Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 27, № 2 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-2

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

4-12 60
Аннотация
Цель обзора. Отразить современные представления об эпидемиологической структуре и факторах риска аденокарциномы пищевода (АКП), проанализировать современные стратегии скрининга. Основные положения. АКП характеризуется стремительным ростом заболеваемости в развитых странах, а также высоким уровнем смертности. Как правило, АКП диагностируется достаточно поздно, на 3-4-й стадиях, что в значительной мере объясняет высокую смертность, так как возможности лечения на данных стадиях весьма ограничены. Основным доказанным фактором риска АКП является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). АКП развивается обычно только как осложнение при пищеводе Баррета (ПБ), который служит следствием хронической ГЭРБ. Значимыми факторами риска АКП считаются мужской пол, европеоидная раса, ожирение и метаболический синдром, табакокурение, а также ряд генетических маркёров. Главной целью скрининговых программ АКП является ранняя диагностика заболевания, позволяющая обеспечить улучшение показателей выживаемости пациентов. Заключение. АКП развивается только у пациентов, страдающих ГЭРБ, с наибольшим риском у мужчин-европеоидов, курильщиков, лиц с избыточной массой тела и неконтролируемой симптоматикой. Своевременная диагностика ГЭРБ, ее эффективная терапия и динамическое наблюдение за больными с ПБ может предупредить развитие АКП.
13-18 69
Аннотация
Цель обзора. Провести анализ изменений, внесенных в Римские критерии функциональной изжоги и гиперчувствительности пищевода к рефлюксу IV пересмотра по сравнению с Римскими критериями III пересмотра. Основные положения. В новых Римских критериях IV пересмотра в определение функциональной изжоги внесено дополнение, согласно которому обязательным условием постановки данного диагноза служит рефрактерность изжоги к терапии ингибиторами протонной помпы. Гиперчувствительность пищевода к рефлюксу прежде рассматривалась в рамках неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ) как одна из ее форм, тогда как в новых критериях она включена в перечень функциональных расстройств пищевода. Приводится алгоритм диагностического поиска при обращении больного с жалобами на изжогу и обнаружении у него нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода. В лечении указанных функциональных расстройств пищевода главное место отводится трициклическим антидепрессантам и селективным ингибиторам обратного захвата серотонина. Заключение. Основные изменения в Римских критериях функциональных расстройств пищевода IV пересмотра касаются включения в эту группу гиперчувствительности пищевода к рефлюксу, прежде считавшейся формой НЭРБ.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

19-26 47
Аннотация
Цель исследования. Оценить частоту встречаемости вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ), вируса папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловируса (ЦМВ) и Нelicobacter pylori (Н. pylori) в слизистых оболочках (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) у больных хроническим гастритом и хроническим дуоденитом разного возраста, а также проанализировать связи между морфологическими показателями и характером инфицирования СО. Материал и методы. В исследование были включены 116 пациентов (66 детей и 50 взрослых) с верифицированными хроническим гастритом и хроническим гастродуоденитом. Всем пациентам выполнена эзофагогастродуоденоскопия с биопсией СО желудка и луковицы ДПК. Биоптаты обрабатывали по общепринятой методике, срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Основные морфологические параметры оценивали полуколичественным способом согласно критериям «Модифицированной Сиднейской системы». Диагностику Н. pylori проводили гистологически с использованием окраски полученного материала по Романовскому-Гимзе. Стрептавидинбиотиновым методом в парафиновых срезах биоптатов определяли антигены ВПГ-1, ВПГ-2, ВЭБ, ЦМВ и ВПЧ. Результаты. Установлена взаимосвязь морфологических показателей и характера инфицирования СО желудка и ДПК у детей и взрослых. Выводы. У 57% обследованных детей и 64% взрослых в СО желудка и ДПК обнаружены вирусные антигены. ВПГ-1 оказывает влияние на степень выраженности и активность хронического воспаления в СО желудка у детей и взрослых.

