Цель обзора. Представить современные сведения о роли адаптивного иммунитета в развитии хронических вирусных повреждений печени и механизмы воздействия вирусов гепатитов В и С (HBV и HCV) на функциональную активность цитотоксических лимфоцитов (CTL).
Основные положения. Существует несколько механизмов подавляющего влияния HBV и HCV на звенья иммунного ответа: истощение функциональной активности вирусспецифических CTL в результате персистенции высоких концентраций вирусных антигенов; повышение активности регуляторных Т­клеток; способность HBV к существованию в форме устойчивой внутриклеточной матрицы – ковалентно замкнутой циркулярной ДНК (ccc ДНК); мутации генома HCV, позволяющие «ускользать» от иммунного надзора; прямое действие белков HCV на Т­клетки. Рассматривается также роль активированных тромбоцитов в иммунопатологических реакциях при хроническом вирусном повреждении печени.
Заключение. Применение при хронических гепатитах В и С современных схем противовирусной терапии, включающих препараты интерферона, рибавирин и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов, не позволяет у значительной части пациентов достичь стойкого подавлении вирусной репликации, что может приводить к персистенции репликации HBV или HCV, активации воспалительно­некротических процессов в печени, клинически проявляющихся обострением гепатита с последующим формированием цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Оценка эффективности противовирусной терапии с помощью динамического определения вирусной нагрузки и других вирусных маркеров дает лишь косвенное представление об активности патологического процесса. Новейшие научные разработки предлагают идею мониторирования показателей иннатного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета у больных хроническими вирусными гепатитами в процессе противовирусного лечения, а также создание средств, способных поддерживать количественную и функциональную стабильность вирусспецифических Т­-клеток.

Цель исследования. Изучить при хронических заболеваниях тонкой и толстой кишки концентрацию иммуноглобулинов в кишечном содержимом, оценить гистологическую структуру и выраженность лимфоплазмоцитарной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки, исследовать состояние микробиоценоза кишечника.
Материал и методы. В исследование были включены 287 больных хроническими заболеваниями кишечника: у 73 диагностирован синдром раздраженного кишечника (СРК), у 55 – синдром раздраженного кишечника с диареей (СРКсД), у 48 – синдром мальабсорбции (СМ), у 60 – глютеновая энтеропатия (ГЭ) и у 51 – язвенный колит (ЯК). Всем проведено исследование концентрации sIgA, IgA, IgG и IgM в кишечном содержимом. Гистологические исследования слизистой оболочки тонкой кишки (СОТнК) были выполнены у 155 пациентов. Группа контроля состояла из 27 практически здоровых людей. Микробиоценоз кишечника изучен у 37 практически здоровых и у 177 больных хроническими заболеваниями кишечника (СРК – 36, СРКсД – 36, СМ – 35, ГЭ – 38 и ЯК – 32).
Исследования концентрации иммуноглобулинов в содержимом тонкой кишки, оценка морфологической структуры проксимального отдела тощей кишки, а также микробиологические исследования содержимого тонкой кишки и кала выполнены по стандартным методикам.
Результаты. Принципиальным различием между группами пациентов послужило наличие разной степени атрофических изменений в СОТнК, концентрации иммуноглобулинов в кишечном содержимом и нарушений в микробиоценозе. У лиц, страдающих ЯК, ГЭ и СМ, наблюдалась нарастающая депрессия секреции sIgA (от ЯК к ГЭ и СМ), выраженность которой совпадала с глубиной атрофии и плотностью инфильтрации мононуклеарными клетками СОТнК.
Признаки избыточного бактериального роста и изменения микробного пейзажа кишечника присутствовали во всех исследованных группах и тесно коррелировали с активностью функции иммунного исключения тонкой кишки (sIgA) и уровнем атрофических изменений в СОТнК. При СРК и СРКсД изменения количественных и качественных параметров кишечной микрофлоры были минимальными или умеренно выраженными. Для этих больных оказалась характерной взаимосвязь между активностью секреции СОТнК sIgA как со степенью ее обсемененности аэробными бактериями, так и с концентрацией в кале лактобактерий, которая в том числе находилась в обратной зависимости с IgG. Заболевания тонкой кишки и ЯК характеризовались значительно более выраженной обсемененностью проксимального отдела тонкой кишки по сравнению с СРК.
Достоверное ослабление функции иммунного исключения при СМ, ГЭ и ЯК сопровождалось избыточным ростом условно­патогенной флоры и депрессией симбиотических микроорганизмов. При этом возникали принципиально новые взаимоотношения между инфекционным и иммунным факторами.
Заключение. Сопоставляя результаты соб­ственных исследований и многочисленные данные литературы можно постулировать положение о том, что именно нарушения в единой трехмерной системе взаимодействий между эпителиальной выстилкой пищеварительного тракта, его микрофлорой и местной иммунной системой лежат в основе формирования хронической патологии кишечника.

