24 марта 2009 г. исполнилось 70 лет академику РАМН, профессору Владимиру Трофимовичу Ивашкину – заведующему кафедрой пропедевтики внутренних болезней и директору клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Владимир Трофимович – президент Российской гастроэнтерологической ассоциации, президент Российского общества по изучению печени, научный руководитель Национальной школы гастроэнтерологов и гепатологов, главный редактор «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», журналов «Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии» и «Российские медицинские вести».
Члены редакционной коллегии «Российского журнала гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии» горячо и сердечно поздравляют Владимира Трофимовича Ивашкина с юбилеем и желают ему крепкого здоровья, большого счастья, новых творческих успехов на благо отечественной медицины.

Владимир Трофимович дал согласие ответить на вопросы клинических ординаторов и аспирантов, молодых врачей клиники им. В.Х. Василенко и опубликовать это интервью.

Цель обзора. Антигенспецифические Т­-лимфоциты служат главными детерминантами исходов острых и хронических заболеваний печени, поскольку, с одной стороны, они вовлекаются на ранней стадии заболевания в механизмы ограничения антигенной активности, с другой стороны, именно эти клетки определяют масштаб иммунопатологических реакций. Важно понимать клиническое значение этих иммунных механизмов.
Основные положения. Антигенпрезен­тирую­щие клетки печени включают дендритные клетки, клетки Купфера, синусоидальные эндотелиальные клетки, стеллатные (звездчатые) клетки, эпителиальные клетки (собственно гепатоциты). Эти антигенпрезентирующие клетки способны обеспечивать иммунную толерантность печени к инфекционным и неинфекционным антигенам посредством различных механизмов. CD8+ Т-­клетки при персистирующих вирусных инфекциях изменяют свой фенотип, сохраняя при этом способность контроля над уровнем вирусной нагрузки. Антитела могут активировать CD8+ Т­-клетки непосредственно, минуя антигенпрезентирующие клетки, и это сопровождается цитотоксическим повреждением печени непосредственно CD8+ Т-­клетками, или посредством обусловленной ими активации купферовских клеток. Тромбоцитарный серотонин участвует в иммунопатологической реакции, развязываемой вирусиндуцируемыми CD8+ Т-лимфоцитами.
Заключение. На практике у постели больного необходимы постоянные клинико­иммунологические сопоставления для выработки адекватной стратегии лечения с целью ограничения масштаба иммунопатологических реакций. Синусоиды и микроциркуляция печени служат плацдармом и объектом иммунопатологических реакций.

Цель обзора. Раскрыть роль цитокинов в патогенезе алкогольного гепатита тяжелого течения и показать направления для терапевтического воздействия.
Основные положения. Цитокины – собирательное понятие, включающее различные группы биологически активных веществ: интерлейкины, семейство фактора некроза опухоли α (tumor necrosis factor α– TNF-­α), интерфероны, хемокины, ростовые факторы, например трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor β – TGF-­β), колониестимулирующие факторы и т. д.
В настоящее время доказана ключевая роль ряда цитокинов в алкогольном повреждении печени. Именно с их действием связывают такие клинические признаки заболевания, как потеря массы тела, холестаз, фиброз, гипергаммаглобулин­емия, синтез острофазовых белков. Интерлейкин­-6 и TNF-­α вовлечены в развитие холестаза и синтез острофазовых белков. Первое патофизиологическое событие при алкогольном повреждении печени – это продукция TNF­-α, который стимулирует выработку других цитокинов. Последние участвуют в привлечении воспалительных клеток в зону повреждения, что в результате приводит к гибели гепатоцитов. Вместе с тем инициируются репаративные процессы, к которым относится и фиброгенез.
У пациентов с прогрессирующим повреждением печени баланс между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами изменяется в пользу первых, что препятствует естественному контролю организма над воспалением и фиброгенезом. Предложена гипотеза «двойного удара» в прогрессировании жировой болезни печени, включая ее алкогольную этиологию.
В лечении алкогольного гепатита тяжелого течения с целью подавления избыточной продукции провоспалительных цитокинов применяются глюкокортикостероиды, ингибиторы синтеза цитокинов и антитела к ним, урсодезоксихолевая кислота. Приводится клиническое наблюдение, демонстрирующее эффективность комплексного лечения пациента с тяжелым алкогольным гепатитом.
Заключение. Алкогольный гепатит с нарушением функции печени относится к одной из наиболее тяжелых форм алкогольной болезни печени, сопряженной с высокой госпитальной летальностью. Ведущая роль в его патогенезе принадлежит провоспалительным цитокинам, в первую очередь TNF­-α. Лечение данной формы повреждения печени предполагает воздействие на основные звенья ее патогенеза.

