Цель публикации. Проанализировать значение уремических токсинов микробного происхождения (УТМП) в патогенезе коморбидной патологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП).

Основные положения. Повышенная экскреция продуктов азотистого обмена в кишечник при ХБП ассоциирована с уремическим дисбиозом; изменениями метаболической активности микробиоты и синдромом повышенной эпителиальной проницаемости кишечника; которые во многом обусловливают накопление во внутренних средах организма УТМП: индоксил сульфата; р-крезил сульфата; триметиламин-N-оксида и др. Результаты исследований последних лет позволяют рассматривать эти соединения в качестве самостоятельного фактора риска неблагоприятных исходов у лиц с ХБП вследствие прогрессирования дисфункции почек до терминальной стадии; а также частых сердечно-сосудистых; неврологических; минерально-костных; алиментарных и других осложнений.

Выводы. УТМП являются одними из ключевых модуляторов перекрестной патогенетической взаимосвязи между кишечником и почками. Воздействие на кишечную микробиоту можно считать перспективной стратегией предупреждения осложнений; связанных с уремией.

Цель исследования: проанализировать серию случаев дисплазии и раннего рака желудка, развившихся на фоне аутоиммунного гастрита (АИГ), и выявить их клинико-морфологические особенности.

Материалы и методы. В исследование было включено шесть случаев обнаружения раннего рака желудка на фоне АИГ. Четверо из шести пациентов прошли эндоскопическое лечение в 2022 г., в трех из шести случаев пациентам была выполнена эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое. Одному пациенту эндоскопическая операция была проведена в 2017 г., он продолжает ежегодное динамическое наблюдение по настоящее время без признаков рецидива опухоли. Пациентка с сочетанием слабой дисплазии и нейроэндокринной опухолью 1-го типа ожидает лечения.

Результаты. У пяти из шести пациентов с АИГ опухоли были локализованы в теле желудка, при этом все выявленные случаи рака были ранними, а по иммунофенотипу — желудочными. Представленные случаи раннего рака не сопровождались гиперплазией нейроэндокринных клеток непосредственно в зоне самой опухоли, а только в окружающей слизистой оболочке желудка. В двух случаях дополнительно были обнаружены ранние гастроинтестинальные стромальные опухоли, которые характеризовались низкой пролиферативной активностью и имели небольшие размеры.

Выводы. Преобладание псевдопилорической метаплазии  в  окружающей  опухоль  слизистой  оболочке позволяет рассматривать псевдопилорическую метаплазию как потенциально значимое изменение в слизистой оболочке желудка пациентов с АИГ, которая может предшествовать развитию рака желудка. 

Цель исследования: разработка алгоритма применения антиоксидантной и когнитивно-бихевиоральной терапии у взрослых пациентов с функциональной диспепсией.

Материал и методы. В исследование включены 112 взрослых пациентов с функциональной диспепсией, получающих помимо основной терапии (прокинетики, ингибиторы протонной помпы, психотропные препараты) антиоксидантный препарат «Цитофлавин», содержащий янтарную кислоту, инозин, никотинамид и рибофлавин, и когнитивно-поведенческую терапию по методике Бека и Якобсона.

Результаты. Из общей группы у 74 пациентов наблюдался оптимальный ответ на включение антиоксиданта и психотерапии в схему лечения (повышение качества жизни и снижение уровня тревожности), у 38 пациентов ответ был незначительным. Установлено, что основными предикторами успешного применения расширенной схемы лечения являются наличие у пациента дезадаптации в отношении к болезни, недавно возникший стрессовый фактор, длительность функциональной диспепсии, наличие синдрома перекреста (сочетание с другими функциональными гастроинтестинальными расстройствами).

Выводы. На основании сбора небольшого объема анамнестической информации (продолжительность функциональной диспепсии, наличие стрессового фактора в анамнезе), оценки наличия синдрома перекреста и дезадаптации в отношении пациента к своей болезни рассчитывается значение дискриминантной функции. После сравнения его с порогом оценивается вероятность положительного ответа на комбинацию антиоксидантной и когнитивно-бихевиоральной терапии. Разработанный алгоритм прогноза является валидным (чувствительность — 91 %, специфичность — 73 %, точность — 84,8 %) и позволяет оптимизировать тактику лечения пациента с функциональной диспепсией.

