Цель: представить алгоритм дифференциального диагноза у пациентов с ларингофарингеальными симптомами, а также диагностические возможности суточной рН-импедансометрии с применением ларингофарингеального зонда в верификации ларингофарингеального рефлюкса.

Основные положения. Ларингофарингеальные симптомы — это симптомы, которые могут быть вызваны ретроградным забросом содержимого желудка в проксимальный отдел пищевода, глотку и гортань, так называемым ларингофарингеальным рефлюксом. К данным симптомам относят кашель, боль/першение в горле, покашливание, избыточное образование слизи, осиплость/изменение голоса. Пациенты должны отмечать эти жалобы не реже двух раз в неделю на протяжении более 8 недель. Изолированный ларингофарингеальный рефлюкс может быть основным фактором патогенеза ларингофарингеальной рефлюксной болезни — заболевания глотки и верхних отделов дыхательных путей, обусловленного патологическим поступлением содержимого из желудка в гортаноглотку, которое проявляется ларингофарингеальными симптомами. Кроме того, в основе ларингофарингеальных симптомов может лежать гиперчувствительность слизистой гортаноглотки. При сочетании ларингофарингеальных симптомов с изжогой и регургитацией врачу следует исключать внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ввиду неспецифичности ларингофарингеальных симптомов обследование пациента включает в себя сбор жалоб и анамнеза, заполнение опросников, консультации специалистов смежных специальностей, проведение ларингоскопии, эзофагогастродуоденоскопии, суточной рН-импедансометрии с применением ларингофарингеального зонда, которая является основным методом верификации ларингофарингеального рефлюкса с оценкой индекса симптома, а также химических и физических свойств рефлюктата. Сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского и Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Сеченовского Университета была разработана новая технология, включающая практический диагностический алгоритм и впервые в России сконструированный ларингофарингеальный зонд, который в Федеральной службе по интеллектуальной собственности (Роспатент) зарегистрирован как изобретение «Способ проведения рН-импедансометрии при диагностике ларингофарингеального рефлюкса» (номер государственной регистрации № 2845916 от 27 августа 2025 г.).

Заключение. Проведение дифференциального диагноза у пациентов с ларингофарингеальными симптомами между ларингофарингеальной рефлюксной болезнью и внепищеводными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни только на основании клинических проявлений представляет сложности. Для уточнения диагноза необходимо проведение суточной рН-импедансометрии со специально разработанным ларингофарингеальным зондом. Это определит дальнейшую тактику ведения пациента, тем самым улучшив качество оказания медицинской помощи пациентам с ларингофарингеальным рефлюксом.

Цель обзора: изучить связь между лихорадкой денге и холециститом, в частности острым некалькулезным холециститом.

Ключевые положения. Данные 34 исследований, включающих описания как единичных клинических случаев, так и серии случаев, а также анализ результатов когортных исследований, показывают, что острый некалькулезный холецистит является наиболее частым проявлением заболевания желчного пузыря, связанным с лихорадкой денге. Это осложнение характеризуется утолщением стенки желчного пузыря, выявляемым при ультразвуковом исследовании, и часто сопровождается системными изменениями, такими как пропотевание кровеносных сосудов, асцит, плевральный выпот и нарушение функции печени. С патофизиологической точки зрения считается, что такие механизмы, как вирусная дисфункция эндотелия, иммуноопосредованное воспаление и повышенная проницаемость капилляров, способствуют отеку стенки желчного пузыря. 

Эти изменения могут имитировать симптомы острого живота, усложняя принятие клинических решений в эндемичных районах. В большинстве случаев лечение консервативное, с применением поддерживающих мер, включая гидратацию, мониторинг электролитов и тщательное клиническое наблюдение. Однако хирургическое вмешательство — например холецистэктомия или чрескожное дренирование — показано при возникновении осложнений, включая перфорацию, гангрену или стойкий сепсис, не поддающийся консервативному лечению. Крайне важным является междисциплинарное сотрудничество между инфекционистами, гастроэнтерологами и хирургами, особенно при тяжелой форме лихорадки денге или в случаях диагностической неопределенности. Важно отметить, что раннее УЗИ является ценным инструментом для подтверждения диагноза и предотвращения ненужных инвазивных процедур.