Цель исследования. Определить структурные маркеры гепатотоксического воздействия наркотических веществ при наркозависимости и влияние некоторых групп лекарственных препаратов у пациентов с хронической патологией печени и почек при наличии положительных маркеров HCV­ и HBV­инфекций.
Материал и методы. Проведены ретроспективный анализ 4 групп пациентов с маркерами HCV­ и HBV­инфекций, ассоциированных с различными гепатотоксическими воздействиями – наркотические вещества, бильтрицид (антигельминтный препарат) при хроническом описторхозе, длительная программная полихимиотерапия гемобластозов, иммуносупрессивная терапия «хронической болезни почек».
Результаты. Универсальные структурные маркеры гепатотоксического воздействия – макровезикулярная липидная инфильтрация гепатоцитов, интрагепатоцеллюлярный холестаз, центролобулярные некрозы, центральный (метаболический) и перисинусоидальный фиброз. Внутриклеточная перестройка гепатоцитов включает гиперплазию агранулярной цитоплазматической сети, ассоциированную с редукцией белоксинтезирующих органелл, а также деструкцию и компенсаторную гиперплазию митохондриального компартмента. Выделены новые ультраструктурные феномены гепатотоксичности, которые можно отнести к компенсаторно­приспособительным реакциям гепатоцитов: взаимодействие гладкой и гранулярной цитоплазматической сети, направленное на усиленный метаболизм ксенобиотиков, «автономизация» гепатоцитов с увеличением площади поверхности цитолеммы, обеспечивающая паренхиматозно­синусоидальный обмен в условиях перисинусоидального фиброза.
Заключение. Применение цитотоксичных лекарственных препаратов приводит к значительному поражению печени, начинающемуся с центролобулярной зоны, – дистрофии, некрозу гепатоцитов и реактивно развивающемуся фиброзу.

 

Цель исследования. Сопоставить электрические характеристики эритроцитов со структурными изменениями их мембран при диффузной патологии печени (ДПП).
Материал и методы. Обследовано 130 мужчин 35–60 лет с ДПП (хронический гепатит и цирроз) и 33 практически здоровых лица сопоставимого возраста. Параметры красной крови определяли стандартными методами, структуру мембран эритроцитов исследовали методом тонкослойной хроматографии, электрические свойства – методом диэлектрофореза в неоднородном переменном электрическом поле в частотном диапазоне 0,05·10⁶–1·10⁶ Гц.
Результаты. У больных с ДПП электрическая проводимость мембраны, индексы агрегации, деструкции, емкость мембран эритроцитов выше, а скорость движения клеток к электродам – ниже, чем в контроле (р<0,0001–0,05). Эти отклонения нарастают по мере утяжеления заболевания и тесно связаны с изменениями липидного состава мембран эритроцитов – увеличением относительного содержания фракции холестерина (ХС) на фоне снижения уровня общих липидов, относительного содержания фосфолипидов (ФЛ), триглицеридов и эфиров холестерина (р<0,002–0,05). Соотношение ХС/ФЛ возрастает за счет снижения уровня общих ФЛ и увеличения относительного содержания лизофракций ФЛ. Параллельно возрастает индекс деструкции эритроцитов.
Выводы. Полученные изменения электрических характеристик эритроцитов и структурных компонентов их мембран могут быть использованы для оценки тяжести диффузных заболеваний печени и определения эффективности лечения.

Цель исследования. Изучить влияние тримебутина на электрическую активность органов желудочно­-кишечного тракта (ЖКТ) в послеоперационный период в условиях эндотоксемии.
Материал и методы. Исследования выполнены на 13 половозрелых крысах­самцах линии Вистар. Животным во время лапаротомии были вживлены зонд в тощую кишку и электроды в стенку антральной части желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК) и тощей кишки.
Интраоперационно в бедренную вену вводился раствор липополисахарида Escherichia coli serotype 055:B5 в дозе 200 мкг/кг. Исследованы две группы крыс, которым в первые 3 сут после операции вводили внутрикишечно однократно физиологический раствор 0,2 мл (контрольная группа, n=7) и тримебутин в дозе 2,86 мг/кг в объеме 0,2 мл (опытная группа, n=6). Электрическая активность исследуемых отделов ЖКТ регистрировали методом электромиографии в течение часа (фон) и 2 ч после введения лекарственного вещества.
Результаты. В контрольной группе на протяжении 3 сут после операции наблюдались значительное снижение показателя антродуоденальной координации и отсутствие фазы III мигрирующего миоэлектрического комплекса (ММК) в ДПК и тощей кишке. На 2-­е и 3­-и сутки в ДПК и тощей кишке отмечалось появление патологических паттернов моторики – высокоамплитудной спастической активности и гигантских мигрирующих спайков (ГМС). Нормализация показателя антродуоденальной координации и ММК выявлялась лишь к 8-­м суткам после операции.
В опытной группе введение тримебутина в течение 3 сут после операции кардинальным образом изменяло динамику электрической активности отделов ЖКТ. Уже на 3-­и сутки в фоновых записях показатель антродуоденальной координации не отличался от нормальных значений. К 4-­м суткам в ДПК и тощей кишке регистрировался ММК. В послеоперационный период во все сроки наблюдения не отмечалось эпизодов высокоамплитудной спастической активности и ГМС.
Выводы. В ранний послеоперационный период в условиях эндотоксемии происходят значительные нарушения в генерации ММК с появлением патологических паттернов моторики в виде ГМС и спастической активности. Введение тримебутина в этих условиях является эффективным, что обусловлено отсутствием патологических паттернов моторики, ускорением нормализации антродуоденальной координации и быстрым восстановлением распространения ММК из ДПК в тощую кишку.

