Цель: осветить современные подходы к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах, а также спорные вопросы в ведении пациентов с ГЭРБ.

Основные положения. Снижение массы тела за счет уменьшения калорийности пищевого рациона, правильного распределения его в течение дня, достаточной физической нагрузки должно быть основополагающей рекомендацией немедикаментозного лечения ГЭРБ. ИПП применяют как основной класс лекарственных препаратов при рефлюкс-эзофагите и неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), а также при определенных особенностях течения заболевания (например, наличие ночной симптоматики) и при экстраэзофагеальных проявлениях. Эффективность ИПП может зависеть от генетического полиморфизма цитохрома CYP2C19. Для рабепразола характерен преимущественно неферментный путь метаболизма, за счет чего он обладает более стабильным профилем фармакокинетики, в меньшей степени зависящим от полиморфизма CYP2С19. Длительность инициального и поддерживающего курса ИПП определяется формой ГЭРБ. Длительная поддерживающая терапия ИПП показана при эрозивном эзофагите, при наличии пищевода Барретта эта мера рассматривается с позиции канцеропревенции.

Заключение. Ключевым средством медикаментозного лечения ГЭРБ служат ИПП. Выбор ИПП осуществляется на основании факторов, которые определяют эффективность и безопасность препаратов данной группы: скорость наступления кислотосупрессивного эффекта, сила кислотосупрессивного эффекта, время наступления клинической ремиссии при ГЭРБ, зависимость от генетического полиморфизма CYP2C19, отсутствие значимого взаимодействия с другими препаратами, наличие плейотропных эффектов.

Цель обзора: проанализировать накопленные данные по патогенетической связи желчнокаменной болезни (ЖКБ) и неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), а также оценить влияние холецистэктомии на течение последней.

Основное содержание. Отношения между ЖКБ и НАЖБП весьма сложные и, по-видимому, взаимоотягощающие. Не вызывает сомнений факт повышенного риска ЖКБ у пациентов с НАЖБП, что связано в первую очередь с общими патогенетическими механизмами. К ним относятся центральная и периферическая инсулинорезистентность, изменение экспрессии транскрипционных факторов (печеночного Х-рецептора, фарнезоидного Х-рецептора) и мембранных рецепторов желчных кислот (TGR5). Одновременно предполагается влияние ЖКБ на течение НАЖБП, хотя патогенетические факторы этой ассоциации пока остаются неизвестными. В последние годы появились убедительные данные о роли холецистэктомии в прогрессировании НАЖБП, что может быть обусловлено развитием синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, а также нарушением эндокринного баланса и сигнальной функции желчных кислот.

Заключение. Связь НАЖБП, ЖКБ и холецистэктомии комплексная и многогранная; ее дальнейшее изучение открывает перспективы разработки новых методов лечения.

Общая информация. Во всем мире неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) является лидером среди хронических заболеваний печени, при этом число новых методов контроля и лечения является ограниченным.

Резюме. L-орнитин-L-аспартат (LOLA) обладает гепатопротекторными свойствами у пациентов с жировой инфильтрацией печени различной этиологии, а результаты многоцентрового рандомизированного клинического исследования продемонстрировали, что 12-недельное лечение принимаемым внутрь L-орнитином-L-аспартатом (6–9 г/день) приводит к дозозависимому уменьшению активности ферментов печени и уровня триглицеридов, а также к значимым улучшениям соотношений плотности печени/селезенки на КТ. В предварительном отчете описано улучшение печеночной микроциркуляции у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) после лечения L-орнитином-L-аспартатом. Механизмы, обеспечивающие благоприятное действие L-орнитина-L-аспартата при неалкогольной жировой дистрофии печени / неалкогольном стеатогепатите, помимо доказанного эффекта — снижения уровня аммиака, включают метаболические трансформации компонентов LOLA (аминокислот L-орнитина и L-аспартата) в L-глутамин, L-аргинин и глутатион. Действие этих метаболитов установлено и заключается в предотвращении перекисного окисления липидов, улучшении печеночной микроциркуляции, кроме того, они обладают противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.

Ключевые положения. (1) L-орнитин-L-аспартат эффективно улучшает ключевые проявления неалкогольной жировой дистрофии печени/неалкогольного стеатогепатита; (2) были предложены и описаны новые механизмы действия LOLA, отличные от снижения уровня аммиака; (3) в настоящее время необходимо проведение дальнейших исследований в клинических условиях.

Цель обзора. Представить данные литературы по лечению свищей прямой кишки с применением фибринового клея.