Заключение. Во время эпидемических вспышек острый некалькулезный холецистит, связанный с лихорадкой денге, представляет собой клинически значимое, но часто обратимое осложнение. Понимание этой связи имеет решающее значение, поскольку позволяет своевременно диагностировать заболевание, назначать индивидуальное лечение и предотвращать ненужные хирургические вмешательства. Хотя в большинстве случаев достаточно поддерживающей терапии; для своевременного выявления осложнений, требующих хирургического вмешательства, необходим тщательный мониторинг. Дальнейшие проспективные исследования должны быть направлены на определение частоты возникновения, выявление предикторов неблагоприятных исходов и разработку стандартизированных протоколов лечения острого некалькулезного холецистита, связанного с лихорадкой денге.

Введение. 20 мая 2025 г. в Москве состоялся Совет экспертов, основной целью которого было обсуждение современных представлений о патогенезе и клиническом значении билиарного сладжа.

Основные положения. Утверждено следующее определение билиарного сладжа — эхогенное содержимое в полости желчного пузыря без четкой акустической тени, смещающееся при перемене положения тела без фрагментации на мелкодисперсные частицы. Отсутствие акустической тени отличает сладж от желчных конкрементов. Международный Консенсус экспертов в области панкреатобилиарных заболеваний (2023 г.) предложил разграничивать билиарный сладж, микролитиаз (эхогенные камни ≤ 5 мм с акустической тенью) и более крупные желчные камни в желчном пузыре и/или протоках. При ведении пациента с билиарным сладжем необходимо вычленять основное заболевание или состояние, предрасполагающее к развитию сладжа. Наиболее важны генетические и демографические факторы, особенности питания, состояния, связанные с быстрым снижением массы тела, медикаментозные воздействия, влияющие на состав желчи или функцию желчного пузыря. Билиарный сладж может протекать бессимптомно, с диспепсическими явлениями, а также приводить к развитию осложнений, характерных для желчнокаменной болезни. Некоторые данные свидетельствуют, что сладж ассоциирован с идиопатическим панкреатитом. Основной метод диагностики сладжа — трансабдоминальное УЗИ. При развитии клинических проявлений, характерных для осложнений желчнокаменной болезни, расширении общего желчного протока, выявлении конкрементов в общем желчном протоке рекомендуется проведение дополнительной диагностики с применением магнитно-резонансной холангиопанкреатографии и/или эндоскопического УЗИ. Клинические наблюдения также свидетельствуют о возможной трансформации сладжа в желчные камни, однако взгляд на билиарный сладж как на первую стадию желчнокаменной болезни был разделен не всеми участниками Совета в связи с высокой частотой обратимого сладжа. На данном этапе предложено рассматривать билиарный сладж скорее как фактор риска или особую форму желчнокаменной болезни. Единственным лекарственным препаратом, для которого показана способность вызывать растворение билиарного сладжа, является урсодезоксихолевая кислота.

Заключение. В ходе Совета экспертов была принята резолюция, положения которой подчеркивают необходимость корректной диагностики, индивидуальной оценки факторов риска развития билиарного сладжа, целесообразности разработки балльной системы оценки билиарного сладжа, определения места терапии сладжа урсодезоксихолевой кислотой и необходимости дополнения клинических рекомендаций Минздрава РФ по диагностике и лечению желчнокаменной болезни разделами, посвященными диагностике и лечению билиарного сладжа.

Цель: проанализировать актуальные аспекты прогноза, дифференциального диагноза и спазмолитической терапии при желчнокаменной болезни.

Основные положения. Распространенность желчнокаменной болезни в Российской Федерации остается достаточно высокой. Холелитиаз ассоциирован с сердечно-сосудистыми заболеваниями и с высоким риском онкологических заболеваний, в том числе рака желудка, печени, почек и рака желчного пузыря. Ряд исследований подчеркивает ассоциацию наличия и размеров полипов в желчном пузыре с раком желчного пузыря. Современная парадигма билиарной патологии постулирует, что сочетанное действие полиморфизма Lith-генов, нарушений моторики, хронического воспаления и метаболических факторов инициируют холелитогенез, в свою очередь, стимулирующий развитие хронического холецистита, что способно приводить к канцерогенезу в желчном пузыре. Абдоминальная боль с преимущественной локализацией в правом подреберье служит ведущим проявлением дискинезии желчевыводящих путей, хронического холецистита и холелитиаза. Для купирования билиарной боли целесообразно назначение спазмолитиков. В клинических исследованиях было показано, что применение селективного спазмолитика мебеверина у больных с заболеваниями желчевыводящих путей эффективно купирует боль в правом подреберье, улучшает функциональное состояние билиарного тракта и, опосредованно, приводит к элиминации билиарного сладжа.

