Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта при ишемической болезни сердца: роль Helicobacter pylori и антитромбоцитарной терапии

Цель: оценить распространенность и характер эрозивно-язвенных изменений желудочно-кишечного тракта у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда, а также определить роль Helicobacter pylori (H. pylori) и других независимых факторов риска в их патогенезе.

Материалы и методы. В одноцентровом проспективном когортном исследовании проанализированы данные 110 пациентов, разделенных на две группы в зависимости от клинической формы ишемической болезни сердца (ИБС). Первая группа (n = 56) включала пациентов с острым инфарктом миокарда после первичного чрескожного коронарного вмешательства (средний возраст — 62,0 года) и состояла преимущественно из мужчин (n = 41; 73,2 %). Вторая группа (n = 54) включала пациентов со стабильной ИБС, перенесших чрескожное коронарное вмешательство в течение предшествующего года (средний возраст — 67,5 года), в ней также преобладали мужчины (n = 37; 72,6 %). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включавшее сбор клинико-анамнестических данных и лабораторную диагностику. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) выполнялась в различные сроки в зависимости от клинического состояния: пациентам со стабильной ИБС — в момент госпитализации, тогда как пациентам с острым инфарктом миокарда в целях минимизации рисков — отсроченно. Для диагностики H. pylori у пациентов с острым инфарктом миокарда применялся ¹³С-уреазный дыхательный тест, а у пациентов со стабильной ИБС — гистологическое исследование биоптатов, полученных во время ЭГДС. Контрольное обследование через 1 месяц включало ЭГДС для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ¹³С-уреазный дыхательный тест у пациентов с исходной инфекцией H. pylori для оценки эффективности эрадикационной терапии.

Результаты. Распространенность H. pylori составила 46,4 % в группе пациентов с острым инфарктом миокарда и 31,5 % в группе больных со стабильной ИБС. Плановая ЭГДС у пациентов со стабильной ИБС до лечения выявила эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта в 51,9 % случаев, причем 46,4 % этих поражений были ассоциированы с активной хеликобактерной инфекцией (p = 0,012). Применение стратегии активного скрининга и превентивной терапии H. pylori у пациентов с острым инфарктом миокарда позволило достичь успешной эрадикации в 92,3 %. На контрольной ЭГДС через 1 месяц у 30,9 % пациентов с острым инфарктом миокарда сохранялись изменения слизистой оболочки, однако в большинстве случаев они были представлены минимальными и клинически малозначимыми находками (поверхностный гастрит, катаральный бульбит); собственно эрозивно-язвенные поражения выявлены лишь у 18,2 % больных, что подтверждает ульцерогенный эффект антитромбоцитарной терапии в их патогенезе. У пациентов со стабильной ИБС целенаправленная терапия (включавшая эрадикацию H. pylori и назначение ингибиторов протонной помпы) привела к достоверному снижению частоты эрозивно-язвенных поражений с 51,9 до 7,4 % (p < 0,001). Многофакторный анализ подтвердил, что при стабильной ИБС активная инфекция H. pylori является независимым фактором риска поражений желудочно-кишечного тракта (скорректированное отношение шансов [ОШ] — 4,32; 95% ДИ: 1,22–18,20; p = 0,023). Напротив, в группе пациентов с острым инфарктом миокарда после проведения превентивной эрадикации данная ассоциация полностью теряла статистическую значимость (ОШ = 0,84; 95% ДИ: 0,22–3,20; p = 0,79).

Выводы. Эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта у пациентов с ИБС тесно связаны с инфекцией, вызванной Helicobacter pylori, и могут быть эффективно предотвращены путем ее ранней диагностики и эрадикации. У пациентов с острым инфарктом миокарда превентивная эрадикация H. pylori является обязательным, но недостаточным элементом профилактики и должна дополняться мерами снижения рисков, связанных с двойной антитромбоцитарной терапией. Таким образом, индивидуальный подход  к гастропротекции в зависимости от клинической формы ИБС повышает безопасность и эффективность медикаментозного лечения данных групп пациентов.

1. He C., Li Y., Jiang X., Jiang M.N., Zhao X.X., Ma S.R., et al. Progression of gastrointestinal injury during antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention: A secondary analysis of the OPT PEACE randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2023;6(11):e2343219. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2023.43219

2. Деева Е.С., Исайкина М.А., Трушина О.Ю., Фомин В.В., Погонин А.В., Тамкаева М.К. Осложнения двойной антитромбоцитарной терапии со стороны желудочно-кишечного тракта у пациентов с ишемической болезнью сердца: стратификация риска, современная тактика ведения. Терапевтический архив. 2026;98(2):125–30. DOI: 10.26442/00403660.2026.02.203532

3. Аверков О.В., Арутюнян Г.К., Дупляков Д.В., Константинова Е.В., Никулина Н.Н., Шахнович Р.М. и др. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. 2025;30(3):6306. DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6306

