Том 29, № 6 (2019)
Скачать выпуск
PDF
ОБЗОРЫ
И. В. Маев,
А. С. Трухманов,
А. А. Шептулин,
В. И. Симаненков,
С. Р. Абдулхаков,
Н. А. Агафонова,
В. А. Ахмедов,
Т. А. Ильчишина,
М. Г. Ипатова,
О. В. Крапивная,
Ю. А. Кучерявый,
М. Ф. Осипенко,
О. А. Сторонова,
Г. Н. Тарасова,
Г. Я. Хисматуллина,
С. В. Черемушкин
7-14 1670
Аннотация
Цель: представить материалы Экспертного совета, который состоялся 23 сентября 2019 г. в Стамбуле (Турция) при поддержке компании “Abbott”.
Основные положения. В ходе работы Экспертного совета была обсуждена роль нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, желчного пузыря и сфинктера Одди в развитии таких функциональных заболеваний органов пищеварения, как функциональная диспепсия (ФД), синдром раздраженного кишечника (СРК), дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП), и показана эффективность применения
спазмолитиков и прокинетиков в их лечении. При этом были отмечены преимущества спазмолитического
препарата мебеверина, а также высокая эффективность и безопасность прокинетического препарата итоприда гидрохлорида. Было подчеркнуто, что на этапе диагностического поиска при отсутствии «симптомов
тревоги» больным с подозрением на ФД, СРК и ДЖП эти препараты могут быть назначены эмпирически.
Выводы. При подборе фармакотерапии пациентам с нарушениями моторики крайне важно учитывать природу этих нарушений. Назначение современных лекарственных средств, характеризующихся направленностью действия в отношении конкретного расстройства моторики и безопасностью применения, позволяет
добиться оптимальных результатов терапии с минимальными рисками для пациента.
Основные положения. В ходе работы Экспертного совета была обсуждена роль нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечника, желчного пузыря и сфинктера Одди в развитии таких функциональных заболеваний органов пищеварения, как функциональная диспепсия (ФД), синдром раздраженного кишечника (СРК), дискинезии желчевыводящих путей (ДЖП), и показана эффективность применения
спазмолитиков и прокинетиков в их лечении. При этом были отмечены преимущества спазмолитического
препарата мебеверина, а также высокая эффективность и безопасность прокинетического препарата итоприда гидрохлорида. Было подчеркнуто, что на этапе диагностического поиска при отсутствии «симптомов
тревоги» больным с подозрением на ФД, СРК и ДЖП эти препараты могут быть назначены эмпирически.
Выводы. При подборе фармакотерапии пациентам с нарушениями моторики крайне важно учитывать природу этих нарушений. Назначение современных лекарственных средств, характеризующихся направленностью действия в отношении конкретного расстройства моторики и безопасностью применения, позволяет
добиться оптимальных результатов терапии с минимальными рисками для пациента.
С. А. Фролов,
А. М. Кузьминов,
Д. В. Вышегородцев,
В. Ю. Королик,
Н. В. Туктагулов,
М. А. Сухина,
И. А. Мухин
15-21 1540
Аннотация
Цель обзора. Представить данные литературы по применению низкотемпературной аргоновой плазмы в лечении послеоперационных и длительно незаживающих ран.
Основные положения. Низкотемпературная аргоновая плазма — это ионизированный газ, одно из четырех классических агрегатных состояний вещества. Ее терапевтическое воздействие достигается за счет газодинамического эффекта — потока аргона с высоким теплосодержанием, рекомбинационного излучения с широким спектром — от области вакуумного ультрафиолета до ближнего инфракрасного диапазона, а также за счет выраженных каталитических свойств газа аргона, являющегося важным для ряда биохимических реакций. Низкотемпературная аргоновая плазма обладает выраженным антибактериальным действием. В ряде исследований было продемонстрирован ранозаживляющий эффект от применения низкотемпературной аргоновой плазмы.
Заключение. Применение низкотемпературной аргоновой плазмы позволяет сократить сроки заживления ран, снизить титр клинически значимых микроорганизмов, сократить время пребывания пациентов в стационаре, улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.
Основные положения. Низкотемпературная аргоновая плазма — это ионизированный газ, одно из четырех классических агрегатных состояний вещества. Ее терапевтическое воздействие достигается за счет газодинамического эффекта — потока аргона с высоким теплосодержанием, рекомбинационного излучения с широким спектром — от области вакуумного ультрафиолета до ближнего инфракрасного диапазона, а также за счет выраженных каталитических свойств газа аргона, являющегося важным для ряда биохимических реакций. Низкотемпературная аргоновая плазма обладает выраженным антибактериальным действием. В ряде исследований было продемонстрирован ранозаживляющий эффект от применения низкотемпературной аргоновой плазмы.
