Владимир Трофимович Ивашкин дал согласие ответить на вопросы молодых сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета Сеченовского университета и опубликовать это интервью. Владимира Трофимовича Ивашкина медицинское профессиональное сообщество знает прежде всего как главного гастроэнтеролога России, основателя Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени, академика РАН, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, автора огромного количества публикаций. Однако свой путь к вершинам медицины Владимир Трофимович начал в буквальном смысле с покорения морских глубин.

Цель обзора литературы.Рассмотреть основные методы коррекции микробиоты (антибиотикотерапия, назначение пробиотиков, пребиотиков, метабиотиков и фекальная трансплантация) при воспалительных заболеваниях кишечника, а также проанализировать результаты клинических исследований данных методов.Основные положения. Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) представляют собой группу хронических заболеваний невыясненной этиологии. Ранее для определения состава микробиоты применяли в основном бактериологические методы, которые основывались на выделении чистой культуры бактерий. Однако такие методы не давали полной информации о составе микробиоты. В последние годы предпочтение отдают более точным и быстрым молекулярно-генетическим методам, что позволило более детально изучить не только ключевые механизмы воздействия микробиоты на кишечник при болезни Крона (БК) и язвенном колите (ЯК), но и влияние микробных метаболитов на их патогенез. В данном обзоре рассмотрены основные метаболиты микробиоты и их роль в регуляции барьерной функции кишечника. Актуальным направлением является разработка персонифицированных подходов к терапии и поддержанию ремиссии при ВЗК, в том числе на основании методов коррекции микробного состава: назначение пробиотиков, пребиотиков, метабиотиков и фекальная трансплантация.

Заключение.Применение про-, пре- и метабиотиков может способствовать повышению эффективности терапевтических схем и значительному улучшению качества жизни пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника. Применения антибиотиков и ФТ при ВЗК служит предметом оживленных дискуссий и споров. На данный момент не до конца выяснена безопасность данных методов, поэтому крайне важно продолжать исследования их влияния на клиническое состояние пациентов.

 

Общий риск тромботических осложнений у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) в 3 раза превышает риск в здоровой популяции, во время развития рецидивов болезни относительный риск возрастает в 15 раз.

Цель. Изучение и обобщение существующих литературных данных по профилактике и лечению тромботических осложнений при ВЗК.

Основные положения. Наличие хронического воспаления и повышение кровоточивости стенки кишки при данных заболеваниях инициирует активацию свертывающей системы, ухудшает систему фибринолиза, а также снижает активность естественных механизмов антикоагуляции. Концентрация фибриногена, одного из белков острой фазы воспаления, возрастает значительно. В результате развивается дисбаланс свертывающей системы крови со склонностью к гиперкоагуляции, что значительно повышает риск развития тромботических осложнений и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В свою очередь, активация каскада свертывания может поддерживать активацию воспалительной реакции, что приводит к формированию порочного круга между хроническим воспалением и тромбозом. Патогенез тромбоза при воспалительных заболеваниях толстой кишки является мультифакторным и изучен не до конца.Заключение. Ведение пациентов с ВЗК в сочетании с тромбоэмболическими осложнениями требует индивидуального мультидисциплинарного подхода. С учетом факторов патогенеза возможны следующие варианты направлений в профилактике и лечении тромботических осложнений при ВЗК: усиление базисной терапии основного заболевания; назначение профилактических доз антикоагулянтов под динамическим непрерывным лабораторным контролем в остром периоде; применение методов консервативной терапии тромботических осложнений (эластическая компрессия нижних конечностей) в периоде обострения основного заболевания.

 

Цель обзора. Анализ и систематизация литературных данных по проблеме несостоятельности колоректального анастомоза после резекции прямой кишки.

Основные положения. В последнее десятилетие в современной колоректальной хирургии прослеживается тенденция увеличения количества сфинктеросохраняющих операций. Широкое использование сшивающих аппаратов соответствующего диаметра позволяет формировать ультранизкие анастомозы (на уровне тазового дна). Одним из грозных осложнений после резекции прямой кишки является несостоятельность швов колоректального анастомоза, частота которой достигает 21 %. Летальность при несостоятельности швов колоректального анастомоза может достигать 40 %. В литературе обсуждается множество факторов риска, как предоперационных, так и интраоперационных, влияющих на заживляемость межкишечного соустья. Практически во всех исследованиях высота расположения опухоли и анастомоза от ануса, проведенная предоперационная лучевая терапия, мужской пол являются независимыми факторами риска развития несостоятельности швов колоректального анастомоза. По другим факторам однозначного мнения специалистов нет. Своевременное использование профилактических мер и алгоритма ранней диагностики НА позволяет уменьшить количество и тяжесть послеоперационных осложнений.