Основные положения. Распространенность свищей прямой кишки составляет от 9 случаев на 100 000 населения. Зачастую пациенты со свищами прямой кишки представлены работоспособной категорией граждан среднего возраста, и крайне редко заболевание наблюдаются у детей и лиц пожилого возраста. Таким образом, эта проблема является социально-трудовой. Ликвидация свища возможна только хирургическим методом и сопровождается риском развития рецидива свища и развитием послеоперационной инконтиненции. В связи с этим активно исследуются малоинвазивные методики лечения свищей прямой кишки, такие как использование фибринового клея.

Заключение. Применение фибринового клея в качестве сфинктеросохраняющей методики позволяет исключить развитие послеоперационной анальной недостаточности, а новые технологии и материалы снижают риск рецидива.

Цель исследования: проанализировать динамику заболеваемости и смертности от болезней органов пищеварения, а также их причины в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) России.

Материалы и методы. Статистический анализ проведен на основании ежегодных отчетов медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) Санкт-Петербурга и отчетов главных внештатных гастроэнтерологов субъектов СЗФО за 2007–2017 гг.

Результаты. В СЗФО наблюдается рост как заболеваемости, так и смертности от болезней органов пищеварения. Среди неонкологических причин лидируют алкогольная болезнь печени, хронический алкогольный панкреатит, осложнения язвенной болезни и НПВП-гастропатий. Наряду с уменьшением заболеваемости раком желудка увеличивается заболеваемость колоректальным раком, раком поджелудочной железы. Выявлено снижение смертности от всех вышеперечисленных локализаций рака.

Выводы. Причинами роста заболеваемости и смертности от гастроэнтерологической патологии в СЗФО являются сохранение алкоголизации населения, неадекватная профилактика желудочного геликобактериоза, недостаточное знание врачей стандартов эрадикации Helicobacter pylori и канцеропревенции.

Естественное течение цирроза печени (ЦП) характеризуется двумя стадиями: компенсированной и декомпенсированной. Существующие клинико-лабораторные прогностические модели, такие как шкалы ChildPugh и MELD, не отражают иммунные нарушения, ассоциированные с циррозом печени, и их потенциальное влияние на декомпенсацию цирроза и выживаемость пациентов. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ) - простой и доступный показатель, отражающий дисбаланс между различными звеньями иммунитета.

Цель исследования: изучить связь между уровнем ОНЛ, летальным исходом и развитием синдрома системного воспалительного ответа у пациентов с декомпенсированным циррозом печени.

Материалы и методы. В данное ретроспективное исследование включены истории болезни 36 пациентов с декомпенсированным ЦП, госпитализированных в отделении гепатологии клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В.Х. Василенко Первого МГМУ им И.М. Сеченова в период с 2009 по 2017 гг. Проведен корреляционный, однофакторный и многофакторный анализ параметров, ассоциированных с летальным исходом и развитием синдрома системного воспалительного ответа. Определены пороговые значения ОНЛ, ассоциированные с неблагоприятным исходом декомпенсированного ЦП.

Результаты. По результатам многофакторного анализа обнаружено, что уровень ОНЛ > 4 (p < 0,001) служит независимым фактором риска летального исхода пациентов с декомпенсированным циррозом печени в течение госпитализации (ОР: 1,57 [95 % ДИ 1,125–2,209]; p = 0,008). Чувствительность и специфичность порогового значения составила 100% и 79,17 %, соответственно. Значение ОНЛ > 4,8 служит независимым фактором риска развития системного воспалительного ответа в течение госпитализации (ОР: 1,484 [95 % ДИ 1,103–1,997]; p = 0,009), чувствительность 100 %, специфичность 90 %.

Выводы. Отношение нейтрофилов к лимфоцитам служит независимым фактором риска летального исхода и развития синдрома системного воспалительного ответа у пациентов с декомпенсированным циррозом печени в течение госпитализации.

Цель: улучшить результаты лечения пациентов с анастомотическими билиарными стриктурами желчных протоков после ортотопической трансплантации печени.

Материалы и методы. В основу данного исследования легли результаты эндоскопического лечения 36 больных с билиарными осложнениями после ортотопической трансплантации печени, возникшие в период с декабря 2001 по декабрь 2017 года в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Программа эндоскопического лечения включала диагностическую ЭРХГ, эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ), билиодуоденальное стентирование, назобилиарное дренирование, баллонную дилатацию.