Цель исследования. Определить роль и возможности лучевых методов исследования в диагностике осложнений хронического панкреатита.
Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 102 пациентов, находившихся на лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского с подозрением на наличие кистозного образования поджелудочной железы. Возраст больных от 15 до 75 лет. Преобладали мужчины (68,6%). Всем пациентам проводили комплексное лучевое исследование в объеме: комплексное ультразвуковое исследование, включавшее исследование в В­режиме, дуплексное сканирование магистральных висцеральных сосудов, исследование гемодинамической ситуации вокруг образования и кровотока в его структуре, трехмерную реконструкцию ультразвукового изображения; выполнялась спиральная компьютерная томография с болюсным контрастным усилением и магнитно­резонансная томография также с болюсным контрастным усилением.
Результаты. У 99 больных предоперационно был диагностирован хронический панкреатит, осложнившийся развитием постнекротической кисты (или кист), у 3 – кистозная опухоль поджелудочной железы. Всем проведено оперативное лечение, образования были морфологически верифицированы.
При выявлении постнекротической кисты поджелудочной железы в одном случае диагноз был поставлен ошибочно, что обусловливалось атипичной картиной опухоли и выраженной портальной гипертензией.
У 3 пациентов (возраст от 15 до 34 лет) на дооперационном этапе диагностировали кистозную опухоль на фоне отсутствия выраженных воспалительных изменений паренхимы поджелудочной железы. Однако при морфологическом исследовании удаленные образования были верифицированы как постнекротические кисты.
В 10 случаях диагностирована постнекротиче­ская киста, осложнившаяся аррозионным кровотечением в ее полость из прилежащего магистрального сосуда. В 3 наблюдениях наличие постнекротической кисты сочеталось с кистозной формой дуоденальной дистрофии.
Выводы. Чувствительность, специфичность и точность ультразвукового, компьютерно­томографического и магнитно­резонансного исследований в выявлении хронического панкреатита, осложнившегося развитием постнекротической кисты, составили 95,5, 90,5 и 94,8% соответственно.

Цель исследования. Изучить молекулярно-­биологические и метаболические свойства препарата «Аципол» с учетом современных требований, предъявляемых к пробиотическим средствам.
Материал и методы. Для изучения качественных свойств аципола проведено исследование штаммов препарата с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) амплификации ДНК и секвенирования гена 16S РНК штаммов L. acidophilus NK₁, NK₂, NK₅, NK₁₂. Отсутствие мобильной геномной информации установлено при ультрацентрифугировании клеток бактерий с дальнейшим электрофоретическим разделением и визуализацией экстрахромосомной фракции в агарозном геле. Метаболические свойства штаммов аципола изучены с помощью стандартных биохимических и микробиологических методик.
Результаты. Проведенное исследование доказало видовую принадлежность штаммов L. acidophilus NK₁, NK₂, NK₅, NK₁₂ на генетическом уровне, установлена способность штаммов синтезировать экзополисахариды, переносить низкие значения pH и воздействие желчи, выявлены свойства лактобактерий продуцировать витамины, подавлять рост условно­патогенной микрофлоры, проявлять устойчивость к метронидазолу.
Выводы. Комплексная оценка аципола свидетельствует о его соответствии современным требованиям, предъявляемым к биопрепаратам.

Цель обзора. Представить клиническую картину, методы диагностики и подходы к лечению системных проявлений воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) у детей.
Основные положения. Внекишечные проявления встречаются у 25–60% больных ВЗК – более чем у 40% больных болезнью Крона (БК) и существенно ниже у больных язвенным колитом (ЯК). При сравнении частоты внекишечных проявлений ЯК и БК у детей и взрослых оказалось, что у детей реже встречаются поражения суставов (13% при БК и 7% при ЯК против 28 и 26% у взрослых), глаз (менее 1% при БК и ЯК против 4% при ЯК у взрослых), кожи (7% при БК и 1% при ЯК против 14 и 19% у взрослых). Представлено клиническое наблюдение ребенка 10 лет с неспецифическим язвенным колитом, у которого заболевание манифестировало суставным синдромом, что значительно осложнило диагностику.
Заключение. Правильная трактовка внекишечных симптомов способствует своевременному установлению диагноза ВЗК и назначению адекватной терапии при возможном атипичном варианте болезни, что позволяет добиться стойкой ремиссии, избежать осложнений и препятствует формированию резистентности к лечению.