Заключение. Желчнокаменная болезнь служит ключевой нозологической формой билиарного континуума, с последовательным развитием патогенетически связанных заболеваний билиарного тракта. Лечение заболеваний билиарной системы должно быть направлено на купирование билиарной боли, восстановление моторики желчевыводящих путей и нормализацию физико-химических свойств желчи.

Цель: оценить распространенность гепатоцеллюлярного рака у пациентов группы умеренного и высокого риска на территории Красноярского края в ходе проведения скрининговых мероприятий, проводимых онкологической службой.

Материалы и методы. Для реализации риск-ориентированного подхода в исследование включены мужчины и женщины в возрасте 40–70 лет с фиброзом F3–F4 или циррозом печени независимо от этиологии, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании, и лица с ранее установленным диагнозом гепатоцеллюлярного рака. Программа разработки и алгоритмы маршрутизации разработаны Междисциплинарным обществом специалистов по опухолям печени и одобрены Министерством здравоохранения Красноярского края. Скрининг проводился в Красноярском краевом онкодиспансере. Используемые методы: анкетирование для сбора сведений о факторах риска (наличии цирроза, его причинах, сопутствующих заболеваниях, вредных привычках); забор крови для определения уровня АФП (альфа-фетопротеина) + PIVKA-II (белка, индуцированного отсутствием витамина K или его антагонистом-II) (Cobas, Roche, Швейцария); применение алгоритма GAAD, сочетающего в себе пол, возраст, уровень АФП и PIVKA-II, с дальнейшей стратификацией риска для дифференциации групп риска; инструментальная диагностика — МРТ с гепатоспецифичным контрастом (гадоксетовая кислота). Данные обрабатывали статистическими пакетами Statistica и StatTech. Оценивали нормальное распределение с помощью критериев Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Результаты описаны средними величинами, стандартными отклонениями, медианой и квартилями.

Результаты. В риск-ориентированной программе ранней диагностики приняли участие 746 пациентов, гепатоцеллюлярный рак был выявлен у 14 пациентов, причем в 50 % случаев — на ранних стадиях (I–II), что говорит о высокой чувствительности выбранного подхода. Частота выявляемости злокачественных опухолей при проведенных мероприятиях составила 1,88 %. Пилотный проект по скринингу повлиял на объединение специалистов в мультидисциплинарную команду, что, в свою очередь, способствовало увеличению количества хирургических методов лечения гепатоцеллюлярного рака на 16,5 %, количества биопсий печени — на 33,2 %.

Выводы. Внедрение риск-ориентированного подхода для высокой группы риска с применением более чувствительных методов диагностики способствует увеличению доли ранних стадий и своевременному началу специализированного лечения. Калькулятор GAAD является эффективным методом выявления группы высокого риска развития гепатоцеллюлярного рака, где оправдано использование МРТ как чувствительного метода ранней диагностики рака печени.

Цель: провести анализ наличия и спектра морфологических изменений, обнаруживаемых у больных с подозрением на болезнь Крона, на примере консультативного и текущего диагностического биопсийного материала для определения диагностической ценности биоптатов подвздошной кишки.

Материал и методы. Проанализированы все результаты изучения биоптатов подвздошной кишки (n = 202), поступившие в централизованное патологоанатомическое отделение Клинического центра Сеченовского Университета за период с 2022 по 2024 г. За это время было изучено 568 биоптатов подвздошной кишки от 154 пациентов и дополнительно пересмотрено 200 готовых гистологических препаратов от 48 консультативных пациентов.

Результаты. При изучении биоптатов подвздошной кишки вариант гистологической нормы был верифицирован у 97 пациентов, очаговый активный илеит — в 42 случаях, а хронический активный илеит — в 63 случаях. Хронический активный илеит с морфологическими изменениями, крайне подозрительными в отношении болезни Крона, был установлен в 47 (23 %) наблюдениях. Тем самым можно сделать заключение, что вероятность постановки диагноза болезни Крона по результатам изучения биопсии подвздошной кишки остается невысокой.

