Цель обзора. Осветить механизмы регуляции иммунного гомеостаза печени и патологических реакций, обусловливающих развитие аутоиммунных заболеваний.
Основные положения. Предрасположенность к заболеванию аутоиммунным гепатитом определяется носительством аллелей HLA­DR B1*0301 или HLA­DR B1*0401. У пациентов с аутоиммунным гепатитом при отсутствии лечения и в периоде обострения обнаруживается дефицит или функциональная недостаточность CD4+ CD25+ регуляторных Т­клеток. Th1­клетки индуцируют экспрессию молекул HLA класса I на гепатоцитах, что способствует повышению восприимчивости гепатоцитов к атакам со стороны цитотоксических CD8+ Т­клеток. Th2­клетки индуцируют продукцию аутоантител В­лимфоцитами. Th17­клетки участвуют в развитии воспаления и аутоиммунной реактивности.
В патогенезе первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита могут участвовать врожденные или приобретенные дефекты экспрессии генов MDR3/ABCB4, CFTR, AE2/SLC4A2, кодирующих белки различных транспортных систем эпителия желчных протоков и канальцев. Эти генные изменения сопровождаются нарушением гидратации, алкалинизации и коллоидизации желчи, желчным тромбозом желчных канальцев, воспалительной Т­клеточной инфильтрацией, развитием холангиогенного фиброза и цирроза.
Ядерный фактор NF-к­B представляет молекулярное звено, соединяющее воспалительные, иммунные, защитные и метаболические реакции, протекающие в печени; служит одним из ключевых факторов патогенетических механизмов, приводящих к развитию неалкогольного стеатогепатита и гепатоцеллюлярной карциномы у человека.
Заключение. Знание механизмов аутоиммунной патологии печени расширяет диагностические и клинические горизонты современного врача и дает ему новые лечебные методологии.

Цель обзора. Представить современные рекомендации, позволяющие выбрать оптимальную схему противовирусной терапии для больного хроническим гепатитом В (ХГВ).
Основные положения. Хроническая HBV­ин­фекция представляет большую эпидемиологическую и экономическую проблему во всем мире. Цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) HBV этиологии служат причинами более 1 млн смертей и 5–10% трансплантаций печени ежегодно. Понимание роли вирусной нагрузки в развитии ЦП и ГЦК и появление на фармацевтическом рынке новых препаратов позволило усовершенствовать рекомендации по ведению больных с хронической HBV­инфекцией. Главный критерий эффективности противовирусной терапии (ПВТ) – величина вирусной нагрузки. Мониторирование HBV DNA на 12, 24, 48­й неделях лечения дает возможность составить прогноз его эффективности и определить риск развития резистентности к аналогам нуклеозидов/нуклеотидов.
В качестве кандидатов для проведения ПВТ рекомендуется рассматривать больных ХГВ с вирусной нагрузкой более 2000 МЕ/мл (»10 000 копий/мл) и/или повышением активности аланинаминотрансферазы (АлАТ), с признаками умеренных или тяжелых воспалительно­некротических изменений и/или фиброзом печени. Пациенты с ЦП рассматриваются в качестве кандидатов для ПВТ даже при нормальных значениях АлАТ независимо от величины вирусной нагрузки. Для больных с декомпенсированным ЦП препаратами выбора служат аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Новые аналоги нуклеозидов/нуклеотидов (телбивудин, энтекавир, тенофовир) обладают прямым противовирусным действием и хорошей переносимостью при длительном применении.
Заключение. Современные международные рекомендации по ведению больных с HBV­инфекцией позволяют повысить эффективность лечения посредством рационального применения противовирусных препаратов, улучшить выживаемость, уменьшить летальность и риск развития ЦП и ГЦК, оптимизировать затраты на лечение.

Цель обзора. Проанализировать состояние неферментативной физиологической антиоксидантной системы, представленной водо­ и жирорастворимыми витаминами, при заболеваниях печени различной этиологии (токсической, лекарственной, алкогольной, метаболической, вирусной) и степени тяжести в клинике и у экспериментальных животных, а также представить собственные данные по исследованию витаминного статуса у больных с хроническим алкогольным гепатитом на фоне алкогольного цирроза печени (ЦП).
Основные положения. При заболеваниях печени различной природы наблюдается дефицит как отдельных витаминов в крови, тканях и органах, так и нарушение витаминного статуса в целом. Субклинические проявления неполноценности биоантиоксидантного статуса в виде неспецифической симптоматики и снижения содержания витаминов в средах организма характерны для большинства хронических болезней печени. Клинический симптомокомплекс витаминной недостаточности сопутствует тяжелым заболеваниям – алкогольной болезни печени, первичному билиарному циррозу, первичному склерозирующему холангиту, болезням обмена. Установлено, что у больных с хроническим гепатитом на фоне ЦП алкогольной этиологии плазменный уровень витаминов В₂, В₆ и С снижен по сравнению со здоровыми людьми среднего возраста на 40–90%, витаминов Е и В₁ – на 30–70%, малонового диальдегида – повышен на 50–180%. Использование в течение 25 дней традиционной терапии выявило достоверное увеличение содержания в плазме витаминов В₁ (на 10,27%) и В₆ (на 15,05%) и оказало влияние на уровень витаминов С, Е, В₂.
Заключение. Одним из важных звеньев патогенеза в прогрессировании патологии печени является оксидативный стресс. Успешность лечения определяется комплексом мероприятий, включающих в себя в том числе восстановление функциональной полноценности физиологической антиоксидантной системы – активности ферментов и биоантиоксидантного витаминного статуса. В обзоре представлены сведения о способах и методах применения витаминов в качестве средств фармакотерапии заболеваний печени.

Цель обзора. Описать распространенность, основные механизмы возникновения, факторы риска и варианты течения билиарного сладжа, а также способы его лечения.
Основные положения. Билиарный сладж – это неоднородные структуры, взвесь, сгустки в желчи. Распространенность его в общей популяции 1,7–4%, среди лиц с гастроэнтерологическими жалобами – 7,5%. В числе патогенетических механизмов билиарного сладжа выделяют: снижение синтеза желчных кислот, нарушение нейрогуморальной синхронизации сократительной функции желчного пузыря, приводящее к его гипотонии, изменение качественного состава пронуклеаторов билиарного сладжа, в частности гликозамингликанов, ускоряющее процесс слияния везикул в желчи, что в целом способствует повышению ее литогенности. Существует несколько классификаций этого заболевания, основанных на этиологии, сонографической картине и химическом составе сладжа. Основными факторами риска признают желчнокаменную болезнь, сахарный диабет, холестаз различного генеза, беременность, прием некоторых медикаментов (цефтриаксон, октреотид, клофибрат, препараты кальция и т. д.), серповидно­клеточную анемию и др. Течение билиарного сладжа может быть бессимптомным, с признаками билиарной диспепсии или с осложнениями, такими, как панкреатит, стенозирующий папиллит, острый холангит и др. Наиболее эффективным средством терапии является урсодезоксихолевая кислота, в случае сочетания билиарного сладжа с нефункционирующим желчным пузырем показано хирургическое вмешательство.
Заключение. Пациенты гастроэнтерологического профиля, а также лица с факторами риска билиарного сладжа должны быть обследованы с целью выявления данной патологии, своевременного назначения курса лечения и ранней профилактики осложнений.

Цель исследования. Изучить распространенность Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у различных этнических групп монголоидов и европеоидов Восточной Сибири.
Материал и методы. Одномоментным (поперечным) методом была исследована распространенность H. pylori и ГЭРБ в Эвенкии, Хакасии и Тыве. Частота изжоги изучена у 6678 европеоидов, 1445 эвенков, 2085 хакасов и 572 тувинцев сплошным методом. Эзофагогастродуоденоскопия с забором биоптатов проведена в этих группах соответственно у 2125, 791, 630 и 250 человек. H. pylori определяли морфологическим, уреазным и иммуноферментным методом в сыворотке крови у 1492, 493, 533 и 414 обследованных.
Результаты. Распространенность еженедельной изжоги составила у эвенков 6,4%, у хакасов – 10,3%, у тувинцев – 12,9%, у европеоидов – 12,3% (p_1–3<0,001, p_1–4<0,001). Эзофагит диагностирован у 5,4% европеоидов, у 0,6% эвенков, у 3,6% хакасов, у 5,1% тувинцев (р_1–2<0,001, р_2–4<0,001). Частота выявления H. pylori во всех популяциях была одинакова – около 90%.
Выводы. Зарегистрированы отличия в распространенности ГЭРБ как между европеоидами и коренными жителями, так и между различными этническими группами монголоидов. Среди европеоидов и монголоидов Восточной Сибири отсутствует ассоциация между инфекцией H. pylori и ГЭРБ.

Цель исследования. Изучить функциональное состояние эндотелия у больных хроническим гепатитом С (ХГС).
Материал и методы. Обследованы 40 пациентов с ХГС в фазе реактивации. У всех оценивали активность воспалительного процесса, проводили индикацию НСV РНК и определение генотипа HCV в сыворотке крови, исследовали количество десквамированных эндотелиоцитов (ДЭЦ), уровень оксида азота (NO), эндотелина­-1 (Et-­1) и функциональную активность фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови.
Результаты. У больных ХГС было зарегистрировано повышение количества ДЭЦ в сравнении с группой практически здоровых лиц (5,9±1,18·10⁴/л и 3,02±1,2·10⁴/л соответственно, р=0,001), снижение уровня NO (18,6±3,02 и 29,43±3,34 мкмоль/л, р=0,001), повышение концентрации Et­-1 (0,7±0,21 и 0,3±0,13 фмоль/л, р=0,0001) и функциональной активности vWF (102,1±4,75 и 80,11±2,77%, р=0,003) в плазме крови. При оценке динамики эндотелиальных нарушений в процессе комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) изучавшиеся показатели в основной группе больных (n=10) претерпели достоверные изменения: количество ДЭЦ снизилось на 35,5% от исходного значения, уровень NO повысился на 35%, концентрация Et­1 уменьшилась на 63%, функциональная активность vWF снизилась на 16% от исходного уровня, что свидетельствует об уменьшении степени повреждения и дисфункции эндотелия.
Выводы. При ХГС имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия. Комбинированная ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином у таких больных сопровождается значительным улучшением параметров функционального состояния эндотелия.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных с распространенным перитонитом методом повторных программированных вмешательств на основе выработки критериев их завершения.
Материал и методы. Статистическому анализу подверглись результаты наблюдения 87 пациентов с распространенным перитонитом. На основе полученных данных создана прогностическая система оценки программированного санационного вмешательства. Система включает наиболее показательные аспекты интраабдоминальной картины, наблюдаемой в процессе очередной санации, и показатели степени тяжести общего состояния и полиорганной дисфункции.
Результаты. Разработанная система была использована при лечении 23 пациентов. В итоге отмечено уменьшение количества вынужденных операций «по требованию» с 18,4 до 8,7%. Диагностическая чувствительность системы составила 91,3%, диагностическая эффективность – 90%, а диагностическая специфичность – 90,7%.
Выводы. Преждевременное завершение программы повторных санационных вмешательств достаточно часто встречается в хирургической практике при лечении распространенного перитонита. Выполнение операций «по требованию» негативно сказывается на прогнозе и увеличивает летальность в этой группе. Разработанная интегральная прогностическая система оценки программированного санационного вмешательства позволяет достоверно планировать необходимость продолжения цикла санаций брюшной полости и с высокой степенью вероятности обосновывать его завершение.

Цель лекции. Рассмотреть физиологические механизмы всасывания в желудочно­кишечном тракте (ЖКТ).
Основные положения. В литературе данные вопросы освещаются с трех сторон: 1) топография всасывания веществ в различных отделах ЖКТ – желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая, подвздошная и толстая кишка; 2) основные функции энтероцитов; 3) основные механизмы всасывания в кишечнике. Рассмотрено 7 основных механизмов всасывания веществ в кишечнике.
Заключение. Из всего ЖКТ тощая и подвздошная кишка характеризуются самым широким спектром всасывания различных соединений. Понимание физиологических механизмов всасывания в тонкой кишке имеет большое значение в практической гастроэнтерологии.

Обсуждаются вопросы диагностики, классификации, варианты клинических проявлений болезни Гиршпрунга (БГ) у детей различного возраста. Рассматриваются лечебные подходы, варианты оперативного вмешательства (достоинства, недостатки, осложнения), прогноз данного заболевания. Представлена клиническая демонстрация ребенка 10 лет с БГ.

Цель исследования. Разработать лечебную тактику при остром анаэробном парапроктите (ОАП).
Материал и методы. В 1997–2006 гг. в хирургическом отделении неотложной проктологии ГНЦ колопроктологии оперированы 4046 больных с различными вариантами острого парапроктита. В исследование включены 140 пациентов с анаэробным парапроктитом в возрасте от 20 до 86 лет (средний возраст составил 57,1±3,9 года). Обследование включало клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию, трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование, бактериологическое исследование отделяемого ран и морфологическое исследование пораженных участков параректальной клетчатки. С целью дифференциальной диагностики ультразвуковое исследование дополнялось компьютерной томографией. Хирургические вмешательства во всех наблюдениях выполняли по неотложным показаниям. Оценку тяжести состояния больных и эффективности лечения проводили с помощью балльных систем SAPS и SOFА.
Результаты. Выделены три клинические формы ОАП: молниеносная, острая и подострая. В зависимости от характера возбудителя выделены следующие формы анаэробного парапроктита: клостридиальный, неклостридиальный и гнилостный. 45% пациентов поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, 25,7% обратились за медицинской помощью через 7 дней и более от начала заболевания. Летальность составила 15,7%, причем все больные поступили в крайне тяжелом состоянии. Экстрасфинктерные свищи сформировались у 11 (10,8%) пациентов.
Заключение. Успех лечения больных с ОАП во многом зависит от ранней диагностики воспалительного процесса, как можно более раннего проведения неотложной операции с необходимой и достаточно обширной некрэктомией и проведением адекватной интенсивной терапии.

Цель обзора. Осветить результаты рандомизированных исследований, изучавших эффективность препаратов, содержащих медицинские травы, в лечении гепатита С и целесообразность их применения у таких пациентов.
Основные положения. Описано 7 рандомизированных исследований, изучавших эффективность лечения больных вирусным гепатитом С традиционными китайскими травами. Оценка эффективности и безопасности данного метода лечения затруднительна в связи с большими различиями в составе травяных сборов, низким качеством проведенных исследований и малым количеством участвовавших в них больных. Исследования препаратов расторопши длительностью от одной недели до четырех лет не показали какой­либо достоверной эффективности в этом плане.
В литературе представлены 4 рандомизированных исследования, оценивавших эффективность и безопасность препаратов солодки (Glycyrrhiza glabra) в лечении гепатита С. Большинство исследований свидетельствует о способности препаратов, содержащих глицирризин, уменьшать некровоспалительную активность хронического гепатита С, что дает основания к его применению у пациентов с ограничениями для использования комбинированной противовирусной терапии стандартным или пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином. Требуют дальнейшего изучения данные об эффективности длительной терапии глицирризином в целях профилактики гепатоцеллюлярной карциномы.
Заключение. В настоящее время в мире проведено более десяти клинических рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность и безопасность применения лекарственных препаратов, основанных на травах. Способность препаратов, содержащих глицирризин, уменьшать биохимическую активность хронического гепатита С очень актуальна, так как на российском рынке предлагается отечественный препарат, в состав которого входит высокая концентрация данного вещества.

Цель обзора. Охарактеризовать преимущества применения лейкоцитарного интерферона α (ИФН­-α) в отношении профилактики цитопений при противовирусной терапии хронического гепатита С (ХГС).
Основные положения. Гематологические нежелательные эффекты противовирусных препаратов представляют собой наиболее серьезное осложнение этиотропной терапии ХГС. При этом с применением ИФН­-α прежде всего связано развитие нейтропении и тромбоцитопении. Основной подход к борьбе с гематологическими осложнениями предусматривает назначение гемопоэтических факторов при уже развившейся цитопении. Недостатки его заключаются в возможном запаздывании действия корригирующего препарата и повышении общей стоимости курсового лечения. Альтернативой при этом может быть выбор наиболее безопасного лекарственного средства, что оправдано, в первую очередь, у пациентов с исходно имеющимися цитопениями или демонстрировавшими таковые во время предшествующих курсов противовирусной терапии. В качестве такого лекарственного средства можно предложить лейкоцитарный ИФН­-α «Альфаферон», эффективность которого, по крайней мере у больных ХГС с не 1­м генотипом, не ниже, а то и выше, чем у рекомбинантных аналогов. При назначении лейкоцитарного ИФН­-α необходимость в поддерживающей терапии гемопоэтическими факторами возникает весьма редко, в случае же ее появления требуются существенно меньшие их дозы и длительность применения.
Заключение. Использование лейкоцитарного ИФН-α в составе противовирусной терапии ХГС отличается высокой эффективностью и безопасностью, что позволяет рекомендовать его в качестве препарата выбора у «трудных» категорий пациентов.