Фатальный некротизирующий гранулематозный васкулит после бариатрической операции и двусторонней маммопластики

Цель излагаемого наблюдения. Рассмотреть атипичную форму системного аутоиммунного заболевания, связанную с весьма агрессивными медицинскими вмешательствами в иммунный статус, проводимыми не только по жизненным показаниям, но и с косметологическими целями. Основные положения. Представлено описание пациентки 32 лет с длительной (в течение 2 лет) упорной фебрильной лихорадкой неправильного типа, поражением почек (тубулоинтерстициальный нефрит с некрозом сосочков), кожи по типу геморрагического васкулита, лимфоузлов средостения. Повторные обследования с целью исключения инфекционных причин давали отрицательный результат, антибиотики оказывали временный положительный эффект в дебюте заболевания. За 5 лет до появления симптомов в связи с ожирением (масса тела 130 кг, ИМТ 43,4 кг/м2) была выполнена операция - продольная резекция желудка с билиопанкреатическим шунтированием, холецистэктомией, аппендэктомией, после чего в течение года пациентка потеряла в весе 55 кг; развился тяжелый симптом мальабсорбции. Через 1,5 года после появления лихорадки проведена двусторонняя маммопластика силиконовыми протезами, после чего лихорадка стала носить постоянный характер. При трансторакальной биопсии узлов средостения выявлена картина ANCA-негативного некротизирующего гранулематозного васкулита мелких артерий по типу Вегенера (ПЦР на микобактерии и реакция Циля- Нильсена отрицательные). Несмотря на терапию кортикостероидами и циклофосфаном, заболевание прогрессировало (развилось очаговое поражение легких) и больная погибла от кровоизлияния в ствол головного мозга. При аутопсии выявлены симптомы васкулита в головном мозге, коже, лимфоузлах средостения, легких, а также явления хронического воспаления, атрофия долек молочных желез, эмболизация по лимфатическим сосудам вещества импланта, язвеннонекротический энтерит отключенной тонкой кишки, выраженное ожирение печени в рамках хронической витаминной недостаточности. Заключение. С высокой вероятностью можно предполагать связь атипично протекавшего некротизирующего васкулита с ранее не описанной клинической картиной, с перенесенной бариатрической операцией и длительно существующим синдромом мальабсорбции; дополнительным разрешающим фактором стала имплантация силиконовых протезов с адьювант-ассоциированными иммунными реакциями. Недостаточный эффект иммуносупрессивной терапии заставляет предполагать роль аутовоспаления в развитии болезни. Отбор пациентов на бариатрические и косметологические операции должен быть более тщательным и проводиться с учетом общего и иммунного статуса организма.

гранулематозный васкулит, продольная резекция желудка, билиопанкреатическое шунтирование

1. Jennette J., Falk R., Bacon P., et al. Revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of vasculitides. Arthritis Rheum 2013 (65):1-11.

2. Scopinaro N., Roda E., Gianetta E. Pathogenetic aspects of biliary lithiasis as a complication of jejuno-ileal shunt. Article in Italian Minerva Chir 1976;31(10):567-72.

3. Hess D. S., Hess D. W. Biliopancreatic diversion with a duodenal switch. Obes Surg 1998;8(3):267-82.

4. Marceau P., Biron S., St. Georges R., Duclos M., Potvin M., Bourque R. A. Biliopancreatic diversion with gastrectomy as surgical treatment of morbid obesity. Obes Surg 1991;1(4):381-7.

5. Яшков Ю. И., Бекузаров Д. К., Никольский А. В. Эффективность операции билиопанкреатического шунтирования при нервной булемии. Ожирение и метаболизм 2008; 2:27-31.

6. Нечаев В. М., Ивашкин В. Т., Мягкова Л. П. Синдром короткой кишки. URL: http//www. gastrosite.ru/articles.

7. Шептулина А. Ф., Охлобыстина О. З., Шифрин О. С. Синдром короткой кишки: особенности патогенеза, клиники, лечения. Рос журн гастроэнтерол гепатол колопроктол 2016; 26(2):73-8.

8. Carswell K. A., Vincent R. P., Belgaumkar A. P., et al. The effect of bariatric surgery on intestinal absorption and transit time. Obes Surg 2014;24(5):796805.

9. Endo S., Suzuki Y., Takahashi G., et al. Usefulness of presepsin in the diagnosis of sepsis in a multicenter prospective study. J Infect Chemother 2012;18(6):891-7.

10. Hojo K., Bando Y., Itoh Y., Taketomo N., Ishii M. Abnormal fecal Lactobacillus flora and vitamin B12 deficiency in a patient with short bowel syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46(3):342-5.

