Цель обзора. Дать патогенетическое обоснование применению инигибторов протонной помпы при хроническом панкреатите (ХП).
Последние данные литературы. В последние годы ХП отнесен к кислотозависимым заболеваниям ввиду малой эффективности лечения этого заболевания без дополнительного кислотоподавления в желудке. Назначение блокаторов желудочной секреции прерывает один из опосредованных механизмов стимуляции панкреатической секреции за счет минимизации закисления двенадцатиперстной кишки (ДПК). Снижение секреторного напряжения в поджелудочной железе с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов приводит к снижению протокового и тканевого давления и редукции и таким образом уменьшению отека и/или болевых ощущений. У больных с экзокринной панкреатической недостаточностью на фоне снижения секреции бикарбонатов развивается ацидификация ДПК, что повышает риск атаки панкреатина вследствие гиперэкспрессии секретина S­клетками и/или усугубляет экзокринную панкреатическую недостаточность за счет инактивации эндо-­ и экзогенных панкреатических ферментов. Поэтому применение антисекреторных средств уменьшает эндогенный дефицит панкреатических протоков и повышает эффективность заместительной ферментной терапии.
Заключение. К препаратам выбора для коррекции имеющихся нарушений относятся ингибиторы протонной помпы ввиду надежного и стойкого подавления желудочного кислотообразования, возможности их длительного и безопасного применения. Наиболее эффективным препаратом, применяющимся в комплексной терапии ХП, является рабепразол.

Цель исследования. Изучение особенностей клинической и морфологической картины пищевода Баррета в целях совершенствования его диагностики и прогноза риска малигнизации.
Материал и методы. В исследование были вовлечены 120 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Обследование включало проведение полипозиционного рентгенологического исследования пищевода и желудка, эзофагогастродуоденоскопию, 24-­часовое мониторирование рН в пищеводе и желудке, морфологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного материала слизистой оболочки пищевода. Иммуногистохимическое исследование состояло из изучения уровня апоптоза, пролиферации, дифференцировки эпителиальных клеток пищевода и экспрессии онкомаркера р53 на фоне терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Статистическая обработка результатов проведена при помощи программного пакета «SPSS 13 for Windows».
Результаты. Отмечено частое (в 64% случаев) развитие цилиндрической метаплазии эпителия пищевода при эрозивной форме ГЭРБ (в 46%– желудочной, в 18% – кишечной). Как правило, кишечная метаплазия эпителия была неполной и на ее фоне выявлялась дисплазия, преимущественно низкой степени (75%). В одном случае на фоне дисплазии высокой степени была диагностирована аденокарцинома. Кишечная метаплазия и дисплазия чаще встречались у мужчин – соотношение мужчины:женщины составило 5,5:1 (при дисплазии и малигнизации 9:1).
Сравнительный анализ клинической картины пищевода Баррета и эрозивного эзофагита не выявил значимых различий основных симптомов (интенсивности и частоты изжоги, одинофагии, регургитации). Для пищевода Баррета было характерно длительное (в среднем 5–14,5 года; р=0,008) и часто рецидивирующее течение ГЭРБ (r=0,4; р=0,01). Распространенность курения была выше (р=0,05) при кишечной метаплазии эпителия (67%), чем при желудочной метаплазии (38%) и неосложненной рефлюксной болезни (35%). Развитие кишечной метаплазии и дисплазии в пищеводе сопровождалось повышением индекса апоптоза и пролиферации (р<0,05). При дисплазии высокой степени и в препаратах аденокарциномы индекс апоптоза снижался, а пролиферация продолжала возрастать. Белок р53 не определялся в многослойном плоском эпителии и при желудочной метаплазии, выявлялся в некоторых клетках кишечной метаплазии. Его экспрессия существенно увеличивалась при дисплазии и была максимальной в аденокарциноме (р<0,05).