4. Parekh P.J., Oldfield E.C. 4th, Johnson D.A. Current strategies to reduce gastrointestinal bleeding risk associated with antiplatelet agents. Drugs. 2015;75(14):1613–25. DOI: 10.1007/s40265-015-0455-1

5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Шептулин А.А., Симаненков В.И., Лапина Т.Л. и др. Депрескрайбинг ингибиторов протонной помпы и выбор оптимального препарата данной группы (по результатам научного форума, состоявшегося в рамках XXVI Объединенной Российской гастроэнтерологической недели). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(6):7–18. DOI: 10.22416/1382-4376-2020-30-6-7-18

6. Wärme J., Sundqvist M., Mars K., Aladellie L., Pawel- zik S.C., Erlinge D., et al. Helicobacter pylori screening in clinical routine during hospitalization for acute myocardial infarction. Am Heart J. 2021;231:105–9. DOI: 10.1016/j.ahj.2020.10.072

7. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л., Маев И.В., Драпкина О.М., Козлов Р.С., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии по диагностике и лечению H. pylori у взрослых. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2022;32(6):72–93. DOI: 10.22416/1382-4376-2022-32-6-72-93

8. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Кучерявый Ю.А., Абдулхаков С.Р., Алексеева О.П. и др. H. pylori-ассоциированный, постэрадикационный и негеликобактерный гастриты: алгоритм диагностики и лечения (обзор литературы и резолюция Совета экспертов Российской гастроэнтерологической ассоциации). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2024;34(3):7–23. DOI: 10.22416/1382-4376-2024-34-3-7-23

9. Деева Е.С., Исайкина М.А., Трушина О.Ю., Фомин В.В., Погонин А.В., Тамкаева М.К. Клинический случай желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема двойной антиагрегантной терапии у пациента с ишемической болезнью сердца. Евразийский кардиологический журнал. 2024;4:98–103. DOI: 10.38109/2225-1685-2024-4-98-103

10. Hawkey C., Avery A., Coupland C.A.C., Crooks C., Dumbleton J., Hobbs F.D.R., et al.; HEAT Trialists. Helicobacter pylori eradication for primary prevention of peptic ulcer bleeding in older patients prescribed aspirin in primary care (HEAT): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2022;400(10363):1597–606. DOI: 10.1016/S0140-6736(22)01843-8

11. Hawkey C.J., Avery A.J., Coupland C.A., Crooks C.J., Dumbleton J.S., Hobbs F.R., et al.; HEAT Trialists. Eradication of Helicobacter pylori for prevention of aspirin associated peptic ulcer bleeding in adults over 65 years: The HEAT RCT. Health Technol Assess. 2025;29(42):1–62. DOI: 10.3310/LLKF7871

12. Sattar N., Rawshani A., Franzén S., Rawshani A., Svensson A.M., Rosengren A., et al. Age at diagnosis of type 2 diabetes mellitus and associations with cardiovascular and mortality risks. Circulation. 2019;139(19):2228–37. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037885

13. Chen J., Yuan S., Fu T., Ruan X., Qiao J., Wang X., et al. Gastrointestinal consequences of type 2 diabetes mellitus and impaired glycemic homeostasis: A Mendelian randomization study. Diabetes Care. 2023;46(4):828–35. DOI: 10.2337/dc22-1385

14. Patel P., Nigam N., Sengupta N. Lower gastrointestinal bleeding in patients with coronary artery disease on antithrombotics and subsequent mortality risk. J Gastroenterol Hepatol. 2018;33(6):1185–91. DOI: 10.1111/jgh.14048

15. Kou Y., Ye S., Tian Y., Yang K., Qin L., Huang Z., et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in patients with acute myocardial infarction: Multicenter retrospective cohort study. J Med Internet Res. 2025;27:e67346. DOI: 10.2196/67346

16. Alamzaib S.M., Maniya M.T., Hazaveh S., Cheema A.A.A., Sultan W., Qatanani A., et al. The risk of gastrointestinal bleeding in patients taking third-generation P2Y12 inhibitors compared with clopidogrel: Systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2025;87(10):6694–701. DOI: 10.1097/MS9.0000000000003821

17. Guo C.G., Chen L., Chan E.W., Cheung K.S., Isshiki T., Wong I.C.K., et al. Systematic review with meta-analysis: The risk of gastrointestinal bleeding in patients taking third-generation P2Y12 inhibitors compared with clopidogrel. Aliment Pharmacol Ther. 2019;49(1):7–19. DOI: 10.1111/apt.15059

18. Tian M.Y., Wang X.Y., Chen F., Guo Y.F. Comparison of ticagrelor monotherapy and ticagrelor plus aspirin among patients with acute coronary syndrome combined with high-risk of gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention: A retrospective cohort study. J Cardiovasc Pharmacol. 2023;82(4):327–32. DOI: 10.1097/FJC.0000000000001461