Заключение. Применение низкотемпературной аргоновой плазмы позволяет сократить сроки заживления ран, снизить титр клинически значимых микроорганизмов, сократить время пребывания пациентов в стационаре, улучшить качество жизни в послеоперационном периоде.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
М. В. Маевская,
М. Ю. Надинская,
В. Д. Луньков,
И. Ю. Пирогова,
Е. В. Чесноков,
Х. Б. Кодзоева,
В. Т. Ивашкин
22-29 5313
Аннотация
Цель исследования: оценить влияние урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) на воспаление, стеатоз и фиброз печени и факторы атерогенеза у больных неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП).
Материалы и методы. В исследование были включены 139 больных НАЖБП, которые получали 15 мг/кг УДХК (Урсосан®) в сутки на протяжении 24-х нед. До начала и после окончания исследования были определены показатели функции печени и липидного обмена, индекс стеатоза печени FLI, толщина комплекса интима-медия (ТКИМ) сонных артерий, рассчитан сердечно-сосудистый риск по калькулятору ASCVD 2013.
Результаты. На фоне применения УДХК у больных НАЖБП наблюдалось снижение активности АЛТ (р < 0,001), АСТ (р < 0,001), ГГТП (р < 0,001), концентрации общего холестерина (р < 0,001), триглицеридов (р < 0,001), ЛПНП (р < 0,001) в крови, индекса стеатоза печени FLI (р < 0,001). Кроме того, у женщин также снизился показатель ТКИМ (р = 0,048) и десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 (р = 0,022).
Выводы. Применение УДХК при НАЖБП приводит к уменьшению активности воспалительных процессов в печени, ее стеатоза, а также улучшает показатели липидного обмена и обладает потенциальными антиатерогенными свойствами. На фоне применения УДХК не было отмечено прогрессирования фиброза печени. Никто из участников наблюдательной программы не достиг нормальной массы тела к ее окончанию, поэтому представленные положительные изменения следует отнести непосредственно к эффектам УДХК.
Материалы и методы. В исследование были включены 139 больных НАЖБП, которые получали 15 мг/кг УДХК (Урсосан®) в сутки на протяжении 24-х нед. До начала и после окончания исследования были определены показатели функции печени и липидного обмена, индекс стеатоза печени FLI, толщина комплекса интима-медия (ТКИМ) сонных артерий, рассчитан сердечно-сосудистый риск по калькулятору ASCVD 2013.
Результаты. На фоне применения УДХК у больных НАЖБП наблюдалось снижение активности АЛТ (р < 0,001), АСТ (р < 0,001), ГГТП (р < 0,001), концентрации общего холестерина (р < 0,001), триглицеридов (р < 0,001), ЛПНП (р < 0,001) в крови, индекса стеатоза печени FLI (р < 0,001). Кроме того, у женщин также снизился показатель ТКИМ (р = 0,048) и десятилетний риск сердечно-сосудистых осложнений по калькулятору ASCVD 2013 (р = 0,022).
Выводы. Применение УДХК при НАЖБП приводит к уменьшению активности воспалительных процессов в печени, ее стеатоза, а также улучшает показатели липидного обмена и обладает потенциальными антиатерогенными свойствами. На фоне применения УДХК не было отмечено прогрессирования фиброза печени. Никто из участников наблюдательной программы не достиг нормальной массы тела к ее окончанию, поэтому представленные положительные изменения следует отнести непосредственно к эффектам УДХК.
П. О. Богомолов,
А. О. Буеверов,
В. Э. Бакирова,
Е. О. Люсина,
Е. А. Федосьина,
С. В. Коблов,
О. В. Сумцова
30-35 1094
Аннотация
Цель. Оценить отдаленные результаты противовирусной терапии (ПВТ) омбитасвиром/паритапревиром/
ритонавиром и дасабувиром у больных субкомпенсированным циррозом печени (ЦП) в исходе хронического
гепатита С (ХГС).
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены данные пациентов с субкомпенсированным
ЦП (7–9 баллов по шкале Чайлда — Пью) в исходе ХГС (генотип 1b), получавших безынтерфероновую ПВТ
омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром в течение 12 недель с сентября по декабрь
2015 г. Всего терапию получили 66 пациентов (27 мужчин и 39 женщин), медиана возраста больных составила 56,4 года.
Результаты. После завершения ПВТ оценены отдаленные результаты через 147 недель (IQR — Интерквартильный размах (ИКР) 56–156); наблюдению на этот момент были доступны 27 пациентов. Оценка степени
компенсации функции печени по шкале Чайлда — Пью показала улучшение у 25-ти (93 %) пациентов. При
оценке лабораторных данных выявлено снижение медианы общего билирубина на 13,6 мкмоль/л, а также
повышение медианы сывороточного альбумина на 9,7 г/л и медианы тромбоцитов на 41,7 тыс/мкл. Известно
о двух летальных исходах вследствие гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) и кровотечения из варикозных вен пищевода. ГЦР был выявлен у 8-ми пациентов. Двум пациентам выполнена трансплантация печени.
Заключение. ПВТ у больных ЦП в исходе ХГС сопряжена с высокой частотой достижения устойчивого вирусологического ответа. Результаты длительного наблюдения указывают на значительное улучшение функции
печени у большинства из них, но также на сохраняющийся высокий риск развития осложнений основного
заболевания, в первую очередь ГЦР.
ритонавиром и дасабувиром у больных субкомпенсированным циррозом печени (ЦП) в исходе хронического
гепатита С (ХГС).
Материалы и методы. В ретроспективный анализ включены данные пациентов с субкомпенсированным
ЦП (7–9 баллов по шкале Чайлда — Пью) в исходе ХГС (генотип 1b), получавших безынтерфероновую ПВТ
омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром и дасабувиром в течение 12 недель с сентября по декабрь
2015 г. Всего терапию получили 66 пациентов (27 мужчин и 39 женщин), медиана возраста больных составила 56,4 года.
Результаты. После завершения ПВТ оценены отдаленные результаты через 147 недель (IQR — Интерквартильный размах (ИКР) 56–156); наблюдению на этот момент были доступны 27 пациентов. Оценка степени
компенсации функции печени по шкале Чайлда — Пью показала улучшение у 25-ти (93 %) пациентов. При
оценке лабораторных данных выявлено снижение медианы общего билирубина на 13,6 мкмоль/л, а также
повышение медианы сывороточного альбумина на 9,7 г/л и медианы тромбоцитов на 41,7 тыс/мкл. Известно
о двух летальных исходах вследствие гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) и кровотечения из варикозных вен пищевода. ГЦР был выявлен у 8-ми пациентов. Двум пациентам выполнена трансплантация печени.
Заключение. ПВТ у больных ЦП в исходе ХГС сопряжена с высокой частотой достижения устойчивого вирусологического ответа. Результаты длительного наблюдения указывают на значительное улучшение функции
печени у большинства из них, но также на сохраняющийся высокий риск развития осложнений основного
заболевания, в первую очередь ГЦР.
36-48 1612
Аннотация
Актуальность. Повторные оперативные вмешательства по устранению колостомы и восстановлению кишечной непрерывности после обструктивных резекций относятся к травматичным и сложным реконструктивным операциям на толстой кишке. Среди осложнений восстановительных операций доминируют нагноение ран (от 30 до 60 %), несостоятельность швов анастомоза (5–23 %), причем в 0,4–2,8 % случаев эти осложнения приводят к летальным исходам. Выраженные дисбиотические изменения, прогрессия катарального или эрозивного диверсионного колита и проктосигмоидита являются факторами риска несостоятельности анастомоза и послеоперационной дисфункции кишки. Это определяет необходимость формирования лечебного алгоритма санации кишки и внедрения методов профилактики несостоятельности анастомозов после обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки (операции Гартмана).
Цель — оценить возможность и эффективность внутрипросветного применения рифаксимина в полиморфной форме альфа (рифаксимина-α) (препарат Альфа Нормикс®, компания Альфасигма) в качестве санирующего кишечного антисептика для купирования диверсионного колита и профилактики послеоперационных осложнений при восстановительных операциях после обструктивных резекций толстой кишки (операций типа Гартмана).
Материал и методы. Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование результатов оперативного лечения 63 пациентов в 2 сопоставимых группах по принципу «случай-контроль». Операции включали ликвидацию колостом и восстановление непрерывности кишечной трубки путем наложения толсто-толстокишечного анастомоза. В первой, основной группе (30 больных) применен оригинальный «Способ послеоперационной профилактики несостоятельности толстокишечного анастомоза» (патент РФ № 2523822). В контрольной группе (33 пациента) использованы рутинные методы профилактики несостоятельности анастомоза, антибиотикопрофилактика. Проведен сравнительный анализ количества и тяжести гнойно-септических осложнений (с учетом возможности их купирования), а также качества и темпов купирования кишечного дисбиоза и проявлений диверсионного проктита.
Результаты. В основной группе получены лучшие результаты по основным анализируемым параметрам при меньшем числе осложнений и несостоятельности анастомоза. Так, общее число осложнений в I группе составило 16,7 %, а во второй — 27,3 %. Удельный вес осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, воспалительными изменениями в его зоне и нарушением проходимости, составил в I группе 6,7 %, а во II группе — 12,1 %. Непереносимости рифаксимина-α (Альфа Нормикса®) и патологических реакций, ассоциированных с его применением, не отмечено. Выявлена возможность эффективного купирования нарушений количественного и качественного состава микрофлоры культи толстой кишки. В основной группе удалось достичь лучшего устранения локальных проявлений диверсионного колита и аноректальной дисфункции в сравнении с традиционными схемами послеоперационной терапии.
Выводы. Внутрипросветное дозированное применение суспензии Альфа Нормикса®, при концентрации рифаксимина-α в суспензии 100 мг на 5 мл, является эффективным методом послеоперационной профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с недостаточностью шва анастомозов при реконструктивных операциях на дистальных отделах толстой кишки. Введение рифаксимина-α в схему послеоперационного лечения позволяет стабилизировать результаты за счет санации просвета кишки, устранения дисбиоза, купирования воспалительной реакции и устранения факторов, поддерживающих развитие диверсионного проктита.
Цель — оценить возможность и эффективность внутрипросветного применения рифаксимина в полиморфной форме альфа (рифаксимина-α) (препарат Альфа Нормикс®, компания Альфасигма) в качестве санирующего кишечного антисептика для купирования диверсионного колита и профилактики послеоперационных осложнений при восстановительных операциях после обструктивных резекций толстой кишки (операций типа Гартмана).
Материал и методы. Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование результатов оперативного лечения 63 пациентов в 2 сопоставимых группах по принципу «случай-контроль». Операции включали ликвидацию колостом и восстановление непрерывности кишечной трубки путем наложения толсто-толстокишечного анастомоза. В первой, основной группе (30 больных) применен оригинальный «Способ послеоперационной профилактики несостоятельности толстокишечного анастомоза» (патент РФ № 2523822). В контрольной группе (33 пациента) использованы рутинные методы профилактики несостоятельности анастомоза, антибиотикопрофилактика. Проведен сравнительный анализ количества и тяжести гнойно-септических осложнений (с учетом возможности их купирования), а также качества и темпов купирования кишечного дисбиоза и проявлений диверсионного проктита.
Результаты. В основной группе получены лучшие результаты по основным анализируемым параметрам при меньшем числе осложнений и несостоятельности анастомоза. Так, общее число осложнений в I группе составило 16,7 %, а во второй — 27,3 %. Удельный вес осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, воспалительными изменениями в его зоне и нарушением проходимости, составил в I группе 6,7 %, а во II группе — 12,1 %. Непереносимости рифаксимина-α (Альфа Нормикса®) и патологических реакций, ассоциированных с его применением, не отмечено. Выявлена возможность эффективного купирования нарушений количественного и качественного состава микрофлоры культи толстой кишки. В основной группе удалось достичь лучшего устранения локальных проявлений диверсионного колита и аноректальной дисфункции в сравнении с традиционными схемами послеоперационной терапии.
Выводы. Внутрипросветное дозированное применение суспензии Альфа Нормикса®, при концентрации рифаксимина-α в суспензии 100 мг на 5 мл, является эффективным методом послеоперационной профилактики гнойно-септических осложнений, связанных с недостаточностью шва анастомозов при реконструктивных операциях на дистальных отделах толстой кишки. Введение рифаксимина-α в схему послеоперационного лечения позволяет стабилизировать результаты за счет санации просвета кишки, устранения дисбиоза, купирования воспалительной реакции и устранения факторов, поддерживающих развитие диверсионного проктита.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
49-59 1224
Аннотация
Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать современные подходы к диагностике и тактике лечения нейроэндокринных опухолей желудка, ассоциированных с хроническим аутоиммунным гастритом на примере клинического наблюдения.
Основное содержание. Пациентка Х., 1948 года рождения, обратилась с жалобами на диспепсию, наличие хронического экс-хеликобактерного гастрита и нейроэндокринной опухоли неясного гистогенеза в верхней трети тела желудка. Известно, что пациентка страдает системной красной волчанкой с поражением кожи (дискоидная сыпь, ладонные и подошвенные капилляриты) и поражением суставов (мигрирующий полиартрит). Пациентке было проведено общеклиническое обследование, по результатам которого выявлена хроническая железодефицитная анемия легкой степени, повышение нейрон-специфичной энолазы (NSE), субэпителиальные образования тела желудка по результатам проведения ЭГДС аппаратом экспертного класса с функцией близкого фокуса NBI. Результаты гистологического исследования демонстрируют морфологическую картину, соответствующую высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли (G1), тип 1, ассоциированной с хроническим аутоиммунным гастритом.
