Сравнительный анализ результатов лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с D2- и D3-лимфаденэктомией в лечении больных раком правой половины ободочной кишки

Введение. Стандартный объем удаляемых групп лимфатических узлов при раке правой половины ободочной кишки (РППОК) не определен. Согласно японским клиническим рекомендациям, необходимо во всех случаях, за исключением I стадии, выполнять D3-лимфодиссекцию, тогда как согласно европейским и российским клиническим рекомендациям в стандартный объем хирургического вмешательства входит только D2лимфаденэктомия. Отдаленные результаты при РППОК в зависимости от выбора D2и D3-лимфодиссекции не изучены. Проведение исследований, позволяющих улучшить отдаленные результаты лечения больных РППОК, актуально.

Цель исследования: Сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лечения больных РППОК, оперированных в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии в Медицинском радиологическом научном центре им. А.Ф. Цыба — филиале ФБГУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в 2018–2022 годах.

Материалы и методы. В период с 2018 по 2023 г. в исследование были включены 174 пациента с РППОК I–III стадий: у 106 больных хирургическое лечение было выполнено в объеме лапароскопической правосторонней гемиколэктомии с D2-лимфодиссекцией, у 68 — с D3-лимфодиссекцией. При оценке однородности и сопоставимости групп по исходным параметрам, таким как клиническая стадия, пол, возраст, индекс массы тела и локализация опухоли, была отмечена разнородность, что не позволяло напрямую проводить сравнительную оценку обеих групп. С целью адекватного подбора групп была применена методика псевдорандомизации, после проведения которой группы (n = 68) стали статистически сопоставимы по всем основным клиническим параметрам.

Результаты. Статистически значимые различия были получены по медиане длительности хирургического вмешательства, которая была выше в группе больных с D3-лимфодиссекцией — 150 (60–393) и 213 (70–390) минут (р < 0,001) и по медиане времени отхождения газов — 2-е (1–4) и 3-и (1–9) сутки соответственно (р = 0,042). Послеоперационные осложнения, в соответствии с классификацией Клавьен — Диндо, возникли у 16 (23,5 %) больных в группе с D2-лимфодиссекцией и у 15 больных (22,1 %) в группе с D3-лимфодиссекцией (р = 0,999); осложнения III–V степени отмечены в 2 (2,9 %) случаях в одной и другой группах соответственно (р = 0,999). Послеоперационный койко-день составил 6 дней для пациентов в обеих группах (р = 0,369). При патоморфологической оценке удаленного препарата медиана количества исследованных лимфатических узлов была достоверно выше в группе с D3-лимфодиссекцией и составила 14 (1–52) и 19 (3–59) соответственно (р < 0,001). Поражение апикальных лимфатических узлов (группы 203, 213, 223) отмечено у 2 (3 %) больных. В группе с D2-лимфодиссекцией отдаленные метастазы регистрировали в два раза чаще по сравнению с группой с D3-лимфодиссекцией — у 8 (11,8 %) и 4 (5,9 %) пациентов соответственно (р = 0,365). Местный рецидив не был установлен ни в одном случае. Показатели трехлетней общей и безрецидивной выживаемости составили 94,8 ± 3,0 и 100 % (р = 0,149) и 80,5 ± 5,8 и 88,7 ± 5,8 % (р = 0,177) соответственно.

Выводы. Опыт применения тотальной мезоколонэктомии с D3-лимфодиссекцией при РППОК свидетельствует о безопасности данного хирургического вмешательства в сравнении с традиционной хирургической техникой, при этом мы не получили статистически значимых различий по выживаемости больных. Для окончательного определения роли D3-лимфодиссекции в лечении больных РППОК необходимы многоцентровые рандомизированные исследования.

1. West N.P., Morris E.J., Rotimi O., Cairns A., Finan P.J., Quirke P. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: A retrospective observational study. Lancet Oncol. 2008;9(9):857–65. DOI: 10.1016/S1470-2045(08)70181-5

2. Seow-En I., Chen W.T. Complete mesocolic excision with central venous ligation/D3 lymphadenectomy for colon cancer — A comprehensive review of the evidence. Surg Oncol. 2022;42:101755. DOI: 10.1016/j.suronc.2022.101755

3. Tejedor P., Francis N., Jayne D., Hohenberger W., Khan J., on behalf the CME Project Working Group. Consensus statements on complete mesocolic excision for right-sided colon cancer-technical steps and training implications. Surg Endosc. 2022;36(8):5595–601. DOI: 10.1007/s00464-021-08395-0

4. Министерство Здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Злокачественное новообразование ободочной кишки. Рубрикатор клинических рекомендаций. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/396_3

5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) Colon Cancer Version 3.2023 — September 21, 2023. URL: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf

6. Argilés G., Tabernero J., Labianca R., Hochhauser D., Salazar R., Iveson T., et al.; ESMO Guidelines Committee Electronic address: clinicalguidelines@esmo.org. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(10):1291– 305. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.06.022

7. Hashiguchi Y., Muro K., Saito Y., Ito Y., Ajioka Y., Hamaguchi T., et al.; Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum (JSCCR) guidelines 2019 for the treatment of colorectal cancer. Int J Clin Oncol. 2020;25(1):1– 42. DOI: 10.1007/s10147-019-01485-z

