Вопросы классификации, диагностики и ведения пациентов с билиарным сладжем и начальной стадией желчнокаменной болезни (обзор литературы и резолюция Совета экспертов)

Введение. 20 мая 2025 г. в Москве состоялся Совет экспертов, основной целью которого было обсуждение современных представлений о патогенезе и клиническом значении билиарного сладжа.

Основные положения. Утверждено следующее определение билиарного сладжа — эхогенное содержимое в полости желчного пузыря без четкой акустической тени, смещающееся при перемене положения тела без фрагментации на мелкодисперсные частицы. Отсутствие акустической тени отличает сладж от желчных конкрементов. Международный Консенсус экспертов в области панкреатобилиарных заболеваний (2023 г.) предложил разграничивать билиарный сладж, микролитиаз (эхогенные камни ≤ 5 мм с акустической тенью) и более крупные желчные камни в желчном пузыре и/или протоках. При ведении пациента с билиарным сладжем необходимо вычленять основное заболевание или состояние, предрасполагающее к развитию сладжа. Наиболее важны генетические и демографические факторы, особенности питания, состояния, связанные с быстрым снижением массы тела, медикаментозные воздействия, влияющие на состав желчи или функцию желчного пузыря. Билиарный сладж может протекать бессимптомно, с диспепсическими явлениями, а также приводить к развитию осложнений, характерных для желчнокаменной болезни. Некоторые данные свидетельствуют, что сладж ассоциирован с идиопатическим панкреатитом. Основной метод диагностики сладжа — трансабдоминальное УЗИ. При развитии клинических проявлений, характерных для осложнений желчнокаменной болезни, расширении общего желчного протока, выявлении конкрементов в общем желчном протоке рекомендуется проведение дополнительной диагностики с применением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и/или эндоскопического УЗИ. Клинические наблюдения также свидетельствуют о возможной трансформации сладжа в желчные камни, однако взгляд на билиарный сладж как на первую стадию желчнокаменной болезни был разделен не всеми участниками Совета в связи с высокой частотой обратимого сладжа. На данном этапе предложено рассматривать билиарный сладж скорее как фактор риска или особую форму желчнокаменной болезни. Единственным лекарственным препаратом, для которого показана способность вызывать растворение билиарного сладжа, является урсодезоксихолевая кислота.

Заключение. В ходе Совета экспертов была принята резолюция, положения которой подчеркивают необходимость корректной диагностики, индивидуальной оценки факторов риска развития билиарного сладжа, целесообразности разработки балльной системы оценки билиарного сладжа, определения места терапии сладжа урсодезоксихолевой кислотой и необходимости дополнения клинических рекомендаций Минздрава РФ по диагностике и лечению желчнокаменной болезни разделами, посвященными диагностике и лечению билиарного сладжа.

1. Peery A.F., Crockett S.D., Murphy C.C., Lund J.L., Dellon E.S., Williams J.L., et al. Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018. Gastroenterology. 2019;156(1):254– 72.e11. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.08.063

2. O’Morain N., O’Morain C. The burden of digestive disease across Europe: Facts and policies. Dig Liver Dis. 2019;51(1):1–3. DOI: 10.1016/j.dld.2018.10.001

3. Quispel R., Schutz H.M., Hallensleben N.D., Bhalla A., Timmer R., van Hooft J.E., et al. Do endosonographers agree on the presence of bile duct sludge and the subsequent need for intervention? Endosc Int Open. 2021;9(6):E911–7. DOI: 10.1055/a-1452-8919

4. Żorniak M., Sirtl S., Beyer G., Mahajan U.M., Bretthauer K., Schirra J., et al. Consensus definition of sludge and microlithiasis as a possible cause of pancreatitis. Gut. 2023;72(10):1919–26. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327955

5. Wang H.H., Li T., Portincasa P., Ford D.A., Neuschwander-Tetri B.A., Tso P., et al. New insights into the role of Lith genes in the formation of cholesterol-supersaturated bile. Liver Res. 2017;1(1):42–53. DOI: 10.1016/j.livres.2017.05.005

6. Шульпекова Ю.О., Попова И.Р., Нечаев В.М. Функциональные заболевания желчевыводящих путей и желчнокаменная болезнь: анализ возможной взаимосвязи. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(4):94–103. DOI: 10.22416/1382-4376-2024-34-4-94-103

