Цель обзора. Представить основные механизмы возникновения боли при панкреатите и основные подходы к ведению пациента, у которого в качестве ведущего клинического синдрома выступает боль в животе.

Основные положения. Преимущественную роль в возникновении боли играет несколько механизмов: прямое токсическое действие повреждающих факторов (в первую очередь — алкоголя), феномен уклонения ферментов, повреждение паренхимы избытком образующихся свободных радикалов, повышение давления панкреатического секрета в протоках, повреждение нервов (нейропатическая боль) и компрессия соседних органов.
Ферментные препараты при хроническом панкреатите могут быть показаны не только в качестве заместительной терапии, но и как дополнение комплексного лечения пациентов с выраженными болями в животе. В качестве дополнительной терапии рекомендуются ингибиторы протонной помпы, спазмолитики или прокинетики. Безусловно, при отсутствии желаемых результатов показано дополнительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков, в отдельных случаях — ненаркотических опиатов или прегабалина. Эффективность анальгетиков может быть повышена за счет дополнительного назначения психотропных препаратов, чаще всего — трициклических антидепрессантов. В тяжелых случаях некупирующаяся боль при хроническом панкреатите может выступать в качестве самостоятельного показания к проведению хирургического вмешательства.

Заключение. Успех терапии в каждом конкретном случае зависит от своевременного установления и адекватного лечения осложнений, создания мотивации на отказ от вредных привычек, строгого соблюдения диеты на период обострения, а также от создания функционального покоя поджелудочной железе.

Цель обзора. Охарактеризовать возможности аутолитического индуцированного пищеварения в динамике молочного вскармливания ребенка.

Основные положения. На этапе молочного вскармливания ребенка гидролиз нутриентов молока в естественных условиях обеспечивается ферментами молока, секретов пищеварительных желез и секреторных эпителиоцитов кишечника по типу аутолитического индуцированного пищеварения с последующим включением и повышением значимости собственного пищеварения. Характерная динамика ферментативных активностей грудного молока в ходе однолетней лактации определена гидролитическим потенциалом пищеварительного тракта ребенка.

Цель исследования. Оценить влияние пробиотиков и энтерокинетиков на выраженность клинических симптомов, наличие синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) и уровень качества жизни пациентов с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника (СРК-З).

Материал и методы. Проведен сравнительный анализ влияния пробиотиков, энтерокинетиков и плацебо на динамику основных клинических симптомов, состояние кишечной микрофлоры и уровень качества жизни у больных с СРК-З. Выполнено исследование пробиотика Флорасан-Д, содержащего композицию микроорганизмов Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis, Lactobacillus rhamnosus, энтерокинетика Резолор (прукалоприд) и плацебо у 50 пациентов с диагнозом СРК-З, подтвержденным соответствием жалоб пациентов Римским критериям III и отсутствием органических заболеваний по результатам проведенного обследования. Обследованы 8 мужчин (16%) и 42 женщины (84%), средний возраст которых составил 35 лет [33,7; 41,1 года]. Пробиотик Флорасан-Д назначали в дозе 250 мг 2 раза в день, плацебо — в аналогичном режиме; Резолор пациенты получали в дозе 2 мг однократно утром. Степень выраженности абдоминальной боли и метеоризма оценивали при помощи визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), консистенцию стула — по Бристольской шкале формы каловых масс, частоту стула — путем подсчета количества дефекаций в течение каждой недели лечения. Кроме того, исследовалось наличие СИБР при помощи водородного дыхательного теста с лактулозой, оценивался уровень качества жизни по опроснику The Short Form-36 (SF-36). Лечение проводилось в течение 28 дней.

Результаты. В группе пациентов с СРК-З эффективность пробиотика Флорасан-Д в отношении уменьшения выраженности основных клинических симптомов заболевания, повышения уровня качества жизни, нормализации показателей водородного дыхательного теста сравнима с таковой при применении энтерокинетика Резолора.

Выводы. Пробиотик Флорасан-Д и энтерокинетик Резолор при их применении у пациентов с СРК-З в течение 4 недель обладают сходной эффективностью в отношении уменьшения выраженности основных клинических симптомов заболевания, устранения СИБР, повышения уровня качества жизни. Флорасан-Д лучше переносится больными, что связано с постепенным увеличением частоты стула на протяжении курса лечения.