Выводы. Достоверные признаки хронизации илеита не всегда легко определяются в неориентированных биоптатах и обладают плохой диагностической воспроизводимостью между специалистами. Постановка диагноза хронического илеита требует от патологоанатома умения выявлять достоверные признаки хронизации, к которым, помимо структурной перестройки и плазматизации клеточного инфильтрата, следует отнести обнаружение псевдопилорической метаплазии, гиперкринию, обнаружение микрогранулем и эпителиоидных гранулем. Обнаружение этих изменений является серьезным аргументом в пользу регионарного илеита при болезни Крона, однако окончательно трактовать эти изменения патологоанатом может только в контексте клинической информации и подтверждающих данных визуальных методов диагностики.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с геморроем 2–3-й стадий.

Материалы и методы. На данный момент в одноцентровое проспективное рандомизированное исследование включен 91 пациент с геморроем 2–3-й стадий, соответствующий критериям включения. Из них 48 пациентам выполнена трансдермальная лазерная подслизистая деструкция внутренних геморроидальных узлов при помощи водопоглощаемого лазера с длиной волны 1940 нм по предложенной нами методике, 43 пациентам — склерозирование внутренних геморроидальных узлов традиционным методом (инъекции 3%-го этоксисклерола в три внутренних геморроидальных узла в один этап). Один пациент исключен из основной группы исследования в связи с развившимся интраоперационным кровотечением — была выполнена геморроидэктомия. Первичными точками исследования являлись отсутствие кавернозной ткани внутренних геморроидальных узлов через месяц после операции и частота рецидивов заболевания через 6–12 месяцев после вмешательства. Оценка эффективности методики проводилась при помощи аноскопии, ультразвукового исследования ректальным датчиком со спектрально-волновой доплерографией через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. В эти же сроки выполнялась оценка качества жизни и степени выраженности симптомов геморроидальной болезни по шкале SF-36 и балльной оценки клинических проявлений геморроя. В первые 7 дней после операции проводился анализ интенсивности болевого синдрома при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Для оценки возможного воздействия данных малоинвазивных методик на запирательный аппарат прямой кишки всем пациентам до и через 1 месяц после операции выполнялась сфинктерометрия. Также были зарегистрированы интраи послеоперационные осложнения и рецидивы заболевания в течение 12 месяцев в обеих группах.

Результаты. В группе трансдермальной лазерной подслизистой деструкции уровень болевого синдрома к 7-му дню после операции соответствовал 0 баллов по ВАШ у 28 (59,6 %) пациентов, в группе склеротерапии — у 31 (72,1 %) пациента. Интраоперационные осложнения были зарегистрированы только у пациентов основной группы: у 1 (2,1 %) больного возникло кровотечение и у 4 (8,5 %) пациентов образовалась подслизистая гематома. В раннем послеоперационном периоде у 3 (6,4 %) пациентов основной группы и 1 (2,3 %) пациента контрольной группы развился тромбоз наружных геморроидальных узлов. На 5–7-е сутки после вмешательства у 1 больного после лазерной деструкции и у 1 больного после склерозирующего лечения возникла язва слизистой оболочки внутреннего геморроидального узла, пролеченная консервативно. Определяемые до операции внутренние геморроидальные узлы через месяц после вмешательства не визуализировались как при аноскопии, так и при выполнении ультразвукового исследования ректальным датчиком у 45 (95,7 %) пациентов основной и 36 (83,7 %) — контрольной группы. Данный эффект стойко сохранялся через 3, 6 и 12 месяцев после вмешательства. По результатам спектрально-волновой доплерографии отмечалось стойкое снижение показателей кровотока по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии в 4 раза у пациентов основной и в 3 раза у пациентов контрольной группы в сроки до 12 месяцев после операции. По данным сфинктерометрии не отмечено изменения параметров функции анальных сфинктеров по сравнению с дооперационными показателями. Через 6 месяцев после операции у 1 (2,3 %) пациента диагностирован рецидив геморроидальной болезни. Проведенный анализ показал, что причиной возврата клинических проявлений заболевания явилось введение недостаточного количества склерозирующего препарата.

