Обострение хронического панкреатита на фоне COVID-19, осложнившееся панкреатоплевральной фистулой с ферментативным плевритом

Цель: обратить внимание на диагностику и лечение редкого осложнения хронического панкреатита — панкреатоплевральной фистулы с субтотальным ферментативным экссудативным плевритом, а также на возможную связь обострения хронического панкреатита с перенесенной пневмонией, вызванной SARS-CoV-2.

Основные положения. При первичном хроническом панкреатите панкреатоплевральные фистулы развиваются крайне редко, при этом абдоминальные симптомы могут быть не выражены, а на первое место в клинической картине выходит синдром плеврального выпота, поэтому установить истинную причину экссудативного плеврита в такой ситуации трудно. Возбудитель COVID-19 обладает высокой тропностью к рецепторам ангиотензинпревращающего фермента 2, в большом количестве представленным на ацинарных, протоковых и секреторных клетках поджелудочной железы. Очевидно, эта инфекция может влиять на течение воспалительного процесса при хроническом панкреатите.

В представленном клиническом наблюдении описан редкий случай обострения хронического панкреатита с формированием панкреатоплевральной фистулы с субтотальным ферментативным плевритом слева, которому предшествовала пневмония, вызванная SARS-CoV-2 у мужчины 47 лет, злоупотребляющего алкоголем. Выявить ферментативную причину плеврита помогло исследование экссудата на содержание амилазы. При мультиспиральной компьютерной томографии органов брюшной полости с болюсным усилением обнаружено объемное образование в головке поджелудочной железы с эктазией вирсунгова протока и холедоха. Восстановить нормальный пассаж желчи и панкреатического секрета, а также прекратить функционирование панкреатоплевральной фистулы удалось с помощью панкреатодуоденальной резекции. При морфологическом исследовании макропрепарата установлен диагноз: псевдотуморозный головчатый хронический панкреатит в стадии обострения. После оперативного лечения по данным ультразвукового контроля наблюдалось излечение плеврита. Пациент осмотрен через год, состояние соответствует перенесенной операции. Клинических, физикальных и инструментальных данных за левосторонний панкреатогенный плеврит, гипертензию внепеченочных и панкреатических протоков не выявлено.

Заключение. Рецидивирующий экссудативный плеврит при хроническом панкреатите с быстрым накоплением экссудата в большом объеме с высоким содержанием амилазы является признаком панкреатоплевральной фистулы. На развитие обострения хронического панкреатита повлияла совокупность факторов, в числе которых была коронавирусная инфекция, что предполагает дальнейшее накопление клинического материала при таком сочетании патологических процессов 

1. Чучалин А.Г. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.

2. Плаксин С.А., Фаршатова Л.И. Диагностические и лечебные возможности видеоторакоскопии при плевральных выпотах различной этиологии. Пермский медицинский журнал. 2017;34(2):20–5. DOI: 10.17816/pmj34220-25

3. Котельникова Л.П., Плаксин С.А., Кудрявцев П.Л., Фаршатова Л.И. Легочно-плевральные осложнения панкреатита. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2017;176(3):28–31. DOI: 10.24884/00424625-2017-176-3-28-31

4. Mihai C., Floria M., Vulpoi R., Nichita L., Cijevschi Prelipcean C., Drug V., et al. Pancreaticopleural fistula — from diagnosis to management. A case report. J Gastrointestin Liver Dis. 2018;27(4):465–9. DOI: 10.15403/jgld.2014.1121.274.ple

5. King J.C., Reber H.A., Shiraga S., Hines O.J. Pancreatic-pleural fistula is best managed by early operative intervention. Surgery. 2010;147(1):154–9. DOI: 10.1016/j.surg.2009.03.024

6. Cazzo E., Apodaca-Rueda M., Gestic M.A., Chaim F.H.M., Saito H.P.A., Utrini M.P., et al. Management of pancreaticopleural fistulas secondary to chronic pancreatitis. Arq Bras Cir Dig. 2017;30(3):225–8. DOI: 10.1590/0102-6720201700030014

7. Красильников Д.М., Матвеев В.Ю., Абдульянов А.В., Малова И.И., Имамова А.М. Хронический панкреатит, осложненный панкреатоплевральным свищом. Анналы хирургической гепатологии. 2016;21(4):30–4. DOI: 10.16931/19955464.2016430-34

8. Pandanaboyana S. Exploring Koch's postulate for SARSCoV-2-induced acute pancreatitis: Is it all about the ACE? Br J Surg. 2021;108(8):879–81. DOI: 10.1093/bjs/znab178

9. Jabłońska B., Olakowski M., Mrowiec S. Association between acute pancreatitis and COVID 19 infection: What do we know? World J Gastrointest Surg. 2021;13(6):548–62. DOI: 10.4240/wjgs.v13.i6.548

10. Liu F., Long X., Zhang B., Zhang W., Chen X., Zhang Z., et al. ACE2 expression in pancreas may cause pancreatic damage after SARS-CoV-2 infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(9):2128–30.e2. DOI: 10.1016/j.cgh.2020.04.040

11. Shaharuddin S.H., Wang V., Santos R.S., Gross A., Wang Y., Jawanda H., et al. Deleterious effects of SARSCoV-2 infection on human pancreatic cells. Fron Cell Infect Microbiol. 2021;11:678482. DOI: 10.3389/fcimb.2021.678482

12. Hadi Y., Shah-Khan S.M., Sohail A.H., Jannat F., Syed A., Humphries C.E., et al. Su1270: Chronic pancreatitis and COVID-19: Incidence and outcomes. A multicenter research network analysis. Gastroenterology. 2022;162(7):564–5. DOI: 10.1016/S00165085(22)61337-4

13. Салимов Д.Ш., Глушков И.В., Воробьев А.А., Крайнюков П.Е. Поражение плевры при COVID-19: опыт хирургического лечения на протяжении полутора лет пандемии. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2022;6(2):26–31. DOI: 10.17116/operhirurg.2022602126