Цель исследования. Выявить особенности состояния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с сочетанной травмой при помощи ультразвуковой диагностики.
Материал и методы. Проведен анализ результатов ультразвуковых исследований (УЗИ) у 48 больных с сочетанной травмой (36 мужчин, 12 женщин в возрасте 20–50 лет) с нарушением функций ЖКТ.
Сочетанная травма (грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) имелась у 41 пациента, у 7 преобладала закрытая черепно-мозговая травма. Всем больным при поступлении в стационар проводили УЗИ с целью исключения травмы органов брюшной полости. Пациенты были разделены на две группы: в первой (n=27) отсутствовали повреждения органов брюшной полости, операции не проводились, во второй группе больным с сочетанной травмой и закрытой травмой живота (n=21) выполнялись операции на органах брюшной полости.
Исследование органов брюшной полости проводили на ультразвуковых приборах среднего класса с конвексным (3,5 мГц) и линейным (7,5 мГц) датчиками. Оценивали по стандартной методике состояние органов брюшной полости на предмет травматических повреждений, определяли наличие свободной жидкости, осматривали забрюшинное пространство. Морфологическому изучению в сравнительном аспекте подлежали резецированные отрезки тонкой кишки с прилежащей поврежденной брыжейкой при закрытой травме живота.
Результаты. У всех 27 больных первой группы в посттравматическом периоде при УЗИ обнаружены признаки пареза кишечника. У 22 пациентов УЗ-признаки динамической кишечной непроходимости выявлены на фоне забрюшинной гематомы, у 7 из них в процессе наблюдения отмечено ее нарастание, у 7 забрюшинная гематома была незначительной и имела тенденцию к рассасыванию. В 6 случаях обнаружена гематома брыжейки тонкой кишки, распространяющаяся из забрюшинного пространства. У 2 больных с переломом костей таза визуализирована гематома брыжейки сигмовидной ободочной кишки. Пять человек были со спинальной травмой.
В посттравматическом периоде из 27 больных первой группы у 19 с развивающейся полиорганной недостаточностью при УЗИ в динамике наблюдалось увеличение размеров печени, селезенки, почек У 8 пациентов на 9-е сутки после травмы выявлен гастростаз, у 3 на 10–14-й день обнаружены признаки псевдомембранозного колита.
Во второй группе на 3-и сутки после выполненной операции отмечено нарушение моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При контрольном УЗИ у 11 больных с травмой брыжейки тонкой кишки выявлены признаки динамической кишечной непроходимости, у 4 из них с резекцией фрагмента кишки в раннем послеоперационном периоде обнаружены признаки нарушения кровообращения в тканях брыжейки. В результате проведенной консервативной терапии парез ЖКТ был устранен. У 2 больных после операции по поводу разрыва селезенки и у 2 с травмой мочевого пузыря зарегистрирована динамическая тонкокишечная непроходимость, которая по данным клинического и ультразвукового наблюдения после консервативного лечения разрешилась.
Из 6 больных с травмой кишечника у 2 после ушивания ран тонкой кишки медикаментозная терапия привела к разрешению пареза кишечника. У 1 из 4 больных с резекцией фрагмента тонкой кишки и признаками динамической кишечной непроходимости в ходе консервативного лечения проходимость кишечника была восстановлена. Трое пациентов с возникшей механической тонкокишечной непроходимостью на фоне спаечного процесса были оперированы.
Выводы. Ультразвуковое исследование, проводимое в динамике в посттравматическом периоде пациентам с сочетанной травмой, дает возможность в ранние сроки дифференцировать динамическую и механическую тонкокишечную непроходимость, что определяет показания к хирургическому вмешательству.
Применение данного метода позволяет выявить посттравматические изменения кишечной стенки на фоне развившейся динамической тонкокишечной непроходимости, что может изменить тактику лечения этих больных.
УЗИ, проводимое в послеоперационном периоде пациентам с гематомами брыжейки тонкой кишки без нарушения целостности кишки, выявляет нарушения моторики ЖКТ и развитие пареза кишечника, который усугубляет расстройства кровообращения в кишечной стенке и может привести к необратимым изменениям.
Ультразвуковое исследование в режиме цветного допплеровского картирования при обширных гематомах брыжейки помогает выявить тромбоз брыжеечных вен, окклюзию артериальных стволов, что дает возможность хирургам определить необходимую тактику лечения, а в ряде случаев прогнозировать течение патологического процесса.

Цель обзора. Повысить информированность врачей и населения в вопросах, связанных с злоупотреблением алкоголем, а также ознакомить с тактикой лечения пациентов, страдающих алкогольной болезнью. Обосновать необходимость проведения первичной и вторичной профилактики.
Основные положения. Меры по борьбе с алкоголизмом должны быть в первую очередь направлены на профилактику данного заболевания. Первичную профилактику необходимо сосредоточить на снижении или исключении потребления алкоголя. Требуется повышать уровень образованности населения и развеивать мифы о безопасных, и тем более полезных дозах алкоголя. Вторичная профилактика предполагает использование соответствующей терапии с применением метаболических препаратов (гепатопротекторов).
Заключение. Алкоголь — основной этиологический фактор цирроза печени в России. Скорейшее изменение ситуации со злоупотреблением алкоголем необходимо для уменьшения заболеваемости и смертности. Проводимые профилактические мероприятия должны быть направлены на изменение устоявшихся стереотипов в отношении алкоголя среди врачей и населения.

