Клиническое наблюдение: пациент со слабостью, кожными высыпаниями, повышением активности трансаминаз и уровня билирубина

Цель: повысить осведомленность врачей о дифференциальной диагностике аутоиммунного гепатита и диффузных заболеваний соединительной ткани. 
Основные положения. Описано клиническое наблюдение пациента с дерматомиозитом, протекавшим на фоне атопического дерматита и синдрома Жильбера, имитировавшим аутоиммунное заболевание печени и осложнившимся развитием лекарственного поражения печени. Рассмотрены вопросы диагностики и дифференциальной диагностики аутоиммунного гепатита. Обсуждена строгая обязательность морфологического исследования печени для постановки диагноза. Проанализированы вторичные поражения печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани и лекарственное поражение печени, ассоциированное с азатиоприном.
Заключение. Дифференциальный диагноз при повышении сывороточных трансаминаз должен включать в себя не только заболевания печени, но и патологию мышечной ткани. При постановке диагноза АИГ гистологическое исследование играет ключевую роль, и верификация диагноза невозможна без морфологических данных.

1. Атопический дерматит: клинические рекомендации. 2024. URL: https://www.medznat.ru/uploads/file/post/ru/9359/17297545049359.pdf

2. Severity scoring of atopic dermatitis: The SCORAD index. Consensus Report of the European Task Force on Atopic Dermatitis. Dermatology. 1993;186(1):23–31. DOI: 10.1159/000247298

3. Kim H.J., Zeidi M., Bonciani D., Pena S.M., Tiao J., Sahu S., et al. Itch in dermatomyositis: The role of increased skin interleukin-31. Br J Dermatol. 2018;179(3):669–78. DOI: 10.1111/bjd.16498

4. Xu A., Fu Q. Heliotrope rash. BMJ. 2023;382:e075978. DOI: 10.1136/bmj-2023-075978

5. Трисветова Е.Л. Диагностика интерстициальных заболеваний легких при системных заболеваниях соединительной ткани. Медицинские новости. 2021;7(322):22–8.

6. Isenberg D.A., Allen E., Farewell V., Ehrenstein M.R., Hanna M.G., Lundberg I.E., et al.; International Myositis and Clinical Studies Group (IMACS). International consensus outcome measures for patients with idiopathic inflammatory myopathies. Development and initial validation of myositis activity and damage indices in patients with adult onset disease. Rheumatology (Oxford). 2004;43(1):49–54. DOI: 10.1093/rheumatology/keg427

7. Lundberg I.E., Tjärnlund A., Bottai M., Werth V.P., Pilkington C., de Visser M., et al.; International Myositis Classification Criteria Project Consortium, the Euromyositis Register, and the Juvenile Dermatomyositis Cohort Biomarker Study and Repository (UK and Ireland). 2017 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology classification criteria for adult and juvenile idiopathic inflammatory myopathies and their major subgroups. Arthritis Rheumatol. 2017;69(12):2271–82. DOI: 10.1002/art.40320

8. Bohan A., Peter J.B. Polymyositis and dermatomyositis (second of two parts). N Engl J Med. 1975;292(8):403–7. DOI: 10.1056/NEJM197502202920807

9. Lohse A.W., Sebode M., Bhathal P.S., Clouston A.D., Dienes H.P., Jain D., et al. Consensus recommendations for histological criteria of autoimmune hepatitis from the International AIH Pathology Group: Results of a workshop on AIH histology hosted by the European Reference Network on Hepatological Diseases and the European Society of Pathology: Results of a workshop on AIH histology hosted by the European Reference Network on Hepatological Diseases and the European Society of Pathology. Liver Int. 2022;42(5):1058–69. DOI: 10.1111/liv.15217

10. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D., Krawitt E.L., Mieli-Vergani G., Vergani D., et al.; American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010;51(6):2193–213. DOI: 10.1002/hep.23584

11. Woodward J., Neuberger J. Autoimmune overlap syndromes. Hepatology. 2001;33(4):994–1002. DOI: 10.1053/jhep.2001.23316

12. Hounoki H., Shinoda K., Ogawa R., Taki H., Tsuneyama K., Tobe K. Simultaneously developed polymyositis and autoimmune hepatitis. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr0920114763 DOI: 10.1136/bcr.09.2011.4763

13. Hirschfield G.M., Gill P., Neuberger J. The liver in systemic disease: A clinician's guide to abnormal liver tests. Hoboken, NJ: John Wiley & Sons, Inc.; 2023. DOI: 10.1002/9781119802181

14. De Santis M., Crotti C., Selmi C. Liver abnormalities in connective tissue diseases. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(4):543–51. DOI: 10.1016/j.bpg.2013.06.016

15. Vergani D., Alvarez F., Bianchi F.B., Cançado E.L., Mackay I.R., Manns M.P., et al.; International Autoimmune Hepatitis Group. Liver autoimmune serology: A consensus statement from the committee for autoimmune serology of the International Autoimmune Hepatitis Group. J Hepatol. 2004;41(4):677–83. DOI: 10.1016/j.jhep.2004.08.002

