Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 27, № 6 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-6

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

4-13 54
Аннотация
Цель обзора. Проект «Микробиом человека» был создан для идентификации и характеризации совокупности микроорганизмов человека, а также для изучения механизмов влияния изменений в микробиоме на здоровье человека, и явился логичным продолжением проекта «Геном человека». Проект «Геном человека» предполагает: создание каталога человеческих геномных вариаций (HapMap; Human Variome Project), расшифровку различий человеческих фенотипов (Encyclopedia Of DNA Elements), моделирование человеческого феномена (RECON), расшифровку эпигенетических вариантов и наследственных изменений в фенотипических проявлениях. Основные положения. Человеческий микробиом представляет собой разнообразие микробных видов c различающимися метаболическими активностями. Главные характеристики человеческого микробиома включают: огромное разнообразие на уровне родов и на уровне видов, варьирующие схемы диверсификации в рамках образцов, вариабельность микробиома отдельного индивидуума значительно меньше по сравнению с межиндивидуальной вариабельностью, метаболические пути остаются устойчивыми до тех пор, пока субъект сохраняет здоровье, а также отсутствие патогенных бактерий в здоровых микробиомах служит доказательством изменения микробиоты при развитии различных патологических процессов в организме. Фундаментальной проблемой остается идентификация «микробного ядра» в микробном таксоне. Также существует необходимость изучения возможных влияний измененного микробиома на лекарственные взаимодействия и иммунный статус. Изучается модель участия бактерий в развитии колоректального рака. Кроме того, все большее внимание врачей и исследователей привлекает проблема влияния антибиотиков на кишечную микрофлору. Заключение. Проект «Микробиом человека» реализуется в рамках идентификации и характеризации микроорганизмов, ассоциированных с человеком в его различных анатомических областях. В задачи проекта входит изучение внутрии межиндивидуальных нарушений микробиома и их возможных влияний на здоровье людей. Теория и практика микробиома создает большой потенциал для обоснования здоровых стереотипов питания, поведения и развития новых терапевтических агентов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14-19 33
Аннотация
Цель исследования. Оценить возможные изменения эпидемиологических показателей язвенной болезни (ЯБ): пол и возраст больных, возраст больных к моменту начала заболевания, соотношение язв желудка (ЯЖ) и язв двенадцатиперстной кишки (ЯДПК), особенности клинической картины обострений ЯБ, частоту сопутствующих изменений органов пищеварения. Материал и методы. Методом сплошной выборки были обработаны и проанализированы 79 историй болезни пациентов с ЯБ желудка (ЯБЖ) (16 мужчин и 33 женщины), ЯБ двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) (15 мужчин и 9 женщин) и ЯБ сочетанной локализации (1 мужчина и 5 женщин). Раздельно в группах мужчин и женщин оценивали частоту выявления клинических симптомов обострения ЯБ и сопутствующих изменений. Результаты. В настоящее время отмечаются сдвиг соотношения ЯЖ и ЯДПК в сторону язв желудочной локализации, увеличение доли женщин среди больных с ЯБ, а также среднего возраста пациентов к моменту начала заболевания. Боли в подложечной области, возникающие натощак или после приема пищи, остаются ведущим симптомом обострения ЯБ, который наблюдается у 87,5% мужчин и 95,7% женщин. Значительный процент пациентов, у которых возникают изжога и отрыжка, объясняется высокой частотой сочетания ЯБ с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) (у 93,8% мужчин и 83,0% женщин). Положительные результаты теста на наличие инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) были получены у 94,9% больных. Идиопатическиe H. pylori-отрицательные язвы были выявлены лишь у 5,1% пациентов. Выводы. Современное течение ЯБ характеризуется изменением привычного соотношения мужчин и женщин среди больных, а также ЯЖ и ЯДПК, высокой частотой сочетания ЯБ с ГЭРБ. У большинства больных с ЯБ в период обострения выявляют инфекцию H. pylori.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