Цель исследования. Оценка метаболических нарушений, вызванных хроническим течением гепатита С.
Материал и методы. В плазме крови 55 больных гепатитом С и 14 здоровых волонтеров методом высокоэффективной жидкостной хроматографии исследованы уровни общего гомоцистеина (tHCy), общего цистеина (tCys), общего глутатиона (tGSH) и свободных аминокислот (Asp, Asn, Glu, Gln, Tau, Ser).
Результаты. При тотальной статистической обработке данных при гепатите С наблюдаются: гипергомоцистеинемия (содержание tHCy повышено в 2,5 раза), гиперцистеинемия (содержание tCys повышено в 1,5 раза), глутаматная эксайтотоксичность (содержание Glu повышено в 2,75 раза на фоне относительного снижения уровней tGSH и Gln), дефицит таурина (его содержание снижено в 1,4 раза), увеличение содержания Gln, Asp, Asn, Ser в 1,56, 1,75, 1,32, 1,4 раза соответственно. Обработка данных путем построения полигонов распределения частот по уровням содержания веществ в плазме крови больных гепатитом С выявила гетерогенность патохимии гепатита С по tGSH, tCys и Gln; однако в совокупностях как с относительно низким, так и высоким уровнями этих веществ содержание tHCy, Glu и Asp остается повышенным и отражает явление гипергомоцистеинемии и глутаматной эксайтотоксичности. У пациентов с высоким содержанием в крови tGSH и Gln глутаматная эксайтотоксичность выражена меньше — уровни tHCy, Glu и Asp повышены в меньшей степени, отмечается тесная прямая корреляционная зависимость между tGSH, Gln, tCys и Ser.
Заключение. Метаболическая терапия может существенно снизить негативное влияние метаболических нарушений и повысить эффективность применения ПЭГ-ИФН-α в сочетании с рибавирином для лечения гепатита С.

Цель обзора. Представить новые данные о роли молекулярно-генетических нарушений врожденного иммунитета при болезни Крона (БК), а также осветить значение адгезивно-инвазивных Escherichia coli (АИEC) как микроорганизмов, потенциально участвующих в генезе БК.
Основные положения. С современных позиций этиология БК носит комплексный характер и определяется такими компонентами, как генетическая предрасположенность, инфекционный агент и средовые факторы. Одним из базовых для БК генетически-детерминированных нарушений врожденного иммунитета является альтерация процесса аутофагии (дефекты генов NOD2/CARD15, ATG16L1, IRGM). Помимо этого для БК характерны дисбиотические нарушения кишечника, ассоциированные с повышением количества микроорганизмов, обладающих патогенным потенциалом, в частности АИEC. Данный фенотип микроорганизмов обладает способностями к адгезии к эпителиоцитам слизистой оболочки, внедрению в них, а также к активной репликации внутри макрофагов. У лиц с генетической предрасположенностью репликация АИEC в макрофагах в условиях сниженного клиренса микроорганизмов за счет альтерации процесса аутофагии может индуцировать иррациональный иммунный ответ с развитием характерных для БК воспалительных изменений.
Заключение. В основе современной модели развития БК лежат дисбиотические нарушения кишечника, ассоциированные с повышением количества микроорганизмов, обладающих патогенным потенциалом (АИEC), а также генетически-детерминированные дефекты механизмов врожденного иммунитета (альтерация аутофагии). Безусловно, такая модель скорее всего правомочна только для определенной части популяции пациентов с БК, тем не менее на настоящий момент она является базисом для дальнейшего изучения этиопатогенеза рассматриваемой патологии.