8. Sеndenaa K., Quirke P., Hohenberger W., Sugihara K., Kobayashi H., Kessler H., et al. The rationale behind complete mesocolic excision (CME) and a central vascular ligation for colon cancer in open and laparoscopic surgery: Proceedings of a consensus conference. Int J Colorectal Dis. 2014;29(4):419–28. DOI: 10.1007/s00384-013-1818-2

9. Kanemitsu Y., Komori K., Kimura K., Kato T. D3 lymph node dissection in right hemicolectomy with a notouch isolation technique in patients with colon cancer. Dis Colon Rectum. 2013;56(7):815–24. DOI: 10.1097/DCR.0b013e3182919093

10. Kotake K., Mizuguchi T., Moritani K., Wada O., Ozawa H., Oki I., et al. Impact of D3 lymph node dissection on survival for patients with T3 and T4 colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2014;29(7):847–52. DOI: 10.1007/s00384-014-1885-z

11. Xu L., Su X., He Z., Zhang C., Lu J., Zhang G., et al., RELARC Study Group. Short-term outcomes of complete mesocolic excision versus D2 dissection in patients undergoing laparoscopic colectomy for right colon cancer (RELARC): A randomised, controlled, phase 3, superiority trial. Lancet Oncol. 2021;22(3):391–401. DOI: 10.1016/S1470-2045(20)30685-9

12. Benz S.R., Feder I.S., Vollmer S., Tam Y., Reinacher-Schick A., Denz R., et al. Complete mesocolic excision for right colonic cancer: Prospective multicentre study. Br J Surg. 2022;110(1):98–105. DOI: 10.1093/bjs/znac379

13. Sica G.S., Vinci D., Siragusa L., Sensi B., Guida A.M., Bellato V., et al. Definition and reporting of lymphadenectomy and complete mesocolic excision for radical right colectomy: A systematic review. Surg Endosc. 2023;37(2):846–61. DOI: 10.1007/s00464-022-09548-5

14. Mazzarella G., Muttillo E.M., Picardi B., Rossi S., Muttillo I.A. Complete mesocolic excision and D3 lymphadenectomy with central vascular ligation in right-sided colon cancer: A systematic review of postoperative outcomes, tumor recurrence and overall survival. Surg Endosc. 2021;35(9):4945–55. DOI: 10.1007/s00464-021-08529-4

15. Spasojevic M., Stimec B.V., Dyrbekk A.P., Tepavcevic Z., Edwin B., Bakka A., et al. Lymph node distribution in the D3 area of the right mesocolon: implications for an anatomically correct cancer resection. A postmortem study. Dis Colon Rectum. 2013;56(12):1381–7. DOI: 10.1097/01.dcr.0000436279.18577.d3

16. Jacobs M., Verdeja J.C., Goldstein H.S. Minimally invasion colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc. 1991;1(3):144–50.

17. Hohenberger W., Weber K., Matzel K., Papadopoulos T., Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: Complete mesocolic excision and central ligation — technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009;11(4):354–65. DOI: 10.1111/j.1463-1318.2008.01735.x

18. Bertelsen C.A, Neuenschwander A.U., Jansen J.E., Kirkegaard-Klitbo A., Tenma J.R., Wilhelmsen M., et al. Short-term outcomes after complete mesocolic excision compared with ‘conventional’ colonic cancer surgery. Br J Surg. 2016;103(5):581–89. DOI: 10.1002/bjs.10083

19. Kaye T.L., West N.P., Jayne D.G., Tolan D.J. CT assessment of right colonic arterial anatomy pre and post cancer resection — a potential marker for quality and extent of surgery? Acta Radiol. 2016;57(4):394–400. DOI: 10.1177/0284185115583033

20. West N.P., Hohenberger W., Weber K., Perrakis A., Finan P.J., Quirke P. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol. 2010;28(2):272–8. DOI: 10.1200/JCO.2009.24.1448

21. Bertelsen C.A., Neuenschwander A.U., Jansen J.E., Tenma J.R., Wilhelmsen M., Kirkegaard-Klitbo A., et al. 5-year outcome after complete mesocolic excision for right-sided colon cancer: A population-based cohort study. Lancet Oncol. 2019;20(11):1556–65. DOI: 10.1016/S1470-2045(19)30485-1

22. Tan M.N.A., Liu B., Lin N.S., Liu H.M., Loong T.H., How K.Y., et al. Propensity-score-matched analysis of D2 and D3 right hemicolectomy for colon cancer. ANZ J Surg. 2022;92(10):2577–84. DOI: 10.1111/ans.17881

23. Liang J.T., Lai H.S., Huang J., Sun C.T. Long-term oncologic results of laparoscopic D3 lymphadenectomy with complete mesocolic excision for right-sided colon cancer with clinically positive lymph nodes. Surg. Endosc. 2015;29(8):2394–401. DOI: 10.1007/s00464-014-3940-9

24. Yoon S., Ji W.B., Kim J.S., Hong K.D., Um J.W., Min B.W., et al. Long-term oncologic outcome of D3 lymph node dissection for clinical stage 2/3 right-sided colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2023;38(1):42. DOI: 10.1007/s00384-023-04310-2

25. Karachun A., Panaiotti L., Chernikovskiy I., Achkasov S., Gevorkyan Y., Savanovich N., et al. Shortterm outcomes of a multicentre randomized clinical trial comparing D2 versus D3 lymph node dissection for colonic cancer (COLD trial). Br. J. Surg. 2020;107(5):499–508. DOI: 10.1002/bjs.11387