Камни в желчных протоках после панкреатодуоденальной резекции: причины и лечение

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) является основным методом хирургического лечения злокачественных новообразований периампулярной зоны. Поздние осложнения после ПДР встречаются в 31,5 % случаев. Наиболее серьезными из них являются стриктуры билиодигестивного анастомоза и образование камней в желчных протоках (билиарные осложнения), частота которых может достигать 10,2 %.

Цель данного обзора — анализ литературы, посвященной причинам развития билиарных осложнений, включая образование камней в желчных протоках после ПДР, и методам лечения таких пациентов.

Основные положения. К предрасполагающим факторам камнеобразования после ПДР относятся застой желчи (вследствие стриктуры анастомоза), остатки шовного материала или клипс, инфекция и рефлюкс кишечного содержимого в желчные протоки. Выбор малоинвазивного метода лечения пациентов с камнями желчных протоков после ПДР зависит от квалификации специалистов и технической оснащенности медицинского учреждения. Эндоскопический доступ характеризуется быстрым достижением клинического успеха и меньшей продолжительностью госпитализации, однако обладает более низкой частотой технического успеха в условиях измененной анатомии. Чрескожный доступ представляет собой высокоэффективный метод малоинвазивного лечения поздних билиарных осложнений, может применяться в качестве первого этапа или у пациентов после неудачного эндоскопического вмешательства. Использование рассасывающегося шовного материала, минимизация количества швов при формировании анастомоза, применение различных вариантов гепатикопластики и предотвращение излишней мобилизации желчного протока могут служить мерами профилактики камнеобразования после панкреатодуоденальной резекции.

Заключение. Камни желчных протоков как осложнение позднего послеоперационного периода ПДР требуют оказания высококвалифицированной хирургической помощи, в том числе малоинвазивной. Необходимы дальнейшие исследования с целью поиска возможных путей профилактики и совершенствования методов лечения билиарных осложнений ПДР

1. Yoon Y.S., Lee W., Kang C.M., Hong T., Shin S.H., Lee J.W., et al.; for Korean Study Group on Minimally Invasive Pancreatic Surgery (K-MIPS). Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumors: A randomized clinical trial. Int J Surg. 2024;110(11):7011– 9. DOI: 10.1097/JS9.0000000000002035

2. Kuriyama N., Fujii T., Kaluba B., Sakamoto T., Komatsubara H., Noguchi D., et al. Short-term surgical outcomes of open, laparoscopic, and robot-assisted pancreatoduodenectomy: A comparative, single-center, retrospective study. Asian J Endosc Surg. 2025;18(1):e13397. DOI: 10.1111/ases.13397

3. Joseph N., Varghese C., Lucocq J., McGuinness M.J., Tingle S., Marchegiani G., et al. Network meta-analysis and trial sequential analysis of randomised controlled trials comparing robotic, laparoscopic, and open pancreatoduodenectomy. Ann Surg Open. 2024;5(4):e507. DOI: 10.1097/AS9.0000000000000507

4. Grego A., Friziero A., Serafini S., Belluzzi A., Moletta L., Saadeh L.M., et al. Does pancreatic fistula affect long-term survival after resection for pancreatic cancer? A systematic review and meta-analysis. Cancers (Basel). 2021;13(22):5803. DOI: 10.3390/cancers13225803

5. Pathanki A.M., Attard J.A., Bradley E., Powell-Brett S., Dasari B.V.M., Isaac J.R., et al. Pancreatic exocrine insufficiency after pancreaticoduodenectomy: Current evidence and management. World J Gastrointest Pathophysiol. 2020;11(2):20–31. DOI: 10.4291/wjgp.v11.i2.20

6. Bock E.A., Hurtuk M.G., Shoup M., Aranha G.V. Late complications after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Gastrointest Surg. 2012;16(5):914–9. DOI: 10.1007/s11605-011-1805-2

7. Ito T., Sugiura T., Okamura Y., Yamamoto Y., Ashida R., Aramaki T., et al. Late benign biliary complications after pancreatoduodenectomy. Surgery. 2018;163(6):1295–300. DOI: 10.1016/j.surg.2018.02.015