На фоне лечения ИПП наблюдалось снижение пролиферации во всех типах эпителия пищевода и снижение апоптоза в многослойном плоском и в желудочном эпителии. В кишечном эпителии возрастал индекс апоптоза, что коррелировало с динамикой степени воспаления в слизистой оболочке пищевода.
Выводы. По нашим данным, для прогноза риска развития пищевода Баррета на фоне ГЭРБ наибольшее значение имеет совокупность факторов: принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет, рецидивы эрозивного эзофагита несколько раз в год, анамнез ГЭРБ более 5 лет, курение. Увеличение пролиферативной активности, экспрессии р53 и уменьшение индекса апоптоза могут служить маркерами высокого риска малигнизации на фоне дисплазии эпителия в пищеводе Баррета.

Цель исследования. Уточнить понятие пищевода Баррета (ПБ) с онкологических позиций и оценить его связи с некоторыми осложнениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Материал и методы. В статье сопоставлены данные эндоскопического исследования и морфологических заключений 168 больных с подозрением на ПБ. Протокол эндоскопического исследования включал обработку слизистой оболочки пищевода 1,5% раствором уксусной кислоты, хромоэзофагоскопию с использованием раствора Люголя и метиленового синего, осмотр в режиме NBI c увеличением, а также комплексные методики.
Результаты. Из 168 больных неполный тип кишечной метаплазии (КМ) плоского эпителия проксимальнее кардиоэзофагеального перехода выявлен лишь у 21,4%. У остальных в пищеводе обнаружены другие типы эпителия: полная КМ плоского эпителия, КМ кардиального или фундального эпителия, желудочные типы эпителия без КМ. Большинство (36,8%) случаев так называемого «ультракороткого ПБ» были представлены КМ кардиального эпителия. Различные этапы неопластической трансформации ПБ (слабая, умеренная и тяжелая дисплазия, аденокарцинома) наиболее часто встречались на фоне КМ плоского эпителия. Суммарная частота осложнений ГЭРБ, таких как язвы, эрозии и рубцы пищевода при выявленной КМ плоского эпителия, составила 42,1%, что не позволяет говорить о четкой ассоциированности ПБ и этих видов рефлюксного поражения пищевода.
Заключение. К ПБ как к факультативному предраковому состоянию целесообразно относить только случаи неполной КМ плоского эпителия пищевода. В исследовании не выявлено прямой связи ПБ и этапов его неопластической трансформации с другими осложнениями ГЭРБ.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь гастроэзофагеального и фаринголарингеального рефлюкса с хроническими заболеваниями гортани.
Материал и методы. Обследовано 47 детей в возрасте от 6 до 16 лет с приобретенным рубцовым стенозом гортани (11), узелками голосовых складок (17) и рецидивирующим респираторным папилломатозом (19). Рефлюксная болезнь диагностирована с помощью разработанной методики рН­мониторирования, при котором электроды устанавливались в гортаноглотке, среднем и нижнем отделах пищевода.
Результаты. При характерной низкой частоте клинических признаков различные варианты рефлюксной болезни установлены у 42 (89,3%) детей: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в сочетании с фаринголарингеальным рефлюксом (ФЛР) – у 26 (55,3%), изолированный ФЛР – у 15 (31,9%), изолированная ГЭРБ – у 1 (2,1%). У больных с изолированным ФЛР показатели рН-­метрии в гортаноглотке свидетельствовали о меньшей выраженности забросов кислого содержимого по сравнению с сочетанными ГЭРБ и ФЛР. При рубцовом стенозе гортани и узелках голосовых складок рефлюксы с рН<4,0, включая случаи с их продолжительностью более 5 мин в пищеводе, встречались более часто по сравнению с рецидивирующим респираторным папилломатозом (р<0,05 – р<0,05). Подобная направленность показателей рН-­метрии отмечена в гортаноглотке, но с отсутствием достоверных отличий (р>0,05 0,05 – р>0,05).