ГЕПАТОЛОГИЯ

27-33 80
Аннотация
Цель обзора. Обобщить данные по особенностям течения, диагностике и подходам к лечению серонегативного аутоиммунного гепатита (САИГ). Основные положения. Число работ, посвященных САИГ, весьма невелико, и все они представлены описанием небольших серий наблюдений или отдельных клинических случаев. Чаще всего отсутствие повышенных уровней сывороточных γ-глобулинов, иммуноглобулина G и аутоантител отмечается при остром дебюте, что, вероятно, обусловлено запоздалым развитием гуморального иммунного ответа. На основании накопленной информации можно констатировать необходимость: 1) клинической настороженности в отношении САИГ, особенно при заболеваниях печени с высокой биохимической активностью; 2) биопсии печени во всех случаях неясного диагноза; 3) использования только стандартной балльной системы диагностики аутоиммунного гепатита; 4) назначения иммуносупрессивной терапии при обоснованном подозрении на САИГ (при условии исключения других причин поражения печени). Заключение. САИГ представляет собой относительно редкий вариант течения аутоиммунного гепатита, наблюдающийся преимущественно при остром дебюте заболевания и требующий обязательного морфологического подтверждения.
34-43 82
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения двух лекарственных форм препарата «Фосфоглив» (лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения и капсулы) в лечении пациентов с жировой дегенерацией печени неалкогольной этиологии. Материал и методы. В исследование были включены 180 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени, рандомизированные в основную и контрольную группы в соотношении 2:1. Пациенты основной группы получали Фосфоглив в дозе 5 мг/сут внутривенно струйно в течение 2 нед, затем - по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 10 нед (общая продолжительность лечения 12 нед), пациенты контрольной группы - плацебо по той же схеме. Проводили оценку динамики уровня маркера воспаления - адипонектина - в сыворотке крови, индекса NAFLD fibrosis score, влияния терапии на качество жизни и безопасность больных. Результаты. Через 12 нед у пациентов с более выраженным цитолизом (активность аланинаминотрансферазы 3 нормы и выше) частота положительной динамики уровня адипонектина на фоне приема Фосфоглива составила 57,9%, в то время как на фоне терапии плацебо - только 10,0% (p=0,019). Среднее значение индекса NAFLD fibrosis score в основной группе осталось практически без изменений, между тем как в контрольной группе отмечалась его отрицательная динамика, следствием чего стали статистически значимые различия между группами (2,5±1,2 у.е. против 2,0±1,3 у.е. соответственно; р=0,009). При введении Фосфоглива уже в течение первых 2 нед наблюдалось более выраженное улучшение субъективного восприятия проявлений диспепсии (средний балл 5,6±1,3 против 5,1±1,4; р=0,021). После завершения полного курса терапии у пациентов основной группы был зафиксирован более высокий средний балл по шкале «уровень жизненной энергии» (5,9±1,0 против 5,6±1,0; р=0,034). На фоне терапии зарегистрированы лишь единичные нежелательные явления статистически значимых различий в их частоте между группами не зафиксировано. Динамика основных физикальных параметров и лабораторных показателей также была сопоставимой. Выводы. Полученные результаты позволяют ожидать на фоне терапии неалкогольной жировой болезни печени, включающей Фосфоглив, уменьшения активности стеатогепатита, замедления прогрессирования фиброза, улучшения прогноза заболевания, а также высокую удовлетворенность пациентов при благоприятном профиле безопасности.
44-53 36
Аннотация
Цель исследования. Оценить частоту выявления инфекции Clostridium difficile (C. difficile) и ее влияние на тяжесть состояния и характер осложнений у пациентов с декомпенсированным циррозом печени (ЦП). Материал и методы. В исследование были включены 47 пациентов с декомпенсированным ЦП (класс В по Child-Pugh у 27 человек и класс С - у 20). У всех пациентов проводили сбор анамнеза, ежедневное измерение артериального давления (АД) с подсчетом уровня среднего АД, анализы крови, электрокардиографическое исследование сердца, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, эхокардиографию, рентгенологическое исследование органов грудной полости, водородный дыхательный тест с лактулозой, исследование кала с помощью иммуноферментного анализа для выявления C. difficile. Результаты. Инфекция С. difficile была выявлена у 26 (55,3%) из 47 пациентов с декомпенсированным ЦП. Среди больных с алкогольным ЦП среднее количество баллов по индексу Maddrey в группе пациентов, инфицированных C. difficile, достоверно превышало аналогичный показатель в группе неинфицированных пациентов. В течение последних 6 мес до момента включения в исследование 50% пациентов с инфекцией C. difficile были госпитализированы в стационар и значительно чаще получали антибактериальные препараты. Метронидазол назначали значительно чаще пациентам, инфицированным C. difficile (92,3% против 9,5%; р<0,001), а ингибиторы протонной помпы получали 69,2% пациентов с инфекцией C. difficile и 85,7% неинфицированных пациентов (p=0,3). На основании результатов лабораторных исследований выявлена тенденция к увеличению уровня фибриногена и выраженности микрогематурии у пациентов с клостридиальной инфекцией. При УЗИ брюшной полости отмечены достоверные различия в величине краниокаудального размера левой доли печени между указанными группами больных (p=0,026). Выводы. Результаты исследования свидетельствуют о высокой частоте развития инфекции C. difficile у пациентов с декомпенсированным ЦП (55,3%), при этом она протекает преимущественно бессимптомно (у 95,7% пациентов). Причины такого течения заболевания недостаточно изучены. Клостридиальная инфекция увеличивает тяжесть состояния больных с поражением печени алкогольной этиологии, что подтверждается большим количеством баллов по индексу Maddrey. Инфекция C. difficile значительно чаще развивается у пациентов, которые в течение последних 6 мес получали антибактериальную терапию метронидазолом. Несмотря на то что метронидазол является одним из препаратов выбора при эрадикации C. difficile, полученные данные свидетельствуют в пользу наличия описанной в литературе связи терапии метронидазолом с возникновением клостридиальной инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