Цель обзора. Проанализировать современный подход к патогенезу развития болезни Крона (БК), определить влияние индивидуальных иммуногенетических факторов на возникновение и развитие заболевания, в частности, взаимосвязь с определенным профилем HLA-системы.
Основные положения. Проведено множество популяционных исследований, подтверждающих ассоциацию антигенов HLA с заболеваниями человека. Важная роль в иммунном ответе, а также в возникновении БК принадлежит главному комплексу гистосовместимости (major histocompatibility complex — MHC), а развитие заболевания связано с изменениями на уровне генов.
Во многих исследованиях показана связь болезни Крона с определенными генами HLA-системы. Так, учеными рада стран — США, Канады, Испании, Финляндии — была подтверждена связь аллеля HLADRB1*0103 с развитием БК, а также с характером течения воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений. Имеются данные о том, что в возникновении болезни Крона в разных странах важную роль играют конкретные группы аллелей. В Израиле установлена взаимосвязь БК с DR15, в Германии — с HLA-DRB1*0701, в Китае — с HLACw*12, в Японии — с HLA-DRB1*0405 и 0410. Отмечены ассоциации с клиническими формами заболевания, в частности в Италии наличие DRB1*0304, DRB1*0305, DRB1*0307, DRB1*0309 связано с тотальным поражением толстой кишки, в Испании HLA-DRB1*07 — с терминальным илеитом при БК, HLA-DRB1*0103 — с колитом. Было показано, что определенные HLA-гаплотипы дают более выраженную ассоциацию с болезнью Крона. Например, в Японии наличие гаплотипа Cw*1202B*5201-DRB1*1502 снижает риск ее возникновения. В России эти исследования менее освещены и проводились с использованием серологических методов типирования. Так, развитие болезни Крона было ассоциировано с B14, DR3 и DR5.
Заключение. Представленные неоднозначные результаты исследований по изучаемой проблеме обусловлены, в первую очередь, этническими различиями и разной частотой встречаемости тех или иных аллелей в разных популяциях. Таким образом, необходимо проведение исследований в каждой конкретной популяционной группе для обнаружения в ней «своих» HLA-маркёров предрасположенности и устойчивости к болезни Крона.

Цель обзора. Определение оптимального хирургического метода лечения органической недостаточности анального сфинктера (НАС).
Основные положения. В данном литературном обзоре рассматривается актуальность проблемы недержания кишечного содержимого, а также история развития оперативных методов лечения анальной инконтиненции, их преимущества и недостатки. Многообразие применяемых в мировой практике операций является свидетельством того, что до настоящего времени нет четкого мнения о том, какое оперативное вмешательство предпочтительнее и приводит к наилучшим результатам.
Результаты. В ходе исследования мы использовали как фундаментальные материалы по рассматриваемой тематике, так и наиболее современные работы отечественных и зарубежных авторов, изучавших результаты применения различных хирургических методик коррекции анальной инконтиненции. Проведен анализ эффективности предлагавшихся оперативных вмешательств, а также сравнительный анализ как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений.
Заключение. Лечение пациентов с НАС представляет крайне сложную проблему, оптимального решения которой до сих пор не предложено, что требует дальнейшей разработки и внедрения новых эффективных методов хирургического лечения.

Цель исследования. Показать необычные клинические проявления и трудности диагностики распространенного туберкулезного процесса.
Материал и методы. Обследована пациентка 25 лет, которая в течение 10 лет наблюдалась по поводу цирроза печени неуточненной этиологии. Проведен тщательный анализ клиники заболевания, данных объективного обследования, результатов лучевых и других методов диагностики.
Результаты. Удалось заподозрить, а затем подтвердить наличие: диссеминированного туберкулеза с поражением легких, сердца, перикарда, плевры, мезентериальных лимфоузлов, печени; хронического туберкулезного плеврита справа с плевроциррозом; констриктивного перикардита с явлениями правожелудочковой недостаточности; кардиального фиброза печени (псевдоцирроза Пика); смешанной портальной гипертензии.
Заключение. Подробный анализ клиники заболевания, объективных данных, а также использование комплекса визуальных и других методов исследования расширяют возможности диагностики диссеминированного туберкулезного процесса.

Цель публикации. Разбор клинических наблюдений, которые демонстрируют дифференцированную тактику ведения больных хроническим H. pyloriассоциированным гастритом с гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка.
Основные положения. Выявление дисплазии высокой степени (тяжелой дисплазии) опасно риском наличия раннего, инвазивного рака желудка или быстрым его развитием. В представленном клиническом наблюдении у мужчины 60 лет одновременно с дисплазией высокой степени эпителия слизистой оболочки желудка была обнаружена аденокарцинома с глубокой инвазией в подслизистый слой его стенки. Комплексное эндоскопическое исследование исключило возможность эндоскопического лечения и больному была проведена дистальная субтотальная резекция желудка с анастомозом по Ру и регионарной лимфодиссекцией D2.
При дисплазии низкой степени (слабой) рекомендуется проведение комплексного эндоскопического исследования с целью поиска локальных предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а при исключении их наличия — назначения адекватной терапии. Так, в представленном клиническом наблюдении эрадикационная терапия H. pylori у больной 45 лет привела к исчезновению изменений, подозрительных в отношении дисплазии эпителия.
Термин «неопределенная дисплазия» применяется для характеристики атипичных изменений, которые могут быть охарактеризованы как предраковые или носить реактивный характер. Это предварительный диагноз, который требует проведения уточняющего эндоскопического исследования с прицельной биопсией и повторным гистологическим заключением.
Заключение. Прогноз и тактика ведения пациента с гистологическим заключением о дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка должны определяться на основании результатов комплексного мультимодального эндоскопического исследования с прицельной биопсией.