Цель исследования: изучить структурно-функциональные характеристики альбумина у пациентов с декомпенсированным циррозом печени, их связь с асцитом, выявить связь улучшения характеристик альбумина и регрессии асцита.

Материалы и методы. Пятьдесят пациентов с декомпенсированным циррозом печени и асцитом разделили на группы. Первая группа получала стандартное лечение цирроза, вторая — стандартное лечение и заместительную терапию 20 %-ным раствором альбумина человека в дозе 200 мл в неделю на протяжении 3 месяцев.

Результаты. Величина нативной конформации альбумина и функциональные показатели альбумина были значимо и достоверно ниже, чем в группе здоровых лиц (p < 0,001). По мере выраженности асцита показатель нативной конформации (DR), характеризующий структурную полноценность молекулы альбумина, снижался. Медиана DR при асците I ст. (IAC) составила –1,69, при асците II ст. — –2,28, при III ст. — –2,42 (p < 0,05). Заместительная терапия альбумином позволила добиться регрессии асцита у 48,4 % больных по сравнению с 7,1 % в группе стандартного лечения. Наряду с клиническим улучшением наблюдалось восстановление структуры и функций альбумина в группе лечения альбумином. Средний уровень альбумина сыворотки крови, при котором сохранялась ремиссия асцита в течение 3 месяцев, составил 42,11 г/л (р < 0,001).

Выводы и обсуждения. Структурно-функциональные характеристики альбумина были нарушены у пациентов с декомпенсированным циррозом и асцитом. Степень выраженности изменений структурно-функциональных свойств альбумина зависела от тяжести асцита. Регрессия асцита сопровождалась восстановлением функциональной и структурной полноценности альбумина на фоне заместительной терапии альбумином. Критерием прекращения трансфузионной терапии альбумином может служить достижение уровня альбумина в сыворотке крови 42,11 ± 7,04 г/л, показателя DR — 1,05, BE — 73,51 %, RTQ — 75,10 %, DTE — 72,71 %.

Цель исследования: оценить метаболические факторы риска и их влияние на качество жизни (КЖ) у пациентов с раком поджелудочной железы (РПЖ) и у пациентов с острым или обострением хронического панкреатита.

Материалы и методы. В рамках наблюдательного многоцентрового клинического кросс-секционного неконтролируемого исследования обследовано 45 пациентов с РПЖ (1-я группа) и 141 пациент с острым панкреатитом или обострением хронического панкреатита (2-я группа). Клиническое, лабораторное и инструментальное обследование пациентов и оценка факторов риска (липидный профиль, глюкоза плазмы крови, наличие ожирения, артериальной гипертензии) проведено в соответствии с клиническими рекомендациями. Пациенты однократно заполняли опросник SF-36 для оценки КЖ при поступлении до лечения.

Результаты. В 1-й группе показатели общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП) в сыворотке крови (3,7 ± 0,2; 2,2 ± 0,2 и 0,8 ± 0,1 ммоль/л) были ниже, чем во 2-й группе (5,1 ± 0,1; 3,1 ± 0,1 и 1,2 ± 0,1 ммоль/л; p < 0,05). Артериальная гипертензия чаще встречалась в 1-й группе (55,6 %), чем во 2-й группе (34,8 %; p = 0,013). Наличие артериальной гипертензии повышает шанс наличия РПЖ в 2,7 раза (p < 0,05). Показатели индекса массы тела, в том числе частота ожирения, триглицеридов и глюкозы плазмы крови натощак не различались между группами. Логистический регрессионный анализ выявил прямую связь с РПЖ гипохолестеринемии ЛВП (Exp B = 4,976; p < 0,001) и артериальной гипертензии (Exp B = 2,742; p = 0,027) и обратную связь — гиперхолестеринемии (Exp B = 0,204; p = 0,002). Шанс наличия РПЖ не был ассоциирован с возрастом, уровнем глюкозы плазмы натощак ³ 7,0 ммоль/л, ожирением. Показатели КЖ были выше в 1-й группе, чем во 2-й, по четырем шкалам SF-36: телесной боли (68,1 ± 5,1 и 36,8 ± 2,0; p < 0,001), общего состояния здоровья (51,1 ± 2,5 и 38,0 ± 1,7 балла; p < 0,001), социального функционирования (74,7 ± 3,0 и 64,5 ± 2,2 балла; p = 0,007), ролевого эмоционального функционирования (28,2 ± 5,2 и 12,5 ± 3,1 балла; p = 0,007) и по общему домену «физический компонент здоровья» (40,2 ± 1,0 и 33,6 ± 0,8 балла; p < 0,001). У пациентов в 1-й группе с гипохолестеринемией ЛВП по сравнению с ее отсутствием показатели ролевого эмоционального функционирования (22,2 ± 5,1 и 51,9 ± 13,7 балла; p = 0,020) были ниже, с артериальной гипертензией по сравнению с ее отсутствием — ролевое физическое функционирование (5,0 ± 4,0 и 25,5 ± 7,5 балла; p = 0,036) и ролевое эмоциональное функционирование (16,0 ± 5,1 и 43,3 ± 8,8 балла; p = 0,007) были ниже.