54-80 111
Аннотация
Цель публикации. Ознакомить практикующих врачей с современными представлениями о причинах развития и патогенезе экзокринной недостаточности поджелудочной железы (ПЖ), а также принятыми в настоящее время подходами к диагностике и лечению данного синдрома. Основные положения. Экзокринная панкреатическая недостаточность (ЭПН) развивается в том случае, если активность ферментов, секретируемых в просвет двенадцатиперстной кишки в ответ на прием пищи, недостаточна для поддержания нормального переваривания пищи. Это состояние может развиваться как первично, вследствие различных заболеваний ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, муковисцидоз), так и вторично, вследствие нарушения стимуляции панкреатической секреции или нарушения условий для действия пищеварительных ферментов. Основные клинические проявления ЭПН - синдромы мальдигестии и мальабсорбции, приводящие к развитию трофологической недостаточности. Стандартизованные методы оценки экзокринной функции ПЖ не разработаны, поэтому не существует общепринятых критериев диагностики ЭПН. В клинической практике ЭПН диагностируют на основании сниженных показателей эластазного теста у больных с доказанными заболеваниями, которые могут вызвать снижение экзокринной функции ПЖ. Основной метод лечения ЭПН - заместительная ферментная терапия (ЗФТ). За прошедшие 50 лет произошло существенное развитие ЗФТ, были разработаны многочисленные лекарственные формы панкреатина. Для ЗФТ необходимо использовать только препараты в виде капсул, содержащих микрочастицы, защищённые энтеросолюбильной оболочкой. Наибольшая доказательная база эффективности при ЭПН получена для мини-микросфер панкреатина в капсулах. Начальная доза панкреатических ферментов для взрослых составляет 25 тыс. ед. липазы на прием пищи, которую в последующем следует увеличивать до достижения полного эффекта, подтвержденного клиническими или лабораторными показателями. Ферменты следует принимать во время приема пищи, для повышения эффективности терапии можно использовать антисекреторные препараты. В процессе подбора диетотерапии должен принимать участие диетолог. Пациентам необходимо рекомендовать употреблять пищу как минимум с нормальным содержанием жира и разделять дневной рацион на 6 приемов пищи и более. Пациентов следует мотивировать отказаться от употребления алкоголя и курения, поскольку они могут привести к дальнейшему ухудшению экзокринной функции ПЖ и увеличению выраженности симптомов ЭПН.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