8. Hiyoshi M., Wada T., Tsuchimochi Y., Hamada T., Yano K., Imamura N., et al. Hepaticoplasty prevents cholangitis after pancreaticoduodenectomy in patients with small bile ducts. Int J Surg. 2016;35:7–12. DOI: 10.1016/j.ijsu.2016.08.003

9. Henry A.C., Salaheddine Y., Holster J.J., Daamen L.A., Bruno M.J., Derksen W.J.M., et al. Late cholangitis after pancreatoduodenectomy: A common complication with or without anatomical biliary obstruction. Surgery. 2024;176(4):1207–14. DOI: 10.1016/j.surg.2024.06.044

10. Chen Y.I., Levy M.J., Moreels T.G., Hajijeva G., Will U., Artifon E.L., et al. An international multicenter study comparing EUS-guided pancreatic duct drainage with enteroscopy-assisted endoscopic retrograde pancreatography after Whipple surgery. Gastrointest Endosc. 2017;85(1):170–7. DOI: 10.1016/j.gie.2016.07.031

11. Matsushita M., Koyabu M., Nishio A., Seki T., Okazaki K. Techniques of ERCP with a conventional endoscope in pancreatoduodenectomy anatomy. Gastrointest Endosc. 2017;86(4):747–8. DOI: 10.1016/j.gie.2017.05.007

12. Melis M., Marcon F., Masi A., Pinna A., Sarpel U., Miller G., et al. The safety of a pancreaticoduodenectomy in patients older than 80 years: Risk vs. benefits. HPB (Oxford). 2012;14(9):583–8. DOI: 10.1111/j.1477-2574.2012.00484.x

13. House M.G., Cameron J.L., Schulick R.D., Campbell K.A., Sauter P.K., Coleman J., et al. Incidence and outcome of biliary strictures after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 2006;243(5):571–6. DOI: 10.1097/01.sla.0000216285.07069.fc

14. Kirschbaum-Rubin S. Flores-Ortega D. Multiple biliary stones: A rare long-term complication after Whipple procedure. Medicina (Ribeirão Preto). 2022;55(2):e-169892. DOI: 10.11606/issn.2176-7262.rmrp.2022.169892

15. Oh H.C. Percutaneous transhepatic cholangioscopy in bilioenteric anastomosis stricture. Clin Endosc. 2016;49(6):530–2. DOI: 10.5946/ce.2016.125

16. Zhan H.X., Wang L., Zhang G.Y., Li Z.Y., Hu S.Y., Zhang Z.L. Rare long-term complications following pancreaticoduodenectomy: Biliary and pancreatic lithiasis. Current Signal Transduction Therapy. 2016;11(1):23–7. DOI: 10.2174/1574362410666150528001636

17. Orii T., Karasawa Y., Kitahara H., Yoshimura M., Okumura M. Technical procedures causing biliary complications after hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology. 2014;61(135):1857–62.

18. Kobayashi S., Nakahara K., Umezawa S., Ida K., Tsuchihashi A., Koizumi S., et al. Benign hepaticojejunostomy strictures after pancreatoduodenectomy. BMC Gastroenterol. 2024;24(1):293. DOI: 10.1186/s12876-024-03388-4

19. Duconseil P., Turrini O., Ewald J., Berdah S.V., Moutardier V., Delpero J.R. Biliary complications after pancreaticoduodenectomy: Skinny bile ducts are surgeons’ enemies. World J Surg. 2014;38(11):2946–51. DOI: 10.1007/s00268-014-2698-5

20. Salaheddine Y., Henry A.C., Daamen L.A., Derksen W.J.M., van Lienden K.P., Molenaar I.Q., et al. Risk factors for cholangitis after pancreatoduodenectomy: A systematic review. Dig Dis Sci. 2023;68(7):3158–66. DOI: 10.1007/s10620-023-07929-x

21. Li Z., Cui N., Chen L. Treatment experience of subsequent complications after Roux-en-Y biliojejunostomy. Eur Surg Res. 2009;43(1):34–8. DOI: 10.1159/000216521