Выводы. У пациентов с РПЖ чаще встречалась артериальная гипертензия и были ниже уровни ОХС, ХС ЛНП и ХС ЛВП, чем у пациентов с острым или обострением хронического панкреатита. Шанс наличия РПЖ прямо ассоциирован с гипохолестеринемией ЛВП, с артериальной гипертензией, обратно — с гиперхолестеринемией и не связан с возрастом, глюкозой плазмы натощак ³ 7 ммоль/л или с ожирением. У пациентов с РПЖ показатели КЖ были выше по четырем шкалам SF-36 и по общему домену «физический компонент здоровья», чем в группе с острым или обострением хронического панкреатита. У пациентов с РПЖ метаболические факторы значительно ухудшали самооценку КЖ по ролевому функционированию, у пациентов с острым или обострением хронического панкреатита такой ассоциации не было.

Цель исследования: провести анализ публикаций, посвященных изучению роли различных продуктов питания в возникновении функциональной диспепсии (ФД), а также возможностям применения диетического питания в ее лечении.

Основные положения. Во многих работах показано, что острая пища, пища с высоким содержанием насыщенных жиров, кофе, газированные напитки могут приводить к возникновению симптомов ФД. Непереносимость определенных продуктов (в частности, пшеницы) может быть связана с их способностью выступать в роли аллергенов. В ряде работ отмечено, что элиминационные диеты (диета с низким содержанием продуктов FODMAP и аглютеновая диета) уменьшают выраженность диспепсических расстройств, однако убедительные доказательства эффективности данных диет отсутствуют.

Заключение. Значение питания в возникновении ФД и возможности применения различных диет в ее лечении изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований.

Цель исследования: подчеркнуть важность дифференциальной диагностики при холестазе и продемонстрировать возможность перехода доброкачественного рецидивирующего внутрипеченочного холестаза 2-го типа в прогрессирующий фенотип.

Основные положения. Пациентка, 19 лет при поступлении в Клинику предъявляла жалобы на кожный зуд, желтуху, потемнение мочи, посветление кала и общую слабость. Из анамнеза известно, что данные жалобы впервые возникли в возрасте 3 лет, разрешились на фоне консервативной терапии в течение недели и рецидивировали с частотой 1 раз в 1–2 года. В последние несколько лет количество эпизодов обострения и время их разрешения увеличились, снизилась эффективность консервативной терапии. В анализах отмечались гипербилирубинемия (до 634 мкмоль/л), повышение уровня прямого билирубина (до 354 мкмоль/л) и желчных кислот (до 510 мкмоль/л) при нормальных значениях гамма-глутамилтранспептидазы. При обследовании исключены вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания печени, болезни накопления, поражение желчных протоков, выявлена мутация гена ABCB11. Установлен диагноз доброкачественного рецидивирующего внутрипеченочного холестаза 2-го типа. На фоне консервативной терапии и плазмафереза отмечен регресс желтухи, кожного зуда, нормализация уровня билирубина, желчных кислот. Планируются скрининговые мероприятия, биопсия печени, противорецидивная терапия с учетом признаков утяжеления течения доброкачественного холестаза.