Цель исследования. Изучение особенностей клинической картины функциональной диспепсии (ФД) и эффективности применения ганатона (ито­прида гидрохлорида) в ее лечении.
Материал и методы. Обследовано 509 больных ФД. До и после 4-­недельного курса ганатона (ито­прида гидрохлорида), назначавшегося в дозе 50 мг 3 раза в сутки, оценивалась выраженность клинических симптомов по 4­-балльной системе.
Результаты. Отмечена высокая частота сочетания ФД с тошнотой, симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога) и синдромом раздраженного кишечника (метеоризм, расстрой­ства дефекации). Применение ганатона способствовало исчезновению жалоб у 46,6% больных, значительному уменьшению их выраженности – у 47,8%.
Выводы. Ганатон является эффективным препаратом в лечении ФД и сопутствующих функциональных расстройств желудочно­кишечного тракта.

Цель исследования. Оценить частоту, факторы возникновения изжоги у беременных, определить тактику медикаментозного лечения альгинатами.
Материал и методы. У 110 беременных женщин с помощью шкалы Ликерта оценивали частоту и выраженность изжоги, проводили антропометрию и при наличии изжоги эзофагогастродуоденоскопию.
Результаты. Общая частота симптома изжоги в исследуемой группе составила 56,4%. Еженедельная изжога выявлена у каждой второй беременной (49,1%). Наибольшее влияние на ее развитие оказали: наличие изжоги до беременности, избыточная масса тела или ожирение до и во время беременности, наличие родственников, страдающих изжогой, наличие изжоги в предыдущую беременность, курение до беременности. Частота и выраженность изжоги без медикаментозной коррекции нарастали по мере увеличения сроков беременности. На фоне приема Гевискона форте в дозе 10 мл/сут в режиме по требованию к 4-­й неделе исследования наблюдали достоверное снижение общей частоты и выраженности изжоги, полное купирование еженедельной, ежедневной и ночной изжоги.
Выводы. Изжога служит частым симптомом при беременности, для ее лечения может быть успешно использован препарат альгиновой кислоты.

Цель исследования. Определить клиническое значение уровня вирусной нагрузки (УВН) HBV в крови у пациентов с естественным течением хронической HBV­моноинфекции.
Материал и методы. Обследовано 149 пациентов. Среди них 68 (45,6%) женщин и 81 (54,4%) мужчина в возрасте от 16 лет до 71 года. Молекулярно-­биологическое исследование на наличие в крови ДНК вируса гепатита В проводилось трехкратно с интервалом в 6 мес методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме «реального времени» (чув­ствительность метода 10³ копий/мл).
Результаты. При проведении трехкратного комплексного обследования было выделено 20% неактивных носителей HBsAg. При однократном ПЦР-­исследовании у большинства (59,5%) пациентов с хроническим гепатитом В (ХГВ) ДНК HBV в крови не определялась, в то время как при двукратном и трехкратном исследовании число больных с неопределяемым уровнем ДНК HBV заметно сократилось (41 и 12,5% соответственно). Анализ показал, что у больных ХГВ существует прямая корреляционная зависимость между активностью аланинамино­транс­феразы (АлАТ) и УВН ДНК HBV (r=0,385, р=0,008). Лишь в 9% случаев регистрировался постоянно высокий УВН, преимущественно на фоне повышенной активности АлАТ. У 21,7% пациентов с естественным течением хронической HBV-­моноинфекции была диагностирована прогрессирующая форма ХГВ, в связи с чем они были признаны кандидатами для назначения противовирусной терапии.
Выводы. В проведенном исследовании выявлена прямая корреляционная зависимость между показателями УВН HBV и активностью АлАТ у пациентов с естественным течением хронической HBV-­моноинфекции. Только комплексное динамическое обследование таких больных поможет выделить абсолютных кандидатов для назначения противовирусной терапии и определить долю неактивных носителей HBsAg.

Цель исследования. Выявить факторы риска рецидива острой спаечной тонкокишечной непро­ходимости (ОСТКН), разрешенной консервативно, и обосновать показания к выполнению планового адгезиолизиса.
Материал и методы. Проведен анализ (по историям болезни) консервативного лечения 82 пациентов с ОСТКН, выписанных за период с 2001 по 2004 г. из ГКБ № 31. Отдаленный период прослежен у 50 больных. Наблюдение проводилось в сроки от 3 до 7 лет.
Результаты. Рецидив ОСТКН возник у 54% пациентов. Факторы риска рецидива: наличие ОСТКН в анамнезе, количество эпизодов ОСТКН в анамнезе, лейкоцитоз, отсутствие пневматоза толстой кишки, большое количество отделяемого из желудка по зонду, выраженное замедление пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке. Сформирована система прогноза для определения риска рецидива ОСТКН.
Выводы. Плановое оперативное лечение пациентов с ОСТКН, разрешенной консервативным путем, показано больным с высоким риском развития рецидива заболевания. Дифференцированный подход при планировании хирургического адгезиолизиса позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств и улучшить качество лечения больных.