Заключение. К характерным признакам хронических заболеваний гортани относятся различные варианты рефлюксной болезни. В случае изолированного ФЛР часто срабатывает защитный ощелачивающий механизм пищевода. В план обследования детей с хроническими заболеваниями гортани целесообразно включать проведение суточного рН-­мониторирования с установкой датчиков в пищеводе и гортаноглотке. Предполагаемое участие ФЛР в патогенезе хронических заболеваний гортани требует проведения дальнейших исследований.

Цель исследования. Повышение эффективности антигеликобактерной терапии и улучшение показателей клеточного гомеостаза эпителиоцитов слизистой оболочки желудка (СОЖ) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК).
Материал и методы. Обследовано 172 пациента: 100 – с ЯБДК, 30 – с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ), 30 – с хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) и 12 – практически здоровых лиц. В группы обследованных с ЯБДК, ХНГ, ХАГ вошли только инфицированные Н. pylori, факт заражения которых подтверждался морфологическим исследованием материала слизистой оболочки желудка.
Больные ЯБДК были разделены на 2 равные группы: в первой группе осуществлялась эрадикация H. pylori по традиционной 7-­дневной схеме с использованием омепразола по 20 мг 2 раза в день, кларитромицина по 500 мг 2 раза в день и амоксициллина по 1000 мг 2 раза вдень, во второй группе к традиционной схеме эрадикации добавлялся таурин по 500 мг 2 раза в день. Затем первая группа продолжала получать омепразол в течение 6 нед, а затем поддерживающую терапию. Вторая группа продолжила лечение омепразолом в сочетании с приемом таурина в течение 6нед, а затем поддерживающую терапию.
Группы сравнения были представлены пациентами с ХНГ, ХАГ и практически здоровыми.
Наряду с ФГДС­-контролем через 2 и 4 нед у всех больных с ХНГ и ЯБДК осуществлялось исследование регуляторных молекул (Ki­-67, Bcl­-2) и апоптозной активности эпителиоцитов слизистой оболочки антрального отдела желудка до начала лечения и спустя 6 нед после проведенной эрадикации Н.pylori.
Результаты исследования. У пациентов с ХНГ определялось незначительное увеличение апоптозной активности эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и пропорционально ему – экспрессии Ki­-67 и Bcl­-2. Формирование ХАГ патогенетически связано с высокой пролиферативной и антиапоптозной активностью эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при умеренном возрастании их апоптозного потенциала. ХАГ и ХНГ осложняются ЯБДК при значительном нарастании апоптозного потенциала эпителиоцитов. Эрадикация Н.pylori у пациентов с ЯБДК уменьшает пролиферацию эпителиоцитов СОЖ и в большей степени их апоптозную активность. Установлено, что введение в схему эрадикационной терапии таурина достоверно увеличивает процент элиминации, сокращает сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки. При его использовании в течение 6 нед показатели экспрессии Ki­-67, Bcl­-2 и апоптозная активность эпителиоцитов восстанавливаются в значительно большей степени, чем при изолированном применении омепразола.
Выводы. Включение в схему эрадикационной терапии H. pylori таурина повышает ее эффективность и улучшает показатели клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ у пациентов с ЯБДК.

Цель обзора. Представить данные по эпидемиологии, этиологии и патогенезу, диагностике и лечению редкой разновидности лимфомы – первичной панкреатической лимфоме.
Последние данные литературы. Лимфо­цитар­ные лимфомы (неходжкинские лимфомы) имеют лимфоретикулярное происхождение и включают большое количество типов, отличающихся по клеточному происхождению, клинике, локализации и распространенности, реакции на лечение. Внеузловые неходжкинские лимфомы встречаются с частотой, достигающей 30–40% от всех случаев лимфоцитарных лимфом, при этом опухолевое поражение органов желудочно­кишечного тракта регистрируется примерно в половине таких наблюдений. Среди органов пищеварения наиболее часто поражаются желудок и тонкая кишка. Поражение поджелудочной железы (ПЖ) может быть как изолированным (первичным), так и за счет опухолевой инфильтрации, распространяющейся со стороны смежных, вовлеченных в опухолевый процесс органов, а также лимфатических узлов. Клинические симптомы, данные лабораторно­инструментального исследования при первичной панкреатической лимфоме (ППЛ) неспецифичны. Диагностика базируется на морфологическом исследовании костного мозга и опухолевой ткани. Особые трудности отмечаются при разграничении с раком ПЖ. Своевременное обнаружение ППЛ дает возможность избежать чрезвычайно инвазивного оперативного лечения, поскольку опухоль высокочувствительна к химиотерапии.