7. Biddinger S.B., Haas J.T., Yu B.B., Bezy O., Jing E., Zhang W., et al. Hepatic insulin resistance directly promotes formation of cholesterol gallstones. Nat Med. 2008;14(7):778–82. DOI: 10.1038/nm1785

8. Ko C.W., Beresford S.A., Schulte S.J., Matsumoto A.M., Lee S.P. Incidence, natural history, and risk factors for biliary sludge and stones during pregnancy. Hepatology. 2005;41(2):359–65. DOI: 10.1002/hep.20534

9. Dikopoulos N., Weidenbach H., Adler G., Schmid R.M. Lipopolysaccharide represses cholesterol 7-alpha hydroxylase and induces binding activity to the bile acid response element II. Eur J Clin Invest. 2003;33(1):58–64. DOI: 10.1046/j.1365-2362.2003.01079.x

10. Jüngst C., Kullak-Ublick G.A., Jüngst D. Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1053–62. DOI: 10.1016/j.bpg.2006.03.007

11. Ильченко А.А., Дрожжина Ю.В. Литолитический и гипохолестеринемический эффекты урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии желчного пузыря. Consilium Medicum. 2011;13(8):28–32.

12. Saglam A., Derwig I., Sezik M., Tuncer S.C., Ozcil M.D., Kasap B., et al. The incidence of biliary sludge in first trimester pregnancies with hyperemesis gravidarum and its effect on the course of hyperemesis gravidarum. J Obstet Gynaecol. 2022;42(6):1775–81. DOI: 10.1080/01443615.2022.2038106

13. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Желчнокаменная болезнь. Клинические рекомендации. 2024. URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/877_1

14. Hill P.A., Harris R.D. Clinical importance and natural history of biliary sludge in outpatients. J Ultrasound Med. 2016;35(3):605–10. DOI: 10.7863/ultra.15.05026

15. Janowitz P., Kratzer W., Zemmler T., Tudyka J., Wechsler J.G. Gallbladder sludge: Spontaneous course and incidence of complications in patients without stones. Hepatology. 1994;20(2):291–4.

16. Lee Y.S., Kang B.K., Hwang I.K., Kim J., Hwang J.H. Long-term outcomes of symptomatic gallbladder sludge. J Clin Gastroenterol. 2015;49(7):594–8. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000202

17. Sirtl S., Bretthauer K., Ahmad M., Hohmann E., Schmidt V.F., Allawadhi P., et al. Severity of gallstone-, sludge-, or microlithiasis-induced pancreatitis — all of the same? Pancreas. 2024;53(8):e633–40. DOI: 10.1097/MPA.0000000000002349

18. Aronen A., Guilabert L., Hadi A., Kiudelis V., Panaitescu A., Wlodarczyk B., et al. Idiopathic acute pancreatitis (IAP) — a review of the literature and algorithm proposed for the diagnostic work-up of IAP. Transl Gastroenterol Hepatol. 2024;9:71. DOI: 10.21037/tgh-23-125

19. Räty S., Pulkkinen J., Nordback I., Sand J., Victorzon M., Grönroos J., et al. Can laparoscopic cholecystectomy prevent recurrent idiopathic acute pancreatitis?: A prospective randomized multicenter trial. Ann Surg. 2015;262(5):736– 41. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001469

20. Stevens C.L., Abbas S.M., Watters D.A. How does cholecystectomy influence recurrence of idiopathic acute pancreatitis? J Gastrointest Surg. 2016;20(12):1997–2001. DOI: 10.1007/s11605-016-3269-x

21. Umans D.S., Hallensleben N.D., Verdonk R.C., Bouwense S.A.W., Fockens P., van Santvoort H.C., et al. Recurrence of idiopathic acute pancreatitis after cholecystectomy: Systematic review and meta-analysis. Br J Surg. 2020;107(3):191–9. DOI: 10.1002/bjs.11429

22. Chebli J.M., Duarte Gaburri P., Meirelles de Souza A.F., de Castro Ferreira L.E., Andrade Chebli L., Ferrari A.P.Jr., et al. “Idiopathic” acute pancreatitis due to sphincterotomy in high-risk patients. Am J Gastroenterol. 2000;95(10):3008–9. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.03232.x

23. Testoni P.A., Caporuscio S., Bagnolo F., Lella F. Idiopathic recurrent pancreatitis: Long-term results after ERCP, endoscopic sphincterotomy, or ursodeoxycholic acid treatment. Am J Gastroenterol. 2000;95(7):1702–7. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2000.02292.x