Заключение. Индивидуальный учет факторов риска, их адекватная оценка и степень влияния на возможные осложнения являются определяющими в выборе объема оперативного вмешательства, что, несомненно, улучшит непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки.

 

Цель исследования. Выявить возможные корреляционные связи между новыми параметрами pH-импедансометрии, такими как средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), и основным параметром % времени pH < 4, а также показателями двигательной функции пищевода. Оценить значение СНБИ и индекса ПГПВ в качестве дополнительных критериев, повышающих диагностическую эффективность рН-импедансометрии, полноту клинического фенотипирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), а также определяющих вероятность развития более тяжелого течения заболевания.

Материалы и методы. В исследование включены 60 пациентов в возрасте от 19 до 71 года (в среднем 44,7) с диагнозом ГЭРБ (30 пациентов ЭРБ, 30 — НЭРБ) и 20 здоровых добровольцев в возрасте от 26 до 65 лет (в среднем 45,2). Всем обследуемым выполнена 24-часовая комбинированная pH-импедансометрия пищевода («Гастроскан-ИАМ», «Исток-Система», г. Фрязино) и манометрия пищевода высокого разрешения с применением водно-перфузионного 22-канального катетера (Solar GI MMS, The Netherlands). Изучались такие показатели, как % времени pH < 4, число ГЭР, уровень среднего ночного базального импеданса, индекс пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны, интенсивность интегральной сократимости дистального сегмента (ИСДС), давление покоя нижнего пищеводного сфинктера (НПС), длина разрыва сокращения. Статистическая обработка проводилась с помощью программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc.) и Prism 8 (GraphPad).

Результаты. В ходе обследования больных выявлено, что значения показателей среднего ночного базального импеданса, индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и интегральной сократимости дистального сегмента достоверно снижаются при развитии более тяжелого течения ГЭРБ (r = -0,79; p = 0,0000, r = -0,4; p = 0,0002, r = -0,49; p = 0,0000 соответственно). Обнаружена отрицательная корреляция между % времени pH < 4 и индексом ПГПВ (r = -0,38; p = 0,0003), уровнем СНБИ (r = — 0,59; p = 0,0000). Определена корреляционная связь между значением среднего ночного базального импеданса и следующими параметрами: давлением покоя НПС (r = 0,26; p = 0,0006), ИСДС (r = 0,35; p = 0,00004), длиной разрыва сокращения (r = -0,21; p = 0,007), индексом ПГПВ (r = 0,41; p = 0,0000), числом ГЭР (r = -0,59; р = 0,0), между индексом пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и ИСДС (r = 0,22; p = 0,001).

В группе пациентов с ЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,23 [0,17; 0,33] и 1,13 [0,63; 1,53] соответственно. Также при исследовании в этой группе больных была выявлена корреляционная связь между % времени pH < 4 и уровнем СНБИ (r = -0,53; p = 0,000036). В свою очередь, средний ночной базальный импеданс имел корреляцию с давлением покоя НПС (r = 0,46; p = 0,0004), ИСДС (r = 0,36; p = 0,005), длиной разрыва сокращения (r = -0,37; p = 0,004), числом ГЭР (r = -0,42; p = 0,0000).

В группе пациентов с НЭРБ медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,56 [0,51; 0,75] и 3,3 [2,57; 4,8] соответственно. Также была выявлена корреляционная связь между уровнем СНБИ и % времени pH < 4 (r = -0,35; p = 0,005), числом ГЭР (r = -0,39; p = 0,00005). Между % времени pH < 4 и индексом ПГПВ (r = -0,26; p = 0,0000).В группе контроля медианы индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны и среднего ночного базального импеданса составляют 0,42 [0,3; 0,5] и 5,83 [5,21; 6,48] соответственно.Обнаружена статистически достоверная разница (p = 0,02) между медианами среднего ночного базального импеданса у пациентов с ЭРБ, НЭРБ и группой контроля. Также выявлена статистически достоверная разница (p = 0,0) между медианами индекса пострефлюксной глоток-индуцированной перистальтической волны у пациентов с ЭРБ, НЭРБ и группой контроля.