Заключение. Полученные предварительные результаты исследования демонстрируют более высокую эффективность лазерной подслизистой деструкции в сравнении со склеротерапией в лечении геморроя 2–3-й стадий. Так, за период наблюдения в течение 12 месяцев после операции не отмечено ни одного случая возврата клинических проявлений геморроидальной болезни в основной группе, тогда как среди пациентов контрольной группы зарегистрирован 1 (2,3 %) рецидив заболевания, возникший через 6 месяцев после вмешательства. Однако стоит отметить, что лазерная деструкция является более инвазивным методом в сравнении со склеротерапией, что подтверждается большим количеством интраи послеоперационных осложнений, а также есть необходимость выполнения операции под одним из видов анестезии.

Цель: представить актуальные сведения о подходах к серологическому скринингу предрака и раннего рака желудка.

Основные положения. Рак желудка — одна из наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей. Распространенность опухолевого процесса на этапе первичной диагностики определяет неблагоприятный прогноз у значительной части больных. Реальной стратегией снижения как заболеваемости раком желудка, так и смертности от него является внедрение экономически целесообразных методов скрининга атрофического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori (H. pylori), как предракового состояния желудка. В качестве альтернативы эндоскопическому исследованию для лабораторного скрининга атрофического гастрита сегодня предлагаются подходы, основанные на определении серологических маркеров, связанных с хеликобактерной инфекцией и отражающих состояние слизистой оболочки желудка: сывороточного уровня антител к H. pylori, пепсиногена I, пепсиногена II и гастрина-17. Комплексные тесты, включающие эти маркеры, — «ГастроПанель®», методы АВС и New ABC, а также некоторые их модификации в настоящее время широко исследуются как инструмент формирования группы риска наличия атрофического гастрита и рака желудка для дальнейшего эндоскопического обследования.

Заключение. Ансамбль из серологических маркеров (пепсиноген I, пепсиноген II, гастрин-17, антитела к H. pylori) позволяет со сравнительно высокой достоверностью выявлять хронический атрофический гастрит, а с учетом дополнительных факторов — группу высокого риска наличия рака желудка. Для достижения оптимальной медицинской и экономической эффективности необходимо совершенствование критериев интерпретации результатов тестов и включения обследуемых лиц в скрининговые программы.

В данной статье представлены три редких клинических случая метастазирования рака предстательной железы в лимфатические узлы брыжейки сигмовидной кишки у пациентов с первично-множественным раком предстательной железы и сигмовидной кишки. Нам удалось найти описания всего трех подобных случаев в мировой литературе. Во всех случаях источник метастазирования был подтвержден с помощью иммуногистохимического исследования: была выявлена экспрессия биомаркеров предстательной железы и отсутствие экспрессии маркеров кишечной аденокарциномы. Кроме того, нами описан случай так называемого феномена «столкновения» (collision phenomenon) в одном из лимфоузлов. Обнаружение метастазов рака предстательной железы в брыжейке толстой кишки демонстрирует взаимосвязь лимфатических коллекторов толстой кишки и предстательной железы. Таким образом, важно проводить тщательное патоморфологическое исследование хирургического препарата, а в неоднозначных случаях показано проведение иммуногистохимических реакций для точной диагностики и планирования лечения. Необходимы дальнейшие исследования взаимосвязи путей лимфооттока от простаты и дистальных отделов толстой кишки.

Цель: продемонстрировать направления дифференциальной диагностики синдрома диареи у полиморбидного пациента.

Основные положения. Диарея относится к одному из наиболее частых синдромов, встречающихся в практике клинициста. Известные патофизиологические механизмы диареи чаще охватывают заболевания, которые привычны для диагностики гастроэнтерологами, инфекционистами. Синдромом диареи может манифестировать тяжелая дисфункция щитовидной железы. В данной статье представлено клиническое наблюдение пациента 67 лет с тяжелым амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом 2-го типа (с развитием тиреотоксической энтеропатии с потерей белка и тиреотоксического сердца). Препарат первой линии фармакотерапии этого состояния, преднизолон, оказал своевременный положительный эффект. Пациент находится под наблюдением эндокринолога и кардиолога.

Заключение. Представленное клиническое наблюдение показывает необходимость включения тиреотоксикоза в круг дифференциально-диагностического поиска причин синдрома диареи у пожилого пациента, напоминает о необходимости контроля уровня гормонов щитовидной железы и коррекции дозы амиодарона с учетом полиморбидности и возможного лекарственного взаимодействия.