Клиническая картина, факторы риска и иммуногистохимические маркеры при пищеводе Баррета

Цель исследования. Изучение особенностей клинической и морфологической картины пищевода Баррета в целях совершенствования его диагностики и прогноза риска малигнизации.
Материал и методы. В исследование были вовлечены 120 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Обследование включало проведение полипозиционного рентгенологического исследования пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию, 24-­часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки пищевода. Иммуногистохимическое исследование состояло из изучения уровня апоптоза, пролиферации, дифференцировки эпителиальных клеток пищевода и экспрессии онкомаркера р53 на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Статистическая обработка результатов проведена при помощи программного пакета «SPSS 13 for Windows».
Результаты. Отмечено частое (в 64% случаев) развитие цилиндрической метаплазии эпителия пищевода при эрозивной форме ГЭРБ (в 46%– желудочной, в 18% – кишечной). Как правило, кишечная метаплазия эпителия была неполной и на ее фоне выявлялась дисплазия, преимущественно низкой степени (75%). В одном случае на фоне дисплазии высокой степени была диагностирована аденокарцинома. Кишечная метаплазия и дисплазия чаще встречались у мужчин – соотношение мужчины:женщины составило 5,5:1 (при дисплазии и малигнизации 9:1).
Сравнительный анализ клинической картины пищевода Баррета и эрозивного эзофагита не выявил значимых различий основных симптомов (интенсивности и частоты изжоги, одинофагии, регургитации). Для пищевода Баррета было характерно длительное (в среднем 5–14,5 года; р=0,008) и часто рецидивирующее течение ГЭРБ (r=0,4; р=0,01). Распространенность курения была выше (р=0,05) при кишечной метаплазии эпителия (67%), чем при желудочной метаплазии (38%) и неосложненной рефлюксной болезни (35%). Развитие кишечной метаплазии и дисплазии в пищеводе сопровождалось повышением индекса апоптоза и пролиферации (р<0,05). При дисплазии высокой степени и в препаратах аденокарциномы индекс апоптоза снижался, а пролиферация продолжала возрастать. Белок р53 не определялся в многослойном плоском эпителии и при желудочной метаплазии, выявлялся в некоторых клетках кишечной метаплазии. Его экспрессия существенно увеличивалась при дисплазии и была максимальной в аденокарциноме (р<0,05).
На фоне лечения ИПП наблюдалось снижение пролиферации во всех типах эпителия пищевода и снижение апоптоза в многослойном плоском и в желудочном эпителии. В кишечном эпителии возрастал индекс апоптоза, что коррелировало с динамикой степени воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Выводы. По нашим данным, для прогноза риска развития пищевода Баррета на фоне ГЭРБ наибольшее значение имеет совокупность факторов: принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет, рецидивы эрозивного эзофагита несколько раз в год, анамнез ГЭРБ более 5 лет, курение. Увеличение пролиферативной активности, экспрессии р53 и уменьшение индекса апоптоза могут служить маркерами высокого риска малигнизации на фоне дисплазии эпителия в пищеводе Баррета.

1. Бектаева Р.Р. Отдаленные результаты консервативного лечения пептических поражений пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1980.

2. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С., Дыхно А.Ю. Пищевод Барретта: от теоретических основ к практическим рекомендациям // Практ. онкол. – 2003. – Т. 4, № 2. – С. 109–119.

3. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. – М.: Триада-Х, 2000. – 179 с.

4. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 143 с.

5. Коган Е.А. Молекулярно-генетические основы канцерогенеза // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2002. – Т. 12, № 3. – С. 32–36.

6. Лещенко В.И. Особенности течения, диагностики и лечения пептических поражений пищевода при аксиальной грыже пищеводного отверстия диафрагмы: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 1992.

7. Anandasabapathy S., Jhamb J. et al. Clinical and endoscopic factors predict higher pathologic grades of Barrett dysplasia // Cancer. – 2007. – Vol. 109, N 4. – Р. 668–674.

8. Avidan B., Sonnenberg A. et al. Hiatal hernia size, Barrett’s length, and severity of acid reflux are all risk factors for esophageal adenocarcinoma // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97, N 8. – Р. 1930–1936.