Заключение. Первичные панкреатические лимфомы составляют всего 0,5–0,9% от всех опухолей ПЖ и, как правило, представляют собой объемное образование, которое следует дифференцировать с раком ПЖ. Ранняя их диагностика позволяет прибегнуть к химиотерапии с хорошим прогнозом.

Цель обзора. Провести анализ основных групп медикаментов, применяющихся для симптоматического лечения хронической диареи.
Полученные данные. В настоящее время для симптоматического лечения хронической диареи применяются как хорошо известные группы антидиарейных средств (вяжущие, обволакивающие, агонисты μ­-опиоидных рецепторов), так и сравнительно новые группы антидиарейных препаратов (антагонисты 5-­НТ₃­-рецепторов, агонисты ­опиоидных рецепторов).
Заключение. Несмотря на большое число предлагаемых различных антидиарейных препаратов, круг реально применяющихся для симптоматического лечения хронической диареи остается достаточно узким. Новые группы средств, обладающих потенциальным антидиарейным эффектом, требуют дальнейших исследований.

Цель исследования. Изучение морфологических изменений, происходящих в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения, и оценка распространения введенного препарата в области инъекций.
Материал и методы. С декабря 2006 г. по октябрь 2007 г. в проспективное сравнительное исследование включено 93 пациента с хроническим геморроем 1–4-й стадий, которым было выполнено склерозирующее лечение 3% раствором этоксисклерола. Из них склеротерапия в сочетании с ультразвуковой кавитацией проведена 33 больным, с применением пенообразной формы препарата – 31 пациенту и традиционным способом – 29 больным. Для оценки распространения склерозирующего препарата пациентам проводилось ультразвуковое исследование ректальным датчиком. Больным с геморроем 3– 4-й стадий, осложненным анемией среднетяжелой степени (гемоглобин ниже 90 г/л), склеротерапия выполнялась в предоперационном периоде с целью остановки кровотечений. Геморроидэктомия выполнялась после восстановления уровня гемоглобина выше 100–110 г/л.
Результаты. При морфологическом исследовании внутренних геморроидальных узлов тромбоз всех или большинства кавернозных вен и телец, независимо от методики инъекций, не был выявлен ни в одном препарате. Наиболее выраженные изменения обнаружены в соединительнотканных перегородках, разграничивающих кавернозные вены, и вокруг вен. Степень выраженности морфологических изменений после различных вариантов склеротерапии была не одинакова. При эндоректальном ультразвуковом исследовании во всех наблюдениях было выявлено распространение склерозирующего препарата по подслизистому слою на 15–25 мм проксимальнее места введения иглы, а также установлено, что раствор, введенный в 2 геморроидальных узла может распространяться на 1/4 – 3/4 окружности кишки.
Заключение. Ни при одном из вариантов склерозирующего лечения не происходит тромбоза всех кавернозных вен и кавернозных телец геморроидальных узлов в области инъекций. Только при склеротерапии с ультразвуковой кавитацией в просвете отдельных кавернозных вен выявлены свежие тромбы. Полученные данные свидетельствуют о том, что клинический эффект от склерозирующего лечения с применением 3% раствора этоксисклерола развивается не за счет тромбоза, а преимущественно в
результате сдавления кавернозных вен в начальном периоде за счет отека, а в последующем – склеротических изменений соединительной ткани, окружающей вены. Распространение склерозирующего препарата на 15–25 мм проксимальнее места введения иглы подтверждает отсутствие необходимости производить инъекции специально в подслизистый слой выше внутренних геморроидальных узлов, как это предлагалось ранее многими авторами.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных колоректальным раком, осложненным непроходимостью, путем применения предоперационной эндоскопической реканализации стенозирующей опухоли.