Результаты. На фоне проводимого этапного эндоскопического лечения стойкая ремиссия анастомотических билиарных стриктур (АБС) была достигнута у 17 (53,1 %) пациентов, из них 4 (12,5 %) — с успешно разрешенной несостоятельностью билиобилиарного анастомоза (ББА). Средние показатели продолжительности эндоскопического лечения составили 12 ± 1,9 месяца. Количество выполняемых каждому пациенту ЭРХГ варьировало от 1 до 12 и в среднем составляло 3. У большинства пациентов (75 %), получивших один и более курс эндоскопического лечения, удалось добиться успешной коррекции анастомотических стриктур с отсутствием рецидива в течение 2–5 лет.

Выводы. Этапное эндоскопическое лечение является высокоэффективным в группе больных с анастомотическими билиарными стриктурами и несостоятельностью билиобилиарных анастомозов, возникших после ортотопической трасплантации печени, и позволяет достигать хороших отдаленных результатов малоинвазивным методом.

Сульфатный раствор для приема внутрь (СРВ: натрия сульфат, калия сульфат и магния сульфат) представляет собой малообъемное осмотическое средство для очищения кишечника.

Цель: в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании 3-й фазы с двумя параллельными группами проводилась оценка эффективности, безопасности и переносимости СРВ по сравнению с Макроголом 4000 с электролитами (эталонным препаратом для очищения кишечника в России) у взрослых пациентов, которым планировалось проведение рутинной диагностической колоноскопии.

Методы. Это исследование проводилось в трех российских исследовательских центрах в период с марта по декабрь 2015 года. Мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, которым планировалось проведение рутинной диагностической колоноскопии, были рандомизированы либо в группу СРВ, либо в группу макрогола в режиме дробного применения перед проведением колоноскопии. Исследователи, проводившие колоноскопию, не были осведомлены в отношении принимаемого пациентами препарата. Обезличенные видеозаписи обследований централизованно анализировали три эксперта. Первичной конечной точкой была доля пациентов с успешной подготовкой кишечника к колоноскопии ≥6 баллов, определенной по Бостонской шкале оценки качества подготовки кишечника (шкала BBPS).

Результаты. В исследование были рандомизированы 296 пациентов (СРВ получали 147 пациентов, макрогол — 149 пациентов); 294 участника были включены в популяцию Intention to Treat (ITT-популяция), а 274 участника были включены в популяцию пациентов, завершивших исследование по протоколу (Per-Protocol; PP-популяция) (СРВ получали 139 пациентов, макрогол — 135 пациентов). Доля пациентов с успешной подготовкой кишечника (оценка по шкале BBPS ≥ 6 баллов) была высокой в обеих группах (СРВ [PP-популяция]: 97,2 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 89,5–99,3), макрогол [PP-популяция]: 97,7 % (95 % ДИ: 90,7–99,4)). Скорректированное различие между группами составило -0,5 % (95 % ДИ: -4,2–3,3), тем самым продемонстрирована «не меньшая эффективность» СРВ по сравнению с макроголом. Комплаентность в отношении режима применения препарата была выше в группе СРВ, чем в группе макрогола (95,7 % по сравнению с 82,3 % соответственно, значение р = 0,0011, ITT-популяция).

Наиболее часто регистрировавшимся у пациентов симптомом была тошнота (27,9 % в группе СРВ и 12,9 % в группе макрогола). Доля пациентов, у которых развивалась тошнота, была значительно выше в группе СРВ, чем в группе макрогола (25,2 % по сравнению с 10,2 % при приеме первой дозы препарата (р = 0,0008) и 19,7 % по сравнению с 6,8 % при приеме второй дозы препарата (р = 0,0016)). Различия в отношении других симптомов (вздутие живота, боль в животе или дискомфорт в области живота) между группами не были значимыми, а степень тяжести симптомов, как правило, была легкой. Профиль безопасности препаратов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), не находящимися в активной фазе, не отличался от такового в общей популяции пациентов.

Различий в отношении вторичных конечных точек, включая оценку по BBPS для разных отделов толстой кишки, уровень выявления полипов, длительность и завершенность колоноскопии, удовлетворенность исследователя процедурой выявлено не было. Анализ по подгруппам также не выявил каких-либо значимых различий.

Заключение. В этом исследовании была продемонстрирована «не меньшая эффективность» сульфатного раствора по сравнению с макроголом в режиме дробного применения. Оба препарата переносились хорошо. Несмотря на то, что в группе СРВ регистрировалась более высокая частота развития тошноты, у пациентов отмечалась значительно более высокая комплаентность в отношении режима применения СРВ по сравнению с макроголом.

Это исследование зарегистрировано в регистре клинических исследований ClinicalTrials.gov под номером NCT02321462.