9. Conio M., Filiberti R. et al. Risk factors for Barrett’s esophagus: a case-control study // Int. J. Cancer. – 2002 – Vol. 97, N 2. – Р. 225–229.

10. Cook M.B., Wild C.P., Forman D. A systematic review and meta-analysis of the sex ratio for Barrett’s esophagus, erosive reflux disease, and nonerosive reflux disease // Am. J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 162, N 11. – Р. 1050–1061.

11. Feagins L.A., Souza R.F. Molecular targets for treatment of Barrett’s esophagus // Dis. Esophagus. – 2005 – Vol. 18 – P. 75–86.

12. Fennerty M.B., Johnson D.A. Heartburn severity does not predict disease severity in patients with erosive esophagitis // Med. Gen. Med. – 2006. – Vol. 6–8, N 2. – Р. 6.

13. Ford A.C., Forman D. et al. Ethnicity, gender, and socioeconomic status as risk factors for esophagitis and Barrett’s esophagus // Am. J. Epidemiol. – 2005. – Vol. 162, N 5. – Р. 454–460.

14. Gerson L.B., Shetler K., Triadafilopoulos G. Prevalence of Barrett’s esophagus in asymptomatic individuals // Gastroenterology. – 2002. – Vol. 123. – Р. 461–467.

15. Giuli R., Siewert J.R., Couturier D., Scarpignato C. Barrett’s esophagus. – Paris: John Libbey Eurotext, 2003. – Vol. 1–2. – 830 р.

16. Hampel Н. et al. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications // Ann. Intern. Med. – 2005. – Vol. 143, N 3. – P. 199–211.

17. Kabat G.C., Ng S.K., Wynder E.L. Tobacco, alcohol intake, and diet in relation to adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia // Cancer Causes Control. – 1993. – Vol. 4, N 2. – Р. 123–132.

18. Lagergren J., Bergstrom R., Nyren O. No relation between body mass and gastro-esophageal reflux symptoms in a Swedish population based study // Gut. – 2000. – Vol. 47, N 1. – P. 26–29.

19. Lambert R., Sharma P. Paris Workshop on columnar metaplasia // Endoscopy. – 2005. – 37. – Р. 879–920.

20. Lindblad M., Rodriguez L.A., Lagergren J. Body mass, tobacco and alcohol and risk of esophageal, gastric cardia, and gastric non-cardia adenocarcinoma among men and women in a nested case-control study // Cancer Causes Control. – 2005. – Vol. 16, N 3. – Р. 285–294.

21. Locke G.R., Zinsmeister A.R. et al. Can symptoms predict endoscopic findings in GERD? // Gastrointest. Endosc. – 2003. – Vol. 58, N 5. – Р. 661–670.

22. Madisch A., Miehlke S. et al. Patients with Barrett’s esophagus experience less reflux complaints. – Los Angeles: DDW, 2006. – Vol. A. – 1819 p.

23. Malfertheiner P., Lind T. et al. Prognostic influence of Barrett’s esophagus and Helicobacter pylori infection on healing of erosive gastro-esophageal reflux disease (GORD) and symptom resolution in non-erosive GORD: report from the ProGORD study // Gut. – 2005. – Vol. 54. – Р. 746–751.

24. Shaheen N. Is there a «Barrett’s Iceberg?» // Gastroenterology. – 2002.– Vol. 123, N 2. – P. 636–638.

25. Sharma P., McQuaid K. et al. AGA Chicago Workshop. A critical review of the diagnosis and management of Barrett’s esophagus: the AGA Chicago Workshop // Gastroenterology. – 2004. – Vol. 127. – P. 310–330.

26. Smith K.J., O’Brien S.M. et al. Interactions among smoking, obesity, and symptoms of acid reflux in Barrett’s esophagus // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. – 2005. – Vol. 14. – P. 2481–2486.

27. Spechler S.J., Goyal R.K. The columnar lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett // Gastroenterology.– 1996. – Vol. 110. – P. 614–621.

28. Vakil N.B., Zanten S., Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: A global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol. 101. – P. 1900–1920.

29. Wu A.H., Wan P., Bernstein L. A multiethnic population-based study of smoking, alcohol and body size and risk of adenocarcinomas of the stomach and esophagus (United States) // Cancer Causes Control. – 2001. – Vol. 12, N 8. – P. 721–732.