22. Sakakida T., Sato H., Doi T., Kawakami T., Nakatsugawa Y., Nishimura K., et al. A bile duct stone formation around a fish bone as a nidus after pancreatoduodenectomy. Case Rep Gastroenterol. 2018;12(1):69–75. DOI: 10.1159/000486191

23. Ishikawa T., Kawashima H., Ohno E., Nakamura M., Yamada S., Hayashi M., et al. Endoscopic removal of a fish bone piercing the bile duct after pancreaticoduodenectomy. Endoscopy. 2021;53(5):E164–5. DOI: 10.1055/a-1224-3724

24. Pannala R., Brandabur J.J., Gan S.I., Gluck M., Irani S., Patterson D.J., et al. Afferent limb syndrome and delayed GI problems after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: Single-center, 14-year experience. Gastrointest Endosc. 2011;74(2):295–302. DOI: 10.1016/j.gie.2011.04.029

25. Ito Y., Abe Y., Kitago M., Itano O., Kitagawa Y. Predictive factors of late cholangitis in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. World J Surg Oncol. 2018;16(1):19. DOI: 10.1186/s12957-017-1301-6

26. Tsutsumi K., Kato H., Yabe S., Mizukawa S., Seki H., Akimoto Y., et al. A comparative evaluation of treatment methods for bile duct stones after hepaticojejunostomy between percutaneous transhepatic cholangioscopy and peroral, short double-balloon enteroscopy. Therap Adv Gastroenterol. 2017;10(1):54–67. DOI: 10.1177/1756283X16674633

27. Angileri S.A., Gorga G., Tortora S., Avrilingi M., Petrillo M., Ierardi A.M., et al. Biliary injuries after pancreatic surgery: Interventional radiology management. Gland Surg. 2019;8(2):141–9. DOI: 10.21037/gs.2019.01.05

28. DePietro D.M., Shlansky-Goldberg R.D., Soulen M.C. Long-term outcomes of a benign biliary stricture protocol. J Vasc Interv Radiol. 2015;26:1032–9. DOI: 10.1016/j.jvir.2015.03.002

29. Janssen J.J., van Delden O.M., van Lienden K.P. Percutaneous balloon dilatation and long-term drainage as treatment of anastomotic and nonanastomotic benign biliary strictures. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014;37(6):1559–67. DOI: 10.1007/s00270-014-0836-y

30. Lim J.U., Joo K.R., Cha J.M., Shin H.P., Lee J.I., Park J.J., et al. Needle-knife fistulotomy with percutaneous transhepatic cholangioscopy for managing complete bilioenteric anastomosis occlusion. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014;24(1):e10–2. DOI: 10.1097/SLE.0b013e31828e4000

31. Kao K.T., Batra B. Single-balloon-assisted ERCP with electrohydraulic lithotripsy for the treatment of a bile duct stone in a patient with a hepaticojejunostomy. Gastrointest Endosc. 2014;80(6):1173. DOI: 10.1016/j.gie.2014.02.1022

32. Lee J.H., Kim H.W., Kang D.H., Choi C.W., Park S.B., Kim S.H., et al. Usefulness of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for removal of difficult common bile duct stones. Clin Endosc. 2013;46(1):65–70. DOI: 10.5946/ce.2013.46.1.65

33. Siddiqui A., Chaaya A., Shelton C., Marmion J., Kowalski T., Loren D. Utility of the short double-balloon enteroscope to perform pancreaticobiliary interventions in patients with surgically altered anatomy in a US Multicenter Study. Dig Dis Sci. 2013;58(3):858–64. DOI: 10.1007/s10620-012-2385-z

34. Itokawa F., Itoi T., Ishii K., Sofuni A., Moriyasu F. Single- and double-balloon enteroscopy-assisted endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with Roux-en-Y plus hepaticojejunostomy anastomosis and Whipple resection. Dig Endosc. 2014;26 Suppl 2:136– 43. DOI: 10.1111/den.12254