91-101 26
Аннотация
Цель обзора. Обобщить научные данные и составить современное представление о проблеме диагностики, стадирования и лечения раннего рака прямой кишки. Основные положения. Рассмотрена проблема изучения раннего рака прямой кишки в мире. Обсуждены методы диагностики и стадирования раннего рака и предраковых состояний. Обозначены перспективы развития тактики лечения больных ранним раком прямой кишки, обоснованы преимущества методик, предусматривающих сохранение прямой кишки. Заключение. Ранний рак прямой кишки - редко наблюдаемое новообразование, и, как правило, этим объясняются сложности его диагностики и стадирования. До настоящего времени вопрос о выборе метода хирургического лечения раннего рака прямой кишки является предметом для дискуссии, при этом выбор метода зависит не только от глубины инвазии опухоли, но и от наличия факторов риска поражения регионарных лимфатических узлов.
102-110 45
Аннотация
Цель обзора. Обосновать и представить протокол проспективного, многоцентрового рандомизированного клинического исследования, посвященного изучению проблемы выбора метода формирования превентивной кишечной стомы после резекции прямой кишки. Основные положения. Современная хирургия рака прямой кишки характеризуется преимущественным выполнением сфинктерсохраняющих операций. Достоверно установлено, что несостоятельность колоректального анастомоза - тяжелое, а в ряде случаев фатальное послеоперационное осложнение, снижающее качество жизни больных и увеличивающее риск рецидива заболевания, частота возникновения которого при низком расположении колоректального анастомоза достигает 15-20%. Формирование превентивной стомы является эффективной мерой профилактики этого осложнения, в связи с чем необходимость ее присутствия в протоколах лечения рака среднеи нижнеампулярного отделов прямой кишки не подвергается сомнению большинством хирургов. Однако проблема выбора вида протекционной стомы не решена и остается актуальной. В западных странах предпочтение отдают использованию двуствольной илеостомы, аргументируя это ее более быстрым формированием и закрытием, меньшим количеством осложнений со стороны стомы. В России и странах СНГ традиционно склоняются в пользу применения двуствольной трансверзостомы, что обусловлено меньшей частотой развития электролитных нарушений и связанных с ними повторных госпитализаций в условиях несовершенной системы ухода за стомированными больными, а также рядом не доказанных преимуществ, часто определяемых как «традиции клиники». Цель заявляемого исследования - определение оптимального вида превентивной кишечной стомы при формировании колоректального или колоанального анастомоза. Заключение. Представляемое исследование позволит выявить частоту развития ранних и поздних послеоперационных осложнений и связанных с ними повторных госпитализаций пациентов в условиях российских реалий с позиций доказательной медицины, а также определить показания и противопоказания к выбору того или иного способа протекции «низкого» колоректального анастомоза с наименьшим риском для пациента.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

111-116 44
Аннотация
Цель работы. Осветить современные представления о патогенезе желчнокаменной болезни (ЖКБ) у беременных и обсудить современные подходы к ее диагностике и лечению. Основные положения. Риск развития билиарного сладжа и холестериновых камней при беременности значительно возрастает, что обусловлено главным образом повышением уровня эстрогенов и прогестерона, приводящим к увеличению выработки холестерина, снижению сократительной функции желчного пузыря и, как следствие, к росту литогенности желчи. Клиническая картина ЖКБ у беременных не отличается от таковой у небеременных женщин. Основное место в диагностике холелитиаза при беременности занимает трансабдоминальное ультразвуковое исследование. В лечении клинически манифестных форм ЖКБ в этот период все большее место занимает активная хирургическая тактика. Методом выбора служит лапароскопическая холецистэктомия, а оптимальными сроками для ее проведения - второй триместр беременности. Для профилактики и лечения билиарного сладжа у беременных возможно применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Заключение. Повышенный риск возникновения ЖКБ у беременных требует дальнейшего изучения особенностей ведения таких больных, поиска более совершенных методов ее лечения и профилактики.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)