с биохимической и гистологической ремиссиями, выступает в качестве предиктора стойкой ремиссии АИГ. 

Актуальность. Некоторые исследования показали, что ресвератрол может предотвращать, задерживать или лечить повреждение печени.

Цель исследования: предоставить современные данные о влиянии ресвератрола на ферменты печени (АЛТ и АСТ) у пациентов с НАЖБП. Для оценки влияния ресвератрола на ферменты печени у пациентов с НАЖБП был проведен систематический обзор и метаанализ путем поиска в различных базах данных опубликованных РКИ.

Материалы и методы. Систематический поиск в базах данных PubMed, Scopus и Web of Science проводился до сентября 2023 г. В данный систематический обзор и метаанализ вошли все РКИ, оценивающие влияние добавок ресвератрола на уровень АСТ и/или АЛТ в сыворотке крови у пациентов с НАЖБП. Эффект был представлен как средняя разница и 95 %-ный доверительный интервал (95 % ДИ) в модели случайных эффектов.

Результаты. Были отобраны шесть отвечающих условиям поиска рандомизированных контролируемых исследований с участием 256 пациентов. Ресвератрол не оказывал существенного влияния на уровень концентрации сывороточной АЛТ (среднее значение = 3,30 МЕ/л; 95 % ДИ: –2,34–8,94; p = 0,25) и АСТ (среднее значение = 0,07 МЕ/л; 95 % ДИ: –2,96–3,10; p = 0,96). Более того, анализ подгрупп показал, что ни доза ресвератрола, ни продолжительность вмешательства не оказали существенного влияния на уровни АЛТ и АСТ в сыворотке.

Вывод. Имеющиеся данные показывают, что прием ресвератрола не влияет на ферменты печени у пациентов с НАЖБП.

Введение. Стандартный объем удаляемых групп лимфатических узлов при раке правой половины ободочной кишки (РППОК) не определен. Согласно японским клиническим рекомендациям, необходимо во всех случаях, за исключением I стадии, выполнять D3-лимфодиссекцию, тогда как согласно европейским и российским клиническим рекомендациям в стандартный объем хирургического вмешательства входит только D2лимфаденэктомия. Отдаленные результаты при РППОК в зависимости от выбора D2и D3-лимфодиссекции не изучены. Проведение исследований, позволяющих улучшить отдаленные результаты лечения больных РППОК, актуально.

Цель исследования: Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных РППОК, оперированных в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба — филиале ФБГУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2018–2022 годах.

Материалы и методы. В период с 2018 по 2023 г. в исследование были включены 174 пациента с РППОК I–III стадий: у 106 больных хирургическое лечение было выполнено в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с D2-лимфодиссекцией, у 68 — с D3-лимфодиссекцией. При оценке однородности и сопоставимости групп по исходным параметрам, таким как клиническая стадия, пол, возраст, индекс массы тела и локализация опухоли, была отмечена разнородность, что не позволяло напрямую проводить сравнительную оценку обеих групп. С целью адекватного подбора групп была применена методика псевдорандомизации, после проведения которой группы (n = 68) стали статистически сопоставимы по всем основным клиническим параметрам.

Результаты. Статистически значимые различия были получены по медиане длительности хирургического вмешательства, которая была выше в группе больных с D3-лимфодиссекцией — 150 (60–393) и 213 (70–390) минут (р < 0,001) и по медиане времени отхождения газов — 2-е (1–4) и 3-и (1–9) сутки соответственно (р = 0,042). Послеоперационные осложнения, в соответствии с классификацией Клавьен — Диндо, возникли у 16 (23,5 %) больных в группе с D2-лимфодиссекцией и у 15 больных (22,1 %) в группе с D3-лимфодиссекцией (р = 0,999); осложнения III–V степени отмечены в 2 (2,9 %) случаях в одной и другой группах соответственно (р = 0,999). Послеоперационный койко-день составил 6 дней для пациентов в обеих группах (р = 0,369). При патоморфологической оценке удаленного препарата медиана количества исследованных лимфатических узлов была достоверно выше в группе с D3-лимфодиссекцией и составила 14 (1–52) и 19 (3–59) соответственно (р < 0,001). Поражение апикальных лимфатических узлов (группы 203, 213, 223) отмечено у 2 (3 %) больных. В группе с D2-лимфодиссекцией отдаленные метастазы регистрировали в два раза чаще по сравнению с группой с D3-лимфодиссекцией — у 8 (11,8 %) и 4 (5,9 %) пациентов соответственно (р = 0,365). Местный рецидив не был установлен ни в одном случае. Показатели трехлетней общей и безрецидивной выживаемости составили 94,8 ± 3,0 и 100 % (р = 0,149) и 80,5 ± 5,8 и 88,7 ± 5,8 % (р = 0,177) соответственно.

Выводы. Опыт применения тотальной мезоколонэктомии с D3-лимфодиссекцией при РППОК свидетельствует о безопасности данного хирургического вмешательства в сравнении с традиционной хирургической техникой, при этом мы не получили статистически значимых различий по выживаемости больных. Для окончательного определения роли D3-лимфодиссекции в лечении больных РППОК необходимы многоцентровые рандомизированные исследования.