Цель обзора. Проанализировать сходство и различия клинических проявлений и данных дополнительных методов исследований при синдроме раздраженного кишечника (СРК) и глютеновой энтеропатии.
Основные положения. Приводятся данные о характере клинических проявлений и основных лабораторных и гистологических маркерах глютеновой энтеропатии. Подчеркивается возможное сходство основных симптомов СРК и целиакии, особенно при малосимптомном, стертом, течении последней. Учитывая принципиально разный прогноз этих заболеваний, указывается на важность своевременного распознавания и лечения глютеновой энтеропатии. Сообщается о группах риска, чувствительности и специфичности различных серологических тестов и информативности гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии. Аргументируется необходимость комбинированного исследования основных серологических маркеров целиакии (антител к тканевой трансглютаминазе и антител к эндомизию) у пациентов с предполагаемым диагнозом СРК с преобладанием диареи и варианта смешанного типа.
Заключение. Следует признать, что на основании Римских критериев III не представляется возможным убедительно исключить наличие глютеновой энтеропатии у больных с симптоматикой СРК с диареей и смешанного течения. Подобным пациентам целесообразно рекомендовать исследование антител к тканевой трансглютаминазе и антител к эндомизию.

Цель исследования. Определение возможности виртуальной колоноскопии (ВКС) в выявлении новообразований толстой кишки и представление метода в качестве возможного для скрининга колоректального рака (КРР).
Материал и методы. В исследование были включены 148 пациентам в возрасте от 2 до 82 лет. Показаниями для проведения ВКС являлись: жалобы на изменение нормального режима функционирования толстой кишки, положительный результат теста на онкомаркеры, наличие скрытой крови в анализах кала.
Результаты. Всего при ВКС было выявлено 85 объемных образований, из которых 12 оказались колоректальным раком, остальные 73 – полипами. Минимальный размер полипа составлял 4 мм в диаметре. Чувствительность ВКС по сравнению с эндоскопической колоноскопией в отношении выявления объемных образований составила 93%, специфичность – 78%.
Выводы. Данная методика показана при неполной или противопоказанной эндоскопической колоноскопии, изучении престенотических отделов кишки, у детей для выявления аномалий развития. ВКС может быть рекомендована для скрининговых программ диагностики патологии толстой кишки.

Цель обзора. Ознакомить с современными методами диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с болезнью Вильсона (БВ).
Основные положения. Диагноз болезни Вильсона должен быть исключен у каждого больного с патологией печени неуточненной этиологии в возрасте от 3 до 55 лет. Резкое снижение уровня церулоплазмина (ЦПН) в сыворотке крови (менее 50 мг/л или менее 5 мг/дл) должно расцениваться как убедительное доказательство в пользу диагноза БВ. При умеренных или субнормальных значениях этого показателя необходимо проводить дальнейшие обследования. Нормальный уровень ЦПН не может исключать диагноз БВ.
С целью уточнения диагноза требуется исследование обмена меди.
Оценка неврологического статуса и радиологическое исследование головного мозга (предпочтительно магнитнорезонансное) должны проводиться до начала лечения всех пациентов с неврологической формой БВ, лучевые методы служат также средством дифференциальной диагностики. Проведение генетического анализа целесообразно при возникновении диагностических трудностей. У каждого пациента с острой печеночной недостаточностью и отрицательной реакцией Кумбса на внутрисосудистый гемолиз, умеренным повышением активности сывороточных аминотрансфераз или пониженным уровнем щелочной фосфатазы требуется исключать БВ.
Первичная терапия больных с клинической симптоматикой должна включать хелатирующий препарат (D-пеницилламин или триентин). Необходимо избегать употребления пищевых продуктов и воды с высоким содержанием меди, особенно в первый год лечения. Лечение пресимптомных больных или пациентов на поддерживающей терапии можно проводить с помощью хелатора или цинка. Острая печеночная недостаточность, вызванная БВ, служит показанием для немедленной трансплантации печени. Пациенты с декомпенсированным циррозом, не чувствительные к терапии хелаторами, должны расцениваться как кандидаты на проведение трансплантации. Во время беременности лечение БВ продолжается, но более низкими дозами хелаторов меди.
Заключение. Болезнь Вильсона – одно из первых заболеваний печени, для которого был найден эффективный метод лечения. До того как 50 лет назад еще не были разработаны методы ее терапии, БВ представляла собой фатальное заболевание. Открытие и внедрение в практику Dпеницилламина революционизировало лечение БВ. Наиболее эффективным способом, позволяющим сохранить жизнь пациенту, служит ортотопическая трансплантация печени.

