Отдаленные результаты медикаментозного и хирургического методов ликвидации спазма внутреннего анального сфинктера при хронической анальной трещине (NCT03855046)

Цель исследования. Улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.

Материалы и методы. В исследование было включено 176 пациентов, рандомизацию в 2 группы проводили методом генерации случайных чисел в компьютерной программе. Пациентам основной группы (БТА) выполняли иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего анального сфинктера ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 ЕД. Больным контрольной группы (БПС) была выполнена боковая подкожная сфинктеротомия с иссечением дефекта анодермы. Отдаленные результаты лечения были изучены у 126 пациентов, медиана наблюдения составила 12,3 (12,2; 15,7) месяца.

Результаты. На 60 сутки после хирургического вмешательства показатели среднего давления в анальном канале в покое (СД АКп) в сравниваемых группах были сопоставимы (р=0,98), в отдаленном послеоперационном периоде СД АКп было ниже в группе БПС (р=0,04). На 60 сутки после операции спазм внутреннего анального сфинктера сохранялся у 10/41 (24%) пациентов группы БТА и у 6/41 (15%) больных группы БПС (р=0,4). Сравниваемые группы были сопоставимы по уровню среднего давления в анальном канале при волевом сокращении (СД АКв) на 60 сутки наблюдения и в отдаленном послеоперационном периоде (p=0,1 и p=0,69, соответственно), однако у пациентов группы БТА уровень СД АКв повышался с течением времени (p=0,001). В отдаленном послеоперационном периоде ни у одного из пациентов сравниваемых групп не было выявлено явлений анальной инконтиненции и рецидива заболевания.

Выводы. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера ботулиническим токсином типа А в дозировке 40 ЕД в сочетании с иссечением трещины является эффективным, малоинвазивным и легковоспроизводимым методом лечения хронической анальной трещины, а обратимое воздействие БТА на функцию запирательного аппарата прямой кишки (ЗАПК) значительно снижает риск развития явлений послеоперационной анальной инконтиненции. Инъекция нейротоксина в дозировке 40 ЕД может служить альтернативой боковой подкожной сфинктеротомии в качестве метода ликвидации повышенного тонуса внутреннего анального сфинктера и использоваться в условиях дневного стационара или стационара одного дня.

1. Агапов М.А., Алиев Ф.Ш., Ачкасов С.И., Башанкаев Б.Н., Бирюков О.М., Благодарный Л.А. и др. Анальная трещина. Колопроктология. 2021;20(4):10–21. DOI: 10.33878/2073-7556-2021-20-4-10-21

2. Mapel D.W., Schum M., Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol. 2014;14:129. DOI: 10.1186/1471-230X-14-129

3. Благодарный Л.А., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. Патогенез анальных трещин. Колопроктология. 2007;1(19):38–41.

4. Шелыгин Ю.А., Фролов С.А., Орлова Л.П., Подмаренкова Л.Ф., Полетов Н.Н., Жарков Е.Е. и др. Анальное недержание у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Колопроктология. 2008;3(25):18–24.

5. Stewart D.B. Sr, Gaertner W., Glasgow S., Migaly J., Feingold D., Steele S.R. Clinical practice guideline for the management of anal fissures. Disease Colon Rectum. 2017;60(1):7–14. DOI: 10.1097/DCR.0000000000000735

6. Notaras M.J. Lateral subcutaneous sphincterotomy for anal fissure — a new technique. Proc R Soc Med. 1969;62(7):713.

7. Ram E., Alper D., Stein G.Y., Bramnik Z., Dreznik Z. Internal anal sphincter function following lateral internal sphincterotomy for anal fissure: A long-term manometric study. Ann Surg. 2005;242(2):208–11. DOI: 10.1097/01.sla.0000171036.39886.fa

8. Хрюкин Р.Ю., Костарев И.В., Арсланбекова К.И., Нагудов М.А., Жарков Е.Е. Ботулинический токсин типа А и боковая подкожная сфинктеротомия в лечении хронической анальной трещины со спазмом сфинктера. Что выбрать? (систематический обзор литературы и метаанализ). Колопроктология. 2020;19(2):113–28. DOI: 10.33878/2073-7556-2020-19-2-113-128

9. Хрюкин Р.Ю., Жарков Е.Е., Голоктионов Н.А., Нехрикова С.В., Медведев В.Ю., Сложеникин С.В. и др. Лечение хронической анальной трещины с использованием ботулинического токсина типа А в дозировке 40 ЕД в сравнении с боковой подкожной сфинктеротомией (NCT03855046). Колопроктология. 2022;21(1):60– 70. DOI: 10.33878/2073-7556-2022-21-1-60-70

10. Goloktionov N.A., Kashnikov V.N., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Khryukin R.Y., Kostarev I.V., et al. Comparison of different doses botulinum toxin type A efficacy in chronic anal fissure treatment. Ser J Exp Clin Res. 2022;23(1):13–28. DOI: 10.2478/sjecr-2022-0006

11. Jorge J.M., Wexner S.D. Etiology and management of fecal incontinence. Disease Colon Rectum. 1993;36(1):77–97. DOI: 10.1007/BF02050307

12. Шелыгин Ю.А., Фоменко О.Ю., Веселов В.В., Белоусова С.В., Алешин Д.В., Вязьмин Д.О. Нормативные показатели давления в анальном канале при неперфузионной манометрии. Колопроктология. 2015;3(53):4–9.

13. Ebinger S.M., Hardt J., Warschkow R., Schmied B.M., Herold A., Post S., et al. Operative and medical treatment of chronic anal fissures — a review and network meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol. 2017;52(6):663–76. DOI: 10.1007/s00535-017-1335-0

14. Nelson R.L., Thomas K., Morgan J., Jones A. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD003431. DOI: 10.1002/14651858.CD003431.pub3

15. Nelson R.L., Chattopadhyay A., Brooks W., Platt I., Paavana T., Earl S. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(11):CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub4

16. Nelson R. A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum. 2004;47(4):422–31. DOI: 10.1007/s10350-003-0079-5

17. Shelygin Y.A., Tkalich O.V., Ponomarenko A.A., Fomenko O.Y., Khryukin R.Y., Zharkov E.E., et al. Follow up results of combination treatment of chronic anal fissure. International Journal of Pharmaceutical Research. 2020;12(2):244‒9. DOI: 10.31838/ijpr/2020.SP2.040 18. Xynos E., Tzortzinis A., Chrysos E., Tzovaras G., Vassilakis J.S. Anal manometry in patients with fissure-in-ano before and after internal sphincterotomy. Int J Colorectal Dis. 1993;8(3):125–8. DOI: 10.1007/BF00341183

18. van Meegdenburg M.M., Trzpis M., Heineman E., Broens P.M. Increased anal basal pressure in chronic anal fissures may be caused by overreaction of the anal-external sphincter continence reflex. Med Hypotheses. 2016;94:25–9. DOI: 10.1016/j.mehy.2016.06.005

19. Shaoming C., Qinghuan Y. A new theory on the cause of anal fissure impaction. Journal of Coloproctology (Rio de Janeiro). 2020;40(4):321‒5. DOI: 10.1016/j.jcol.2020.06.006