Цель: систематизировать литературные данные об эндоскопической семиотике и морфологических изменениях слизистой оболочки желудка при аутоиммунном гастрите.

Основные положения. Аутоиммунный гастрит ассоциирован с повышенным риском развития аденокарциномы и нейроэндокринных опухолей желудка. Уточнение диагностических критериев аутоиммунного гастрита имеет существенное значение для гастроэнтерологической практики. Установление диагноза основано на результатах эндоскопического и гистологического исследования, на данных лабораторных тестов. Изолированная атрофия слизистой оболочки тела желудка, наличие трудноотмываемой кремоподобной слизи, изменение слизистой оболочки по типу «сброшенной кожи», наличие белесых глобулоподобных очагов служат типичными эндоскопическими признаками аутоиммунного гастрита. Распространенная псевдопилорическая метаплазия, очаговая кишечная и псевдопанкреатическая метаплазия, гиперплазия валиков слизистой оболочки тела желудка и их соотношение к железистому слою как в антральном отделе позволяют при морфологическом исследовании с учетом клинических данных заподозрить и верифицировать аутоиммунный гастрит.

Заключение. При инструментальном обследовании знание эндоскопических симптомов и патогномоничных морфологических изменений является важным для своевременного диагноза аутоиммунного гастрита. 

Цель обзора. Оценить эффективность и безопасность применения нового прокинетического препарата акотиамида при лечении функциональной диспепсии.

Основные положения. Акотиамид является антагонистом ингибиторных мускариновых рецепторов 1-го и 2-го типа и обратимым ингибитором активности ацетилхолинэстеразы. У пациентов с функциональной диспепсией акотиамид нормализует аккомодацию фундального отдела желудка и ускоряет замедленное опорожнение желудка. Проведенные исследования подтвердили более высокую эффективность акотиамида по сравнению с плацебо в уменьшении выраженности таких симптомов функциональной диспепсии, как чувство переполнения и вздутия в подложечной области после еды, раннее насыщение. Преимуществом акотиамида по сравнению с другими прокинетиками (в частности, метоклопрамидом и домперидоном) является высокая безопасность применения и отсутствие влияния на продолжительность интервала Q-T.

Заключение. Высокая эффективность и безопасность применения делает целесообразным использование акотиамида в лечении больных с функциональной диспепсией.

Цель: представить сложности длительного ведения пациентки с циррозом печени в исходе синдрома перекреста аутоиммунного гепатита (АИГ) и первичного билиарного холангита (ПБХ), перенесшей тяжелую инфекцию COVID-19.

Основные положения. Диагноз цирроза печени в исходе перекреста АИГ и ПБХ был установлен в возрасте 33 лет. В возрасте 40 лет пациентка впервые забеременела, беременность протекала благополучно, на 36-й неделе выполнено кесарево сечение. В возрасте 45 лет пациентка перенесла новую коронавирусную инфекцию тяжелого течения с последующей декомпенсацией цирроза печени, что через 4 месяца после COVID-19 потребовало трансплантации печени с последующим благоприятным постоперационным течением.

Заключение. Клинический случай демонстрирует успешное наступление и исход беременности у пациентки с циррозом печени в исходе синдрома перекреста ПБХ и АИГ. Выраженная активность заболевания после перенесенной новой коронавирусной инфекции привела к трансплантации печени, которая прошла успешно.

Введение. У пациентов с циррозом печени в результате нарушения процессов обезвреживания аммиака и портосистемного шунтирования крови может развиваться гипераммониемия, которая наиболее часто ассоциирована с печеночной энцефалопатией и саркопенией. На сегодняшний день остаются вопросы по диагностике гипераммониемии и влиянию гипоаммониемической терапии на исходы заболевания.

Материалы и методы. Российское общество по изучению печени объединило семь экспертов в области изучения цирроза печени и ведения пациентов с этим заболеванием для вынесения аргументированных рекомендаций и положений по проблеме «Диагностическое и прогностическое значение гипераммониемии у пациентов с циррозом печени, печеночной энцефалопатией и саркопенией».

Результаты. Эксперты работали по упрощенному дельфийскому методу, определение наиболее актуальных проблем осуществляли по принципу PICO (patient or population, intervention, comparison, outcome). Эксперты сформулировали шесть актуальных для клинической практики вопросов и дали на них аргументированные ответы, оформленные как «рекомендации и положения для клинической практики» с комментариями на основе доказательной медицины. В основу формулировки вопросов, рекомендаций и положений лег критический анализ медицинской литературы, найденной по ключевым словам в англоязычных и русскоязычных базах данных. Объединить сформулированные вопросы можно в четыре категории: печеночная энцефалопатия, саркопения, гипераммониемия, гипоаммониемическая терапия.

Выводы. Результаты работы экспертов имеют прямое отношение к качественному ведению пациентов с циррозом печени, сформулированные ими рекомендации и положения могут использоваться в клинической практике.