Цель обзора. Дать определение пробиотиков, показать принцип их действия и международные требования, которые предъявляют к пробиотическим продуктам, сделать обзор клинических исследований применения пробиотиков в гастроэнтерологии.
Основные положения. Проведенные исследования дают основания предположить множество положительных свойств пробиотиков. Наиболее часто в качестве пробиотиков используются штаммы лактобактерий и бифидобактерий, для этой роли могут служить также пивоваренные дрожжи и некоторые штаммы кишечной палочки. Конкретное воздействие на здоровье человека может быть приписано только конкретно исследуемому штамму (штаммам), но не видам и не целой группе бактерий молочной кислоты или другим пробиотикам в целом.
Пробиотики рассчитаны на помощь человеческому организму, который в силу своего эволюционного развития имеет кишечную флору. Некоторые из них используются для профилактики развития диареи, вызываемой применением антибиотиков, или как часть комплексного лечения антибиотико-ассоциированного колита. Установлено различное влияние пробиотиков при многочисленных заболеваниях, включая воспалительную болезнь кишечника, синдром раздраженного кишечника, вагинальные инфекции и расстройства иммунитета. Свойства некоторых пробиотиков были исследованы также относительно течения атопической экземы, ревматоидного артрита и цирроза печени. Имеются клинические доказательства роли пробиотиков в снижении уровня холестерина, но результаты различных исследований противоречивы.
Недавние исследования показали эффективность Lactobacillus casei DN­114 001 Actimel, DanActive (Danone/Dannon) в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи и диареи, вызванной C. difficile. Существует мнение, что некоторые штаммы пробиотиков и пребиотическая олигофруктоза эффективны для повышения иммунного ответа. Непрямое подтверждение этого получено в исследованиях, направленных на профилактику острых инфекционных заболеваний (например, зимней эпидемии гриппа). Свидетельством того, что пробиотики остаются живыми в процессе тонкокишечного транзита, служит исследование H. Duez и соавт., в котором методом иммуноблоттинга доказано наличие штамма Bifidobacterium animalis DN­173 010 в образцах фекалий человека.
Заключение. Требуется дальнейшее изучение эффективности пробиотиков в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, сердечно­-сосудистыми заболеваниями и многими другими патологическими состояниями. Для этого необходимы качественные клинические исследования с хорошим дизайном. Результаты этих исследований должны предполагать доказательную базу и давать четкие рекомендации относительно дозы, режима и длительности приема пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков.

Цель обзора. Проанализировать данные литературы о применении пребиотиков в лечении метаболических нарушений при заболеваниях печени.
Основные положения. Как известно, с жизнедеятельностью кишечной микрофлоры связаны многообразные функции желудочно­кишечного тракта. Нормальная микрофлора поддерживает колонизационную резистентность организма, предотвращает развитие патогенной и условно­патогенной флоры. В случае нарушения этой важнейшей функции увеличивается число и расширяется спектр потенциально патогенных микроорганизмов, их транслокация через стенку кишки, что может сопровождаться возникновением эндогенной инфекции или суперинфекции.
В последнее время широко обсуждается роль избыточного бактериального роста в патогенезе неалкогольного стеатогепатита. При ожирении увеличивается поступление в печень свободных жирных кислот и формируется стеатоз печени, что рассматривается как «первый удар». Последовательно или одновременно развивается оксидативный стресс («второй удар»), который имеет место и при синдроме избыточного бактериального роста в результате повышенной эндогенной секреции этанола и липополисахаридов, стимулирующих избыточную продукцию провоспалительных цитокинов клетками Купфера. Синдром избыточного бактериального роста наряду с иммунодепрессией, изменением проницаемости кишечной стенки участвует также в патогенезе бактериальной транслокации, а затем и в развитии инфекционных осложнений при циррозе печени (ЦП).
Заключение. Проведенные научные исследования продемонстрировали эффективность назначения пребиотиков (пищевых волокон) как средств, обеспечивающих нормальную работу кишечной микрофлоры, что способствует профилактике и лечению заболеваний печени, в том числе у пациентов с ЦП, избыточным бактериальным ростом, минимальной печеночной энцефалопатией, неалкогольным стеатогепатитом.

Л.А. Семенюк – Эрозивно-язвенная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей: факторы риска, клиника, диагностика и лечение.

О.С. Шифрин – Особенности лечебной тактики у больных хроническим панкреатитом среднетяжелого течения различной этиологии.

Е.Ю. Шкатова – Механизмы формирования торпидного течения гастродуоденальных язв. Разработка многофакторного прогнозирования и патогенетического лечения.