11. Ely P. H. The bowel bypass syndrome: a response to bacterial peptidoglycans. Am Acad Dermatol. 1980;2(6):473-87.

12. Stein H. B., Schlappner O. L., Boyko W., et al. The intestinal bypass: arthritis-dermatitis syndrome. Arthritis Rheum. 1981;24(5):684-90.

13. Carubbi F., Ruscitti P., Pantano I., et al. Jejunoileal bypass as the main procedure in the onset of immunerelated conditions: the model of BADAS. Expert Rev Clin Immunol. 2013;9(5):441-52.

14. Aounallah A., Zerriaa S., Ksiaa M., et al. Bowelassociated dermatosis-arthritis syndrome during ulcerative colitis: A rare extra-intestinal sign of inflammatory bowel disease. [Article in French] Ann Dermatol Venereol 2016: S0151-9638(16)00095-8.

15. Danese C., Iuorio A., Iuorio R., et al. Henoch-Schönlein purpura in a patient with bowel bypass syndrome. Clin Ter. 2011;162(3): e89-92.

16. Bounas A., Melachrinou M., Giannopoulos G., et al. Incidentally discovered asymptomatic necrotising intraabdominal vasculitis after peripheral gastric bypass surgery for morbid obesity. Ann Rheum Dis. 2004;63(2):211-2.

17. Cañas C. A., Andrés F., et al. Is bariatric surgery a trigger factor for systemic autoimmune diseases? J Clin Rheumatol. 2016;22(2):89-91.

18. Alijotas-Reig J. Human adjuvant-related syndrome or autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants. Where have we come from? Where are we going? A proposal for new diagnostic criteria. Lupus 2015;24(10):1012-8.

19. Shoenfeld Y., Agmon-Levin N. ASIA - autoimmune/ inflammatory syndrome induced by adjuvants. J Autoimmun 2011;36(1):4-8.

20. Cohen Tervaert J. W., Kappel R. M. Silicone implant incompatibility syndrome (SIIS): a frequent cause of ASIA (Shoenfeld’s syndrome). Immunol Res 2013;56(23):293-8.

21. Vera-Lastra O., Medina G., Cruz-Dominguez Mdel P., et al. Autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (Shoenfeld’s syndrome): clinical and immunological spectrum. Expert Rev Clin Immunol. 2013;9(4):361-73.

22. Maijers M. C., de Blok C. J., Niessen F. B., et al. Women with silicone breast implants and unexplained systemic symptoms: a descriptive cohort study. Neth J Med 2013;71(10):534-40.

23. Homsi Y., Carlson J. A., Homsi S. Polyarteritis nodosa presenting as digital gangrene and breast lesion following exposure to silicone breast implants. Case Rep Rheumatol 2015;2015:765170.

24. Haga H. J., Haaland P., Haga T. Silicone breast implants and collagen diseases. [Article in Norwegian]. Tidsskr Nor Laegeforen 1992;112(6):763-4.

25. Omakobia E., Porter G., Armstrong S., Denton K. Silicone lymphadenopathy: an unexpected cause of neck lumps. J Laryngol Otol 2012;126(9):970-3.

26. Mistry R., Caplash Y., Giri P., et al. Thoracic outlet syndrome following breast implant rupture. Plast Reconstr Surg Glob Open 2015;3(3): e331.

27. Caldeira M., Ferreira A. C. Siliconosis: autoimmune/ inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA). Isr Med Assoc J 2012;14(2):137-8.

28. Zimmerman A., Locke F. L., Emole J., et al. Recurrent systemic anaplastic lymphoma kinase-negative anaplastic large cell lymphoma presenting as a breast implantassociated lesion. Cancer Control 2015;22(3):369-73.

29. Gidengil C. A., Predmore Z., Mattke S., et al. Breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma: a systematic review. Plast Reconstr Surg 2015;135(3):71320.

30. Zambacos G. J., Molnar C., Mandrekas A. D. Silicone lymphadenopathy after breast augmentation: case reports, review of the literature, and current thoughts. Aesthetic Plast Surg 2013;37(2):278-89.

31. Nesher G., Soriano A., Shlomai G., et al. Severe ASIA syndrome associated with lymph node, thoracic, and pulmonary silicone infiltration following breast implant rupture: experience with four cases. Lupus 2015;24(45):463-8.

32. Lidar M., Agmon-Levin N., Langevitz P., Shoenfeld Y. Silicone and scleroderma revisited. Lupus 2012;21(2):1217.

33. Goldblum R. M., Pelley R. P., O’Donell A.A., et al. Antibodies to silicone elastomers and reactions to ventriculoperitoneal shunts. Lancet 1992;340: 510-3.

34. Claman H. N., Robertson A. D. Antinuclear antibodies and breast implants. West J Med 1994;160(3):225-8.