Цель обзора. Представить современные данные, подтверждающие патогенетическую роль кишечной микробиоты в формировании синдрома раздраженного кишечника (СРК).

Основные положения. Изменения кишечного биотопа служит причиной развития висцеральной гиперчувствительности, нарушенной двигательной активности кишки и нейроиммунной трансмиссии. В статье обсуждаются основные аспекты биологических свойств пробиотических бактерий в контексте их влияния на ось «микробиота — кишечник — головной мозг». Обобщены результаты экспериментальных и клинических исследований, позволившие расширить представления о механизмах действия пробиотитических культур и обоснованно назначать их пациентам с СРК. Рассмотрены основные положения, касающиеся пересадки фекальной микробиоты, перспективы и трудности реализации этой методики.

Выводы. Термин «микробиота — кишка — мозг» четко демонстрирует корреляционную взаимосвязь основных функциональных составляющих СРК. Метаанализы и систематические обзоры подтверждают эффективность применения пробиотиков при СРК. Однако необходимо дальнейшее изучение возможностей терапии пробиотиками с целью выявления конкретных бактериальных штаммов с доказанной клинической эффективностью. Метод трансплантации фекальной микрофлоры нуждается в дальнейшем изучении, т. к. многие вопросы данной процедуры требуют детального изучения.

Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать клиническую картину, тактику проведения дифференциального диагноза язвенного колита и Clostridium difficile-ассоциированной болезни у пациента с АПС 1 типа, тактику ведения такого больного.

Основное содержание. Пациент 25 лет с аутоиммунным полигландулярным синдромом 1 типа (АПС 1) предъявлял жалобы на жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью крови, быстро нарастающую слабость и снижение веса на 5 кг за неделю. При обследовании в день поступления исключена хирургическая патология. Далее проводилась дифференциальная диагностика между Clostridium difficile-ассоциированной болезнью и язвенным колитом, при этом не исключалась возможность сочетания данных заболеваний. В ходе обследования подтверждена Clostridium difficile-ассоциированная болезнь, диагноз язвенного колита нуждался в дальнейшей верификации. АПС 1 типа нередко сочетается с другими заболеваниями, с которыми он, вероятно, патогенетически связан, однако механизмы таких взаимосвязей остаются неизвестными. Ранее в литературе указывалось на связь АПС 1 и клостридиальной инфекции. Сочетание язвенного колита с АПС 1 не описано.

Заключение. Особенностью данного клинического случая является развитие тяжелой Clostridium difficile-ассоциированной болезни на фоне аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа. Таким образом, при ведении пациентов с АПС 1 следует учитывать возможность развития клостридиальной инфекции ввиду встречаемости случаев сочетания данных заболеваний. В процессе лечения пациента с АПС 1 в неэндокриногогических отделениях необходима консультация эндокринолога.

Цель. Клинические рекомендации по ведению взрослых пациентов с лекарственными поражениями печени (ЛПП) предназначены для врачей всех специальностей, которые в своей практической работе встречаются с такими пациентами.

Основное содержание. Рекомендации содержат информацию об эпидемиологических данных, используемой терминологии, принципах диагностики, классификации, прогноза и ведения пациентов с ЛПП. В рекомендациях перечислены фармакологические агенты, которые наиболее часто вызывают ЛПП, в том числе — с летальным исходом. Подробно описаны дозозависимые и предсказуемые (собственно гепатотоксические) и дозонезависимые и непредсказуемые (идиосинкразические) ЛПП, что имеет непосредственное практическое значение. Обсуждены критерии и типы ЛПП, приведены наиболее надежные диагностические и прогностические шкалы и индексы. Рассмотрен патогенез и факторы риска развития ЛПП. Представлены клинико-морфологические формы (фенотипы) ЛПП. Приведены принципы проведения дифференциального диагноза при ЛПП. Описана роль и ценность различных диагностических методов при обследовании пациента с подозрением на ЛПП, уделено внимание роли биопсии печени. Рассмотрены клинические ситуации, в которых ЛПП может приобретать хроническое течение. Представлен раздел по оценке причинно-следственных связей в диагнозе ЛПП, показана практическая ценность применения шкалы CIOMS-RUCAM. Подробно проанализированы лечебные мероприятия и фармакотерапия при различных фенотипах ЛПП и в различных клинических ситуациях. Обсуждено применение глюкокортикостероидов при ЛПП.

Заключение. Данные клинические рекомендации позволят улучшить качество оказываемой медицинской помощи населению в области гепатологии.