Выводы. Выявленные корреляционные связи между % времени pH < 4, показателями двигательной функции пищевода и новыми параметрами pH-импедансометрии позволяют применять их в качестве дополнительных критериев, повышающих диагностическую эффективность рН-импедансометрии, полноту клинического фенотипирования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Снижение уровня данных показателей у пациентов отражает вероятность развития более тяжелого течения заболевания.

 

Цель исследования. Определить прогностическое значение ревматоидного фактора для формирования гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам).

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное рандомизированное исследование 138 пациентов с ревматоидным артритом, принимающих метотрексат (12,5 мг в неделю) и мелоксикам

(15 мг в сутки) (нестероидное противовоспалительное средство (НПВС)). Появление гастродуоденальных эрозий и язв регистрировали в течение 4–8 лет при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) (при включении в исследование, через три месяца, в последующем — раз в год). Группы серопозитивных и серо-негативных пациентов включали по 69 больных.

Результаты. Выявлены достоверные различия (Р < 0,01) по частоте встречаемости эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в течение длительного периода наблюдения у пациентов с серопозитивным (79,7 %; 95 % ДИ: 70,2–89,2 %) и серонегативным (4,4 %; 95 % ДИ: 0,01–9,2 %) ревматоидным артритом

(τ = 0,763; P < 0,01), принимающих мелоксикам. Установлены высокие показатели прогностического фактора (ревматоидный фактор) для прогноза появления эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки в течение 4–8 лет наблюдения у пациентов с ревматоидным артритом, принимавших мелоксикам: чувствительность прогноза — 94,8 %, специфичность прогноза — 82,5 %, доля правильных прогнозов — 87,7 %.Выводы. Ревматоидный фактор является достоверным (P < 0,01) фактором риска появления гастродуоденальных эрозий и язв у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих нестероидные противовоспалительные средства (мелоксикам).

Цель исследования. Изучить содержание и профиль КЖК в кале у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, и здоровых лиц, оценить возможные корреляции между спектром КЖК и клиническим фенотипом больных бронхиальной астмой.

Материал и методы. Исследование проведено у 44 пациентов с бронхиальной астмой и 17 здоровых добровольцев. Всем пациентам проведен общепринятый спектр клинико-лабораторных исследований и функциональные дыхательные тесты. Спектр КЖК определялся методом газожидкостного хроматографического анализа. У пациентов с бронхиальной астмой выявлено значительное снижение общего содержания жирных кислот в кале (р < 0,001), изменения абсолютных концентраций отдельных кислот: ацетата (р < 0,001), пропионата (р < 0,001), бутирата (р < 0,001), выявлено изменение и общего содержания изокислот (р < 0,001). В 83 % случаев выявлен анаэробный тип спектра КЖК. Аэробный тип метаболического профиля КЖК обнаружен у 17 % обследованных пациентов. Изменение метаболического профиля не зависело от фенотипа заболевания.

Заключение. Изменения КЖК указывают на выраженные нарушения микробиоценоза кишечного биотопа. Значения анаэробного индекса при различных типах изменений метаболического профиля кислот свидетельствуют о нарушении среды обитания микроорганизма, способствующем росту популяций анаэробной или аэробной микрофлоры.

Сульфатный раствор для приема внутрь (СРВ: натрия сульфат, калия сульфат и магния сульфат) представляет собой малообъемное осмотическое средство для очищения кишечника.

Цель: в многоцентровом проспективном рандомизированном исследовании 3-й фазы с двумя параллельными группами проводилась оценка эффективности, безопасности и переносимости СРВ по сравнению с Макроголом 4000 с электролитами (эталонным препаратом для очищения кишечника в России) у взрослых пациентов, которым планировалось проведение рутинной диагностической колоноскопии.

Методы. Это исследование проводилось в трех российских исследовательских центрах в период с марта по декабрь 2015 года. Мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше, которым планировалось проведение рутинной диагностической колоноскопии, были рандомизированы либо в группу СРВ, либо в группу макрогола в режиме дробного применения перед проведением колоноскопии. Исследователи, проводившие колоноскопию, не были осведомлены в отношении принимаемого пациентами препарата. Обезличенные видеозаписи обследований централизованно анализировали три эксперта. Первичной конечной точкой была доля пациентов с успешной подготовкой кишечника к колоноскопии ≥ 6 баллов, определенной по Бостонской шкале оценки качества подготовки кишечника (шкала BBPS).