20-40 132
Аннотация
Цель публикации. Познакомить практикующих врачей с рекомендациями Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению пациентов с алкогольной болезнью печени. Основные положения. Проблема употребления алкоголя с вредными последствиями для здоровья чрезвычайно актуальна для России. Алкогольная болезнь печени (АБП) - клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем - от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий - фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Алкогольный цирроз печени вносит существенный вклад в смертность населения от болезней органов пищеварения. Оценка стандартных доз алкоголя, опросники CAGE и AUDIT служат скрининговыми инструментами для выявления алкогольной зависимости. С целью подтверждения факта систематического злоупотребления алкоголем в клинической практике применяют определение углеводно-дефицитного (десиализированного) трансферрина и гамма-глутамилтранспептидазы. Абстиненция - это первоочередная и одна из основных терапевтических мер при любой форме и стадии АБП. Практика кратких профилактических консультирований помогает справиться с алкогольной проблемой на любой ее стадии, дает возможность мотивировать пациента, в том числе к лечению алкогольной зависимости, приему лекарственных препаратов. Специфическую медикаментозную терапию проводят при алкогольном гепатите в зависимости от тяжести течения и алкогольном циррозе печени. Заключение. Количество принимаемого алкоголя и стиль его употребления необходимо систематизированно изучать в клинической практике врача любого профиля, в частности у пациентов с заболеваниями печени. Оценка жизненного прогноза пациента, лечение АБП, выбранное в зависимости от ее стадии и степени тяжести, нацелены на снижение смертности при АБП.