16. Ткаченко О.Ю., Лапин С.В., Мазинг А.В., Тотолян Арег А. Русскоязычная адаптация международной номенклатуры типов свечения ядра и цитоплазмы клетки (ICAP) для стандартизации выявления антинуклеарного фактора. Медицинская иммунология. 2020;6:1195–214. DOI: 10.15789/1563-0625-RVO-2067

17. Damoiseaux J., von Mühlen C.A., Garcia-De La Torre I., Carballo O.G., de Melo Cruvinel W., Francescantonio P.L., et al. International consensus on ANA patterns (ICAP): The bumpy road towards a consensus on reporting ANA results. Auto Immun Highlights. 2016;7(1):1. DOI: 10.1007/s13317-016-0075-0

18. Galaski J., Weiler-Normann C., Schakat M., Zachou K., Muratori P., Lampalzer S., et al. Update of the simplified criteria for autoimmune hepatitis: Evaluation of the methodology for immunoserological testing. J Hepatol. 2021;74(2):312–20. DOI: 10.1016/j.jhep.2020.07.032

19. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015;63(4):971–1004. DOI: 10.1016/j.jhep.2015.06.030

20. Винницкая Е.В., Сандлер Ю.Г., Абдурахманов Д.Т., Бакулин И.Г., Белоусова Е.А., Буеверов А.О. и др. Ключевые положения Российского консенсуса по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита. Фарматека. 2017;5(17):47–55.

21. Винницкая Е.В., Сандлер Ю.Г., Бакулин И.Г., Парфенов А.И., Ильченко А.Ю., Никитин И.Г. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения аутоиммунного гепатита (по материалам Российского консенсуса 2017 г.). Терапевтический архив. 2018;90(2):12–8. DOI: 10.26442/terarkh201890212-18

22. Mack C.L., Adams D., Assis D.N., Kerkar N., Manns M.P., Mayo M.J., et al. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis in adults and children: 2019 Practice guidance and guidelines from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;72(2):671–722. DOI: 10.1002/hep.31065

23. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J., Pares A., Dalekos G.N., Krawitt E.L., et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2008;48(1):169–76. DOI: 10.1002/hep.22322

24. Takahashi A., Takeda I., Kanno T., Nakahara T., Odajima H., Kasukawa R. CD8-positive T cell-induced liver damage was found in a patient with polymyositis. Intern Med. 2006;45(18):1059–63. DOI: 10.2169/internalmedicine.45.1710

25. Takahashi A., Abe K., Yokokawa J., Iwadate H., Kobayashi H., Watanabe H., et al. Clinical features of liver dysfunction in collagen diseases. Hepatol Res. 2010;40(11):1092–7. DOI: 10.1111/j.1872-034X.2010.00707.x

26. Wada T., Abe G., Kudou T., Ogawa E., Nagai T., Tanaka S., et al. Liver damage in patients with polymyositis and dermatomyositis. Kitasato Med J. 2016;46:40–6.

27. Noda S., Asano Y., Tamaki Z., Takekoshi T., Sugaya M., Sato S. A case of dermatomyositis with “liver disease associated with rheumatoid diseases” positive for anti-liver-kidney microsome-1 antibody. Clin Rheumatol. 2010;29(8):941–3. DOI: 10.1007/s10067-010-1397-3

28. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury [Internet]. Azathioprine. Last Update: August 21, 2017. Bethesda (MD): National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 2012. URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548332/

29. Björnsson E.S., Gu J., Kleiner D.E., Chalasani N., Hayashi P.H., Hoofnagle J.H.; DILIN Investigators. Azathioprine and 6-mercaptopurine-induced liver injury: Clinical features and outcomes. J Clin Gastroenterol. 2017;51(1):63–9. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000568

30. Kleiner D.E., Chalasani N.P., Lee W.M., Fontana R.J., Bonkovsky H.L., Watkins P.B., et al.; Drug-Induced Liver Injury Network (DILIN). Hepatic histological findings in suspected drug-induced liver injury: Systematic evaluation and clinical associations. Hepatology. 2014;59(2):661–70. DOI: 10.1002/hep.26709

31. Rinella M.E., Lazarus J.V., Ratziu V., Francque S.M., Sanyal A.J.; Kanwal F., et al.; NAFLD Nomenclature consensus group. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966–86. DOI: 10.1097/HEP.0000000000000520

32. Liebe R., Esposito I., Bock H.H., Vom Dahl S., Stindt J., Baumann U., et al. Diagnosis and management of secondary causes of steatohepatitis. J Hepatol. 2021;74(6):1455–71. DOI: 10.1016/j.jhep.2021.01.045

33. Hayashi P.H., Lucena M.I., Fontana R.J. RECAM: A new and improved, computerized causality assessment tool for DILI diagnosis. Am J Gastroenterol. 2022;117(9): 1387–9. DOI: 10.14309/ajg.0000000000001836

34. Danan G., Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs — I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: Application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol. 1993;46(11):1323–30. DOI: 10.1016/0895-4356(93)90101-6