Результаты. В исследование были рандомизированы 296 пациентов (СРВ получали 147 пациентов, макрогол — 149 пациентов); 294 участника были включены в популяцию Intention to Treat(ITT-популяция), а 274 участника были включены в популяцию пациентов, завершивших исследование по протоколу(Per-Protocol; PP-популяция) (СРВ получали 139 пациентов, макрогол — 135 пациентов). Доля пациентов с успешной подготовкой кишечника (оценка по шкале BBPS ≥ 6 баллов) была высокой в обеих группах (СРВ [PP-популяция]: 97,2 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 89,5–99,3), макрогол [PP-популяция]: 97,7 % (95 % ДИ: 90,7–99,4)). Скорректированное различие между группами составило -0,5 % (95 % ДИ: -4,2–3,3), тем самым продемонстрирована «не меньшая эффективность» СРВ по сравнению с макроголом. Комплаентность в отношении режима применения препарата была выше в группе СРВ, чем в группе макрогола (95,7 % по сравнению с 82,3 % соответственно, значение р = 0,0011, ITT-популяция).

Наиболее часто регистрировавшимся у пациентов симптомом была тошнота (27,9 % в группе СРВ и 12,9 % в группе макрогола). Доля пациентов, у которых развивалась тошнота, была значительно выше в группе СРВ, чем в группе макрогола (25,2 % по сравнению с 10,2 % при приеме первой дозы препарата (р = 0,0008) и 19,7 % по сравнению с 6,8 % при приеме второй дозы препарата (р = 0,0016)). Различия в отношении других симптомов (вздутие живота, боль в животе или дискомфорт в области живота) между группами не были значимыми, а степень тяжести симптомов, как правило, была легкой. Профиль безопасности препаратов у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), не находящимися в активной фазе, не отличался от такового в общей популяции пациентов.

Различий в отношении вторичных конечных точек, включая оценку по BBPS для разных отделов толстой кишки, уровень выявления полипов, длительность и завершенность колоноскопии, удовлетворенность исследователя процедурой, выявлено не было. Анализ по подгруппам также не выявил каких-либо значимых различий.Заключение. В этом исследовании была продемонстрирована «не меньшая эффективность» сульфатного раствора по сравнению с макроголом в режиме дробного применения. Оба препарата переносились хорошо. Несмотря на то что в группе СРВ регистрировалась более высокая частота развития тошноты, у пациентов отмечалась значительно более высокая комплаентность в отношении режима применения СРВ по сравнению с макроголом.

Это исследование зарегистрировано в регистре клинических исследований ClinicalTrials.gov под номером NCT02321462.

Конфликт интересов: спонсором этого исследования являлась компания «Ипсен Фарма».Благодарности: авторы выражают благодарность всем пациентам, участвовавшим в исследовании, а также лицам, осуществлявшим уход за пациентами, медицинским работникам, исследователям и персоналу исследовательских центров, принимавшим участие в проведении этого исследования.

Авторы выражают благодарность Капитоновой Ольге из компании «Алмедис» (Москва, Россия) за содействие в составлении медицинских текстов, которое осуществлялось при финансовой поддержке компании «Ипсен» (Москва, Россия) в соответствии с правилами Надлежащей публикационной практики.

Цель обзора. Обосновать необходимость включения колоректального рака (КРР) в круг дифференциально-диагностического поиска при подозрении на синдром раздраженного кишечника (СРК).

Основные положения. В соответствии с последними Римскими критериями СРК IV пересмотра диагноз данного заболевания ставится главным образом на оценке клинических симптомов и данных объективного обследования при очень ограниченном перечне дополнительных исследований. При этом колоноскопия при подозрении на СРК проводится лишь больным старше 50 лет при наличии наследственной предрасположенности к КРР и обнаружении «симптомов тревоги». В настоящее время показано, что КРР может протекать под «маской» СРК. При этом нередко опухоли толстой и прямой кишки могут встречаться у пациентов моложе

50 лет при отсутствии наследственной предрасположенности к КРР и «симптомов тревоги». Это делает необходимым проведение колоноскопии всем больным с подозрением на СРК.

Заключение. В перечень заболеваний, требующих проведения дифференциального диагноза у больных с подозрением на СРК, следует обязательно включать КРР.