ГЕПАТОЛОГИЯ

41-51 32
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность терапии нарлапревиром (НВР) в комбинации с ритонавиром (РТВ), пегилированным интерфероном (пег-ИФН) и рибавирином (РБВ) у первичных и ранее леченных больных хроническим гепатитом С, вызванным вирусом 1-го генотипа, без цирроза печени в двойном слепом плацебо-контролируемом III фазы исследовании (PIONEER). Материал и методы. В исследуемой группе НВР (200 мг внутрь один раз в сутки) назначали в сочетании с РТВ (100 мг) и пег-ИФН/РБВ в течение 12 нед с последующим долечиванием пег-ИФН/РБВ в течение 12 нед. Больные из группы сравнения получали пег-ИФН/РБВ в течение 48 нед, первые 12 нед в сочетании с плацебо. Результаты. Устойчивый вирусологический ответ через 24 нед после окончания лечения (УВО24) в исследуемой группе (НВР/РТВ, пег-ИФН/РБВ) был зарегистрирован у 89,1% (163/183) первичных и 69,7% (69/99) ранее леченных больных. УВО24 удалось достичь у 86,5% (32/37) больных с рецидивом после предшествующего курса терапии пегИФН/РБВ. Снижение вирусной нагрузки составило в среднем 5,3 log10 через 2 нед и 5,9 log10 через 4 нед терапии в группе НВР/РТВ, пег-ИФН/РБВ по сравнению с 1,5 log10 через 2 нед и 2,5 log10 через 4 нед лечения в группе сравнения. Среди первичных пациентов, получавших оцениваемую терапию, УВО24 был достигнут у 90,8% при исходной степени фиброза печени F0-F2 (по METAVIR) и у 75% при степени фиброза F3. Среди больных, ранее леченных пег-ИФН/РБВ, в исследуемой группе УВО24 зарегистирован у 72,6% с исходной степенью фиброза F0-F2 и у 53,3% с фиброзом степени F3. Добавление НВР/РТВ к терапии пег-ИФН/РБВ не приводило к ухудшению профиля безопасности по сравнению с таковым в группе больных, получавших терапию пег-ИФН/РБВ. Выводы. В исследовании PIONEER комбинированная терапия с нарлапревиром характеризовалась высокой эффективностью, удобством применения и улучшенным профилем безопасности.
52-62 31
Аннотация
Введение. Возможности противовирусной терапии (ПВТ) на стадии выраженного фиброза и цирроза печени (ЦП), а также при наличии сопутствующих заболеваний долгое время были ограничены, так как стандартом терапии являлся пегилированный интерферон (пег-ИФН) в сочетании с рибавирином (РБВ). До официальной регистрации безинтерфероновых схем лечения в 2015 г. опыт их применения ограничивался клиническими исследованиями или использованием в рамках программ раннего доступа. Цель исследования. Представить результаты анализа эффективности ПТВ хронического гепатита С в рамках программы индивидуального доступа к даклатасвиру. Материал и методы. Разрешение Минздрава России на ввоз лекарственных препаратов было получено на лечение 101 пациента с HCV-инфекцией и компенсированным ЦП, у которых была неотложная потребность в эффективном лечении и ожидаемая продолжительность жизни которых без лечения составляла менее 12 мес, в 12 центрах на территории РФ. Пациентам с HCV генотипа 1b проводили терапию комбинацией препаратов даклатасвир и асунапревир в дозе 100 мг, больные с HCV 2-го и 3-го генотипов, а также с HCV генотипа1b после трансплантации печени получали даклатасвир в сочетании с софосбувиром. Результаты. Устойчивый вирусологический ответ в течение 24 нед после окончания лечения (УВО24) в программе раннего доступа был достигнут у 89% (83 из 93) пациентов с выраженным заболеванием печени, которым неотложно потребовалось эффективное лечение и ожидаемая продолжительность жизни которых без лечения менее 12 мес. В группе пациентов, получавших терапию по схеме даклатасвир + асунапревир частота достижения УВО24 составила 90%. Среди 93 пациентов, которым был проведен полный курс лечения, выраженных нежелательных явлений не зафиксировано. Во время лечения наблюдались нечастые неспецифические нежелательные явления, такие как головная боль и усталость. Значимого повышения активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, уровня билирубина не выявлено. Выводы. Применение даклатасвира в сочетании с асунапревиром или софосбувиром продемонстрировало высокую эффективность, в том числе при лечении больных, у которых неблюдались неблагоприятные прогностические признаки.
63-70 48
Аннотация
Цель обзора. Представить сравнительную оценку подходов к диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) в Российской Федерации и Китайской Народной Республике. Основные положения. НАЖБП лидирует среди других нозологических форм хронических болезней печени в странах различных регионов мира, в настоящее время ее рассматривают как одну из основных причин развития криптогенного цирроза. Патогенез НАЖБП тесно коррелирует как с поражением печени, так и с патологией сердечно-сосудистой системы, что оказывает выраженное влияние на выбор подходов к терапии и жизненный прогноз пациентов. Согласно международным клиническим рекомендациям, эластометрию и сывороточные тесты нужно использовать в качестве скрининг-методов диагностики с целью исключения тяжелого фиброза (F>2). Биопсию печени производят при несоответствии результатов эластометрии и теста на наличие сывороточных маркеров фиброза. Лечение больных с НАЖБП предусматривает комплексный подход, начиная с коррекции питания и физической активности до лекарственной терапии. Лекарственная терапия рекомендуется пациентам при выявлении признаков прогрессирования неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) (мостовидный фиброз ≥F2 и цирроз), а также на более ранних стадиях НАСГ при наличии двух и более факторов риска прогрессирования фиброза (возраст более 50 лет, сахарный диабет, метаболический синдром, повышение активности аланинаминотрансферазы). Бициклол - препарат, разработанный в Институте Материя Медика Академии медицинских наук Китая. В проведенных китайскими врачами исследованиях доказаны эффективность препарата при лечении пациентов с хроническими заболеваниями печени разной этиологии, а также его противовоспалительное и антифибротическое действие. В регистрационных исследованиях, проведенных в Российской Федерации, продемострирована клиническая эффективность Бициклола. Заключение. Особенности этиологии и патогенеза НАЖБ обусловливают необходимость проведения различных лечебных мероприятий - от коррекции питания и физической активности до лекарственной терапии различными фармакологическими препаратами. Результаты оценки клинической эффективности нового в России препарата Бициклол, разработанного в КНР, свидетельствуют об уменьшении выраженности воспаления, стеатоза, фиброза и снижении показателей активности заболевания при лечении НАЖБП с использованием этого препарата.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

78-86 50
Аннотация
Цель обзора. Систематизировать информацию о факторах риска развития рака желудка с целью осуществления мероприятий по его профилактике, а также выявить группы повышенного риска развития рака желудка для формирования скрининговых программ. Основные положения. Рак желудка (РЖ) во всем мире занимает одну из лидирующих позиций по заболеваемости и смертности среди злокачественных новообразований. На ранних стадиях РЖ проте- кает бессимптомно, что объясняет высокую частоту выявления его местно-распространенных и диссеминированных форм при первичной диагностике. Скрининговые программы, направленные на раннее выявление РЖ, показали свою эффективность лишь в Азиатском регионе. Основную роль в раннем выявлении данного заболевания играет онкологическая настороженность врачей поликлинического звена и гастроэнтерологов, а также информированность пациентов. Понимание основных причин и механизмов развития РЖ, знание ключевых факторов риска позволяют выделять группы риска развития данной патологии среди населения и активно выявлять предраковые заболевания и начальные формы РЖ. Заключение. Рак желудка - полиэтиологичное заболевание, которое развивается под воздействием и при взаимодействии внешних и внутренних факторов. РЖ кишечного типа и РЖ диффузного типа имеют различный патогенез и факторы риска. Оценка факторов риска позволяет осуществлять профилактику заболевания, а также выявлять группы риска, в которых необходимо проводить мероприятия по профилактике и ранней диагностике РЖ.