Заключение. Холестатические заболевания печени требуют проведения широкого дифференциального диагноза. Течение заболевания у пациентов с доброкачественным рецидивирующим внутрипеченочным холестазом может переходить в более тяжелую форму, характерную для прогрессирующего семейного внутрипеченочного холестаза.

Цель исследования: представить два клинических наблюдения успешного хирургического лечения пациентов с сочетанием полной транспозиции внутренних органов и рака билиопанкреатодуоденальной зоны.

Основные положения. Мужчине 65 лет выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция по поводу рака большого дуоденального сосочка. Помимо situs vicserum inversus у данного пациента выявлен особый вариант сосудистой анатомии: раздельное отхождение левой и правой печеночных артерий от чревного ствола. У мужчины 70 лет помимо полной транспозиции внутренних органов имелось сочетание рака терминального отдела общего желчного протока и синдрома гетеротаксии в виде полисплении, аплазии печеночного сегмента нижней полой вены, агенезии дорсального зачатка поджелудочной железы («короткая» поджелудочная железа), интрапанкреатического хода правой печеночной артерии, отходящей от верхней брыжеечной артерии, ротационных аномалий развития кишечника. У данного пациента выполнена тотальная панкреатэктомия. В обоих случаях основные сложности при мобилизации панкреатодуоденального комплекса возникли вследствие анатомической дезориентации и отсутствия стандартных (привычных) для хирурга топографоанатомических ориентиров. У всех пациентов с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны до операции обязательна детальная оценка сосудистой анатомии данной области с изучением хода основных висцеральных сосудов и их крупных ветвей с помощью мультиспиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме.

Заключение. При подозрении на синдром гетеротаксии необходимо дообследование на предмет выявления скрытых аномалий развития, что позволяет хирургам быть готовыми к нестандартной ситуации. Гастропанкреатодуоденальная резекция, или тотальная панкреатэктомия, при situs viscerum inversus является технически сложным вмешательством и должна выполняться в крупных многопрофильных медицинских учреждениях, а операционная бригада — иметь большой опыт операций на органах билиопанкреатодуоденальной зоны.

Цель исследования: в клинических рекомендациях, предназначенных для врачей-гастроэнтерологов, врачей-терапевтов, врачей-инфекционистов, врачей общей практики (семейных врачей), врачей-колопроктологов, врачей-хирургов и врачей-эндоскопистов, представлены современные методы диагностики, профилактики и лечения C. difficile-ассоциированной болезни.

Основное содержание. C. difficile-ассоциированная болезнь — заболевание, развивающееся при снижении разнообразия кишечной микробиоты и избыточной колонизации C. difficile, токсины которой вызывают повреждение слизисто-эпителиального барьера с последующим развитием воспаления в стенке толстой кишки, а характерным клиническим проявлением служит диарея. Клиническая картина заболевания может варьировать от бессимптомного носительства, легкой или умеренной диареи, купирующейся самостоятельно, до обильной водянистой диареи, псевдомембранозного колита с развитием жизнеугрожающих осложнений. Диагностика C. difficile-ассоциированной болезни основана на оценке клинической картины заболевания, данных анамнеза, объективного осмотра пациента и лабораторного обследования образцов кала. Тяжесть заболевания определяется клиническими симптомами и данными лабораторного обследования. К дополнительным диагностическим методам, выполняющимся по показаниям и способствующим оценке степени тяжести, относятся эндоскопическое исследование толстой кишки и методы визуализации брюшной полости. Лечение следует назначать в случаях характерной клинической картины C. difficile-ассоциированной болезни и положительных результатов лабораторного тестирования образцов стула. Выбор препарата и схем лечения зависит от степени тяжести эпизода, наличия осложнений и того, является ли эпизод первичным, рецидивом или реинфекцией.

Заключение. Определение целевых групп пациентов для диагностики клостридиальной инфекции имеет важное значение в предотвращении гипердиагностики и последующего необоснованного лечения. Своевременная диагностика и лечение C. difficile-ассоциированной болезни позволят избежать развития жизнеугрожающих осложнений и улучшить прогноз и качество жизни пациентов.