Заключение: аутоиммунный генез хронического воспаления слизистой оболочки желудка служит фоном для развития нейроэндокринной опухоли желудка, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
Основное содержание. Пациентка Х., 1948 года рождения, обратилась с жалобами на диспепсию, наличие хронического экс-хеликобактерного гастрита и нейроэндокринной опухоли неясного гистогенеза в верхней трети тела желудка. Известно, что пациентка страдает системной красной волчанкой с поражением кожи (дискоидная сыпь, ладонные и подошвенные капилляриты) и поражением суставов (мигрирующий полиартрит). Пациентке было проведено общеклиническое обследование, по результатам которого выявлена хроническая железодефицитная анемия легкой степени, повышение нейрон-специфичной энолазы (NSE), субэпителиальные образования тела желудка по результатам проведения ЭГДС аппаратом экспертного класса с функцией близкого фокуса NBI. Результаты гистологического исследования демонстрируют морфологическую картину, соответствующую высокодифференцированной нейроэндокринной опухоли (G1), тип 1, ассоциированной с хроническим аутоиммунным гастритом.
Заключение: аутоиммунный генез хронического воспаления слизистой оболочки желудка служит фоном для развития нейроэндокринной опухоли желудка, что определяет дальнейшую тактику ведения пациента.
60-64 964
Аннотация
Цель представления клинического наблюдения: продемонстрировать клиническое наблюдение пациентки с болезнью Крона, осложненной рецидивирующими кишечными кровотечениями, аутоиммунной гемофилией А.
Основное содержание. Больная 21 года, поступила в СПб ГБУЗ «Городская больница № 26» с диагнозом «Болезнь Крона с поражением подвздошной, сигмовидной, прямой кишки, воспалительная форма, непрерывно-рецидивирующее течение». У пациентки на фоне течения основного заболевания отмечено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, в связи с чем определен уровень фактора свертывания VIII (FVIII) и фактора свертывания IX (FIX), содержание антигена фактора Виллебранда, проведено исследование на выявление антител к этим факторам, связывающей способности фактора Виллебранда с коллагеном I и III типа. Выявлено снижение уровня FVIII до 7 % и наличие антител к FVIII. Пациентке установлен диагноз: «Аутоиммунная гемофилия А». 14.08.19 г. начата пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в сутки внутривенно капельно. После первой инфузии показатель АЧТВ нормализовался и составил 30 с, активность FVIII увеличилась до 255 %.
Заключение. Клиническое наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики и лечения приобретенной коагулопатии, так как приобретенная гемофилия А сама по себе может быть опасным для жизни состоянием, а в случае развития ее у больного с кровотечением на фоне воспалительного заболевания кишечника отягощает течение заболевания и ухудшает прогноз.
Основное содержание. Больная 21 года, поступила в СПб ГБУЗ «Городская больница № 26» с диагнозом «Болезнь Крона с поражением подвздошной, сигмовидной, прямой кишки, воспалительная форма, непрерывно-рецидивирующее течение». У пациентки на фоне течения основного заболевания отмечено удлинение активированного частичного тромбопластинового времени, в связи с чем определен уровень фактора свертывания VIII (FVIII) и фактора свертывания IX (FIX), содержание антигена фактора Виллебранда, проведено исследование на выявление антител к этим факторам, связывающей способности фактора Виллебранда с коллагеном I и III типа. Выявлено снижение уровня FVIII до 7 % и наличие антител к FVIII. Пациентке установлен диагноз: «Аутоиммунная гемофилия А». 14.08.19 г. начата пульс-терапия метилпреднизолоном 1000 мг в сутки внутривенно капельно. После первой инфузии показатель АЧТВ нормализовался и составил 30 с, активность FVIII увеличилась до 255 %.
Заключение. Клиническое наблюдение демонстрирует важность своевременной диагностики и лечения приобретенной коагулопатии, так как приобретенная гемофилия А сама по себе может быть опасным для жизни состоянием, а в случае развития ее у больного с кровотечением на фоне воспалительного заболевания кишечника отягощает течение заболевания и ухудшает прогноз.
ИНФОРМАЦИЯ
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.
ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)
ISSN 2658-6673 (Online)