Цель обзора. Представить современные подходы к назначению слабительных препаратов при лечении запоров.
Основные положения. Слабительные средства обладают различным механизмом действия. При эпизодически возникающих запорах наиболее эффективны стимулирующие слабительные. Наличие рН­зависимой оболочки, благодаря которой действующее вещество доставляется к толстой кишке, а также предсказуемый по времени наступления эффект и профиль безопасности выделяют дульколакс (бисакодил) среди средств этой группы. При хронических запорах с необходимостью длительной терапии лучшие результаты лечения отмечаются при применении осмотических слабительных, которые в случае резистентных запоров назначаются в сочетании со стимулирующим слабительным.
Заключение. Слабительные препараты должны назначаться дифференцированно с учетом различий в механизмах их действия.

Цель исследования. Установить эффективность применения пробиотика Аципол^®, содержащего ацидофильные лактобациллы и инактивированные прогреванием кефирные грибки, для профилактики антибиотикоассоциированной диареи у взрослых.
Материал и методы. В проспективное, рандомизированное, сравнительное открытое исследование включено 225 больных. Пациенты опытной группы (n=150) одновременно с антибиотиками принимали Аципол^® по 1 капсуле 2 раза в день в течение 2 нед. Больным контрольной группы (n=75) пробиотик не назначали. При появлении диареи проводилось обследование для исключения ее инфекционной этиологии. После отмены антибиотиков пациенты в течение 4 нед сообщали о случаях диареи.
Результаты. Встречаемость антибиотикоассоциированной диареи у лиц контрольной группы в проспективном исследовании составила 12%, в ретроспективном исследовании – 2%, т. е. в реальной практике не диагностированные случаи антибиотикоассоциированной диареи среди взрослых пациентов, находящихся на стационарном лечении, составляют в среднем 10%. Из числа пациентов опытной группы, получавших пробиотик, диарея отмечена только у 1 (0,7%) больного в легкой форме.
Выводы. Профилактическое применение Аципола^® у взрослых одновременно с антибиотиками снижает риск развития антибиотикоассоциированной диареи в среднем на 11,3%.

Цель обзора. Дать оценку терапевтических возможностей препарата на основе альгинатов («Гевискона») в лечении различных форм гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Основные положения. Альгиновые кислоты и альгинаты обладают рядом свойств, позволяющих использовать их у пациентов с ГЭРБ: цитопротективный эффект для поврежденных тканей, высокая сорбционная активность, обволакивающее и антирефлюксное действие. По данным литературы, установлено, что устранение желудочно­пищеводного рефлюкса имело место уже с первого дня приема препарата, а основных клинических симптомов ГЭРБ – в течение 2–3 дней, отмечено положительное терапевтическое действие и при щелочных рефлюксах.
Согласно собственным наблюдениям, применение суспензии «Гевискон форте» в стандартной дозе (по 10 мл после еды 3 раза в день и 10 мл на ночь в течение 14 дней) у большинства больных улучшает показатели суточного pH­мониторирования и значительно уменьшает процент времени с интрагастральным pH<2 в ночные часы. Снижается частота эпизодов изжоги, вплоть до полного ее исчезновения, что было зарегистрировано уже на 2-­й день лечения, при завершении курса терапии данный симптом был полностью купирован. Гевискон обладает хорошими органолептическими свойствами и отличается высокой безопасностью.
Заключение. Гевискон проявляет высокую эффективность в устранении симптомов ГЭРБ и может быть рекомендован в качестве монотерапии для лечения некоторых форм рефлюксной болезни и при любом варианте течения ГЭРБ в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

Цель обзора. Рассмотрена актуальность использования современных антацидных препаратов в лечении кислотозависимых заболеваний.
Основные положения. Последние данные литературы свидетельствуют о высокой клинической эффективности современных комбинированных антацидов, доказанной рядом мультицентровых клинических испытаний при применении у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Отмечено, что при неэрозивной форме ГЭРБ монотерапия препаратом «Маалокс» сопровождается высоким (более 90%) уровнем наступления клинической ремиссии заболевания, улучшением показателей качества жизни и безопасностью.
Заключение.  Антацидные препараты, наряду с антисекреторными средствами (ингибиторами протонной помпы), остаются важным компонентом современных схем терапии основной кислотозависимой патологии.

В.В. Горбань – Морфофункциональные особенности кровотока в гастродуоденальной слизистой оболочке у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка.