Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 31, № 4 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ 

7-20 183
Аннотация

Цель публикации: ознакомить практикующих врачей с особенностями ведения пациентов пожилого и старческого возраста с хроническим запором.
Основные положения. Хронический запор — распространенная проблема в гериатрии. Причинами более частого формирования запоров с возрастом кроме физиологических изменений в работе кишечника являются снижение физической активности и синдром старческой астении, полипрагмазия, а также ряд хронических заболеваний и состояний с вторичным развитием запоров. Хронический запор ассоциирован с более высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, ухудшением общего восприятия здоровья и боли, развитием тревоги, депрессии и снижением качества жизни. Выбор лечебной тактики при хроническом запоре зависит от причины, лежащей в его основе, и должен проводиться с учетом данных анамнеза и получаемой лекарственной терапии, общего клинического состояния, когнитивного статуса, а также уровня функциональной активности пациента. Необходимым начальным элементом коррекции запора является обучение и информирование пациента и его семьи о факторах, лежащих в основе его развития, методах немедикаментозной и медикаментозной коррекции. В первую очередь рекомендуется увеличение потребления клетчатки. При отсутствии эффекта от немедикаментозных методов и увеличения потребления клетчатки к терапии добавляются осмотические слабительные и титруются до клинического ответа. Стимулирующие слабительные и прокинетические средства следует рекомендовать пациентам, резистентным к назначению клетчатки и осмотических слабительных. К дополнительным методам коррекции запоров относятся биологическая обратная связь, трансанальное орошение, иглоукалывание, рефлексотерапия стоп и чрескожная стимуляция большеберцового нерва.
Заключение: хронический запор у пациентов пожилого и старческого возраста является распространенной многофакторной проблемой, успешное ведение которой предполагает оценку и коррекцию всех возможных факторов риска, а также последовательное использование немедикаментозных и медикаментозных методов.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

21-30 106
Аннотация

Цель исследования: изучить синдром перекреста неисследованной диспепсии и изжоги в промышленном центре Восточной Сибири.
Материал и методы. В центральном районе г. Красноярска методом случайной выборки были отобраны и обследованы 1382 человека (684 мужчины и 698 женщин, средний возраст 40,6 года).  Результаты клинического осмотра и интервьюирования регистрировались в стандартном опроснике. Изжогу диагностировали согласно Монреальскому консенсусу. С учетом того что эндоскопическое обследование пациентов не проводилось, диспепсию рассматривали как «неисследованную диспепсию». Диспепсию определяли в соответствии с рекомендациями Римских критериев IV. Исследование было проведено в соответствии с этическими нормами. Каждый участник подписывал форму информированного согласия на обследование согласно Хельсинкской Декларации Всемирной медицинской ассоциации, регламентирующей проведение научных исследований. Результаты исследований оценивались согласно общепринятым методам статистического анализа.

Результаты. Распространенность изжоги в обследованной популяции была равна 12,4 %, неисследованной диспепсии — 21,1 %. Распространенность синдрома перекреста изжоги и неисследованной диспепсии в обследованной популяции составила 5 %. Неисследованная диспепсия регистрировалась у 40,4 % больных с изжогой и у 18,4 % лиц без изжоги (p < 0,001). Факторами риска синдрома перекреста были возраст старше 40 лет (p = 0,002), ожирение (p = 0,002), прием нестероидных противовоспалительных препаратов и/или аспирина (p = 0,004), курение табака (p = 0,007). Только 33,3 % пациентов с синдромом перекреста изжоги и неисследованной диспепсии систематически применяли для лечения ингибиторы протонной помпы и только 17,4 % больных — прокинетики.
Выводы. Синдром перекреста неисследованной диспепсии и изжоги является реальным явлением в популяции г. Красноярска. Целесообразно обратить внимание на эту проблему для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.

31-36 135
Аннотация

Введение. Гипераммониемия выявляется не только при циррозе печени, но также на более ранних стадиях фиброза при ассоциированной с нарушениями метаболизма жировой болезни печени (МАЖБП). Аммиак помимо нейротропного имеет также гепатотоксический и профибротический эффект. L-орнитин-L-аспартат (LOLA) показал свою эффективность в лечении гипераммониемии у больных с циррозом печени.
Цель исследования. Оценить влияние курсового приема LOLA на биомаркеры воспаления, стеатоза и фиброза печени при МАЖБП.
Материалы и методы. 90 пациентов были разделены на 2 группы: контрольную (стеатоз печени S0–S1, отсутствие фиброза печени, нормальные показатели печеночных проб, отсутствие заболеваний печени в анамнезе) и группу пациентов с МАЖБП (стеатоз печени S2–S3) и фиброзом F1 по шкале METAVIR. Стеатоз и фиброз определяли на аппарате «Фиброскан 502» с функцией CAP. Всем пациентам проведено определение аммиака в цельной крови. При повышении содержания аммиака в крови назначали препарат LOLA в дозировке 9 г в сутки на протяжении 8 недель с контрольным измерением в крови уровней аммиака, АСТ, АЛТ, ГГТП, СРБ и ферритина, а также выраженности фиброза и стеатоза после курса терапии.
Результаты. В исследовании участвовали 45 пациентов с МАЖБП и 45 в контрольной группе. Гипераммониемия была выявлена у 26 (58 %) больных из группы МАЖБП и у 3 (7 %) в группе контроля (р < 0,001). Среди пациентов с МАЖБП и гипераммониемией чаще был выявлен сахарный диабет 2-го типа и более выраженный стеатоз печени, была значимо выше доля мужчин, чем при МАЖБП без гипераммониемии. После 8 недель терапии препаратом LOLA уровни АЛТ, АСТ, ГГТП, ферритина и СРБ значимо снизились, содержание аммиака в крови вошло в нормальный диапазон (р < 0,001). У 22 пациентов (85 %) произошло уменьшение жесткости печени по данным эластометрии, причем у 6 из них эти значения стали соответствовать F0 (p < 0,001). Степень стеатоза уменьшилась у 18 (69 %) участников.
Заключение. LOLA нормализует содержание аммиака в крови, уменьшает выраженность воспаления, стеатоза и фиброза печени.

37-44 129
Аннотация

Введение. Холецистэктомия является основной причиной дисфункции сфинктера Одди (ДСО), которую можно рассматривать как одно из проявлений постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС). Основой медикаментозной терапии ПХЭС в большинстве случаев служит применение селективных спазмолитиков.
Цель. Оценить эффективность и безопасность приема гимекромона в стандартной и в уменьшенной дозе (половина стандартной) у пациентов с ДСО после холецистэктомии.
Методы. В неинтервенционное сравнительное исследование были включены 26 пациентов: 2 мужчин, 24 женщины, в возрасте от 25 до 74 лет. Всем пациентам была выполнена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни с клиническими проявлениями за 1–10 лет до начала исследования. У всех пациентов была диагностирована ДСО в соответствии с Римскими IV диагностическими критериями функционального расстройства сфинктера Одди (E1b). Всем пациентам назначена монотерапия гимекромоном на 3 недели: пациенты были рандомизированы в группы A и B, которые получали полную или половинную дозы препарата соответственно.
Результаты. Боль в животе была полностью купирована у 85 % пациентов, значительное улучшение отмечено в отношении вздутия живота и диареи. Незначительное увеличение диаметра ОЖП натощак после лечения (7,23 ± 0,99 мм по сравнению с исходным 6,78 ± 1,01 мм (p = 0,029)) может быть связано с желчегонным действием гимекромона. Продемонстрировано значительное улучшение ответа