Материал и методы. Исследование выполнено на 22 больных с левосторонним колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью. Средний возраст больных – 65 лет. Длительность заболевания была в среднем 3 сут. В исследовании был использован оригинальный метод эндоскопической реканализации опухоли толстой кишки, осложненной непроходимостью. Полная реканализация считалась достигнутой при условии заведения эндоскопа выше опухолевого сужения, полного опорожнения толстой кишки. В том случае, если эффект опорожнения толстой кишки был временным и не удавалось достичь полного отхождения кала и газов через сформированный канал в опухоли, манипуляцию трактовали как частичную реканализацию опухоли. Длительность процедуры продолжалась в среднем 2,5 ч.
Результаты. Полная реканализация опухоли была выполнена у 9 (41%) пациентов, частичная – у 5 (23%) и неэффективной оказалась у 8 (36%). Осложнения возникли у 2 больных (9%). После эндоскопической реканализации опухоли был прооперирован 21 пациент (один пациент от операции отказался). Отсроченные вмешательства выполнялись в срок от 2 ч (при неэффективности реканализации) до 6 сут (при полной реканализации). Оперативное лечение закончено первичным толстокишечным анастомозом у 11 (52%) больных, колостомой – у 10 (48%) больных. Послеоперационные осложнения возникли у 2 (10%) пациентов, летальный исход возник у одного (5%).
Выводы. Способ эндоскопической реканализации опухоли толстой кишки, осложненной острой кишечной непроходимостью, позволяет у большинства пациентов (64%) устранить острую кишечную непроходимость и тем самым отсрочить выполнение экстренной операции, что дает возможность провести полноценную предоперационную подготовку больного. Отсроченное оперативное вмешательство позволяет в большинстве случаев (52%) наложить первичный толстокишечный анастомоз.

Цель исследования. Разработать новые неинвазивные информативные тесты диагностики Helicobacter pylori (H. pylori), имеющие невысокую стоимость.
Материал и методы. Обследовано 52 больных хроническими воспалительными и эрозивно­язвенными заболеваниями гастродуоденальной зоны, а также 30 здоровых лиц. Больные были разделены на две группы: инфицированные и неинфицированные H. pylori (диагностику геликобактериоза проводили с помощью уреазного теста и гистологически). Изучали физико­химические свойства мочи и конденсата влаги выдыхаемого воздуха (КВВВ) с помощью динамической межфазной тензиометрии и реометрии. Осуществляли анализ тензиограмм до и после приема мочевины. Всем больным выполняли эндоскопию, гистологическое исследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).
Результаты. Выявлены достоверные различия показателя интегральной разницы тензиограмм мочи и КВВВ при наличии и отсутствии геликобактериоза. Кроме того, показатель интегральной разницы существенно отличался у больных с наличием эрозивно­язвенных поражений гастродуоденальной зоны и без них, у пациентов с желудочной метаплазией слизистой оболочки ДПК, кишечной метаплазией слизистой желудка, а также у больных с атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка.
Выводы. Межфазная тензиометрия и реометрия мочи и КВВВ до и после нагрузки мочевиной является информативным неинвазивным методом диагностики геликобактериоза, позволяет предположить наличие у пациента эрозивно­язвенных изменений гастродуоденальной слизистой оболочки, метаплазии и атрофических изменений этой слизистой.

А.П. Алебастров – Неинвазивная лазеротерапия в комплексном восстановительном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Е.Г. Бурдина – Роль персистенции инфекции Helicobacter pylori в патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.