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

87-95 24
Аннотация
Цель исследования. Сравнить результаты радикального хирургического лечения пациентов со спорадическим колоректальным раком и раком толстой кишки, развившимся на фоне неспецифических воспалительных заболеваний кишечника (НВЗК). Материал и методы. В первую группу включены пациенты с колоректальным раком, развившимся на фоне НВЗК, во вторую - пациенты со спорадическим колоректальным раком по принципу случай- контроль в соотношении 1:3 по совпадению стадии и локализации опухоли. Результаты. Выбраны 6 пациентов с колоректальным раком, развившимся на фоне НВЗК, в первую группу и 18 пациентов со спорадическим колоректальным раком во вторую. В первой группе отмечена большая длительность операции (313±37 и 240±16 мин соответственно, p=0,05), но объем средней кровопотери и послеоперационный койко-день не различались (383±145 и 186±29 мл, p=0,24; 15,7±3,2 и 14,1±0,9 дня соответственно, p=0,5). Пациенты первой группы дольше находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (2,3±0,6 и 1,17±0,2 дня, p=0,02) и у них дольше восстанавливалась перистальтика (2,0±0,4 и 1,3±0,1 дня, p=0,02), хотя первые газы и кал отходили одновременно у больных обеих групп (2,5±1,4 и 2,1±0,6 дня, p=0,5; 4,2±3,4 и 2,4±0,7 дня, p=0,3). Патоморфологические характеристики опухолей в группах не различались. Среднее число лимфатических узлов у пациентов первой и второй групп составило 39±16 и 30±5 (p=0,6), а частота их поражения - 33,3% в обеих группах. Средняя продолжительность наблюдения 27,3±5,3 мес. Отдаленные метастазы выявлены у 33,3 и 16,7% (p=0,4) больных соответственно, местных рецидивов не отмечено. Заключение. Значимых морфологических различий между НВЗК-ассоциированным и спорадическим колоректальным раком не установлено. Результаты колэктомии с лимфодиссекцией в объеме D3, выполненной пациентам с колоректальным раком, развившимся на фоне НВЗК, схож с результатами операций, проведенных при спорадическом раке толстой кишки.

ИНФОРМАЦИЯ

96-108 56
Аннотация
Цель публикации. Представить материалы Экспертного совета, который состоялся 25 августа 2017 г. в Праге (Чехия) при поддержке компании «Adamed Group». Основные положения. В ходе работы Экспертного совета был предложен алгоритм обследования и лечения пациентов с постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС). Желчнокаменную болезнь (ЖБК) выявляют у 10-25% населения различного возраста, в настоящее время отмечается четкая тенденция к расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». Количество больных с ЖКБ каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. Основным методом хирургического лечения ЖКБ, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «стандарта» хирургического лечения получила лапароскопическая холецистэктомия. В то же время при бессимптомном течении наиболее целесообразно придерживаться тактики наблюдения за пациентом без активного лечения. Билиарный сладж и микролитиаз, в том числе не диагностированный при рутинном обследовании, могут быть одними из важных факторов развития ПХЭС. Медикаментозная коррекция расстройств функции сфинктера Одди на фоне ЖКБ/ПХЭС должная включать соблюдение диеты, прием селективных спазмолитиков, пищеварительных ферментов, препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Выводы. После холецистэктомии показано динамическое наблюдение за пациентами, при появлении/усилении клинической симптоматики - комплексное обследование для исключения хирургического генеза ПХЭС и сопутствующих заболеваний. Лечение должно включать курсовую терапию селективными спазмолитическими препаратами, по показаниям - назначение препаратов желчных кислот, в отдельных случаях - применение методов эндоскопической хирургии.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)