24. Lee Y.S., Kang B.K., Hwang I.K., Kim J., Hwang J.H. Long-term outcomes of symptomatic gallbladder sludge. J Clin Gastroenterol. 2015;49(7):594–8. DOI: 10.1097/MCG.0000000000000202

25. Ko C.W., Sekijima J.H., Lee S.P.Biliarysludge.Ann Intern Med. 1999;130(4 Pt 1):301–11. DOI: 10.7326/0003-4819-130-4-199902160-00016

26. Anderloni A., Galeazzi M., Ballarè M., Pagliarulo M., Orsello M., Del Piano M., et al. Early endoscopic ultrasonography in acute biliary pancreatitis: A prospective pilot study. World J Gastroenterol. 2015;21(36):10427–34. DOI: 10.3748/wjg.v21.i36.10427

27. Liu C.L., Fan S.T., Lo C.M., Tso W.K., Wong Y., Poon R.T., et al. Comparison of early endoscopic ultrasonography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of acute biliary pancreatitis: A prospective randomized study Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(12):1238–44. DOI: 10.1016/s1542-3565(05)00619-1

28. ASGE Standards of Practice Committee; Maple J.T., Ben-Menachem T., Anderson M.A., Appalaneni V., Banerjee S., Cash B.D., et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010;71(1):1–9. DOI: 10.1016/j.gie.2009.09.041

29. Lee S.P., Maher K., Nicholls J.F. Origin and fate of biliary sludge. Gastroenterology. 1988;94(1):170–6. DOI: 10.1016/0016-5085(88)90626-9

30. Wang H.H., Portincasa P., Liu M., Tso P., Wang D.Q. Similarities and differences between biliary sludge and microlithiasis: Their clinical and pathophysiological significances. Liver Res. 2018;2(4):186–99. DOI: 10.1016/j.livres.2018.10.001

31. Fujita N., Yasuda I., Endo I., Isayama H., Iwashita T., Ueki T., et al. Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2021. J Gastroenterol. 2023;58(9):801– 33. DOI: 10.1007/s00535-023-02014-6.

32. Wang D.Q., Carey M.C. Complete mapping of crystallization pathways during cholesterol precipitation from model bile: Influence of physical-chemical variables of pathophysiologic relevance and identification of a stable liquid crystalline state in cold, dilute and hydrophilic bile salt-containing systems. J Lipid Res. 1996;37(3):606–30.

33. Guarino M.P., Cong P., Cicala M., Alloni R., Carotti S., Behar J. Ursodeoxycholic acid improves muscle contractility and inflammation in symptomatic gallbladders with cholesterol gallstones. Gut. 2007;56(6):815–20. DOI: 10.1136/gut.2006.109934

34. Решетняк В.И., Маев И.В. Механизм повреждения мелких холангиоцитов при первичном билиарном холангите. Эффективная фармакотерапия. 2024;20(2):72– 84. DOI: 10.33978/2307-3586-2024-20-2-72-84

35. Хлынов И.Б., Акименко Р.И., Гурикова И.А., Лосева М.Э., Марченко О.Г. Билиарный сладж: опыт терапии в реальной клинической практике. Лечащий врач. 2019;4:80–3.

36. Кучерявый Ю.А., Черемушкин С.В. Оценка терапевтической эффективности референтного препарата урсодезоксихолевой кислоты и его аналогов в растворении билиарного сладжа. Consilium Medicum. 2022;24(12):860–4.

37. Райхельсон К.Л., Кондрашина Э.А., Пазенко Е.В. Влияние урсодезоксихолевой кислоты на симптомы и качество жизни пациентов с билиарным сладжем (исследование АУРА). РМЖ. 2024;6:26–30.

38. May G.R., Sutherlandt L.R., Shaffer E.A. Efficacy of bile acid therapy for gallstone dissolution: A meta-analysis of randomized trials. Aliment Pharmacol Ther. 1993;7(2):139–48. DOI: 10.1111/j.1365-2036.1993.tb00082.x

39. Hempfling W., Dilger K., Beuers U. Systematic review: Ursodeoxycholic acid — adverse effects and drug interactions. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(10):963–72. DOI: 10.1046/j.1365-2036.2003.01792.x

40. Sharma A., Shanti H., Nageswaran H., Best L.M.J., Patel A.G. Role of ursodeoxycholic acid in the prevention of gallstones formation in bariatric patients — a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Obes Surg. 2023;33(12):4115–24. DOI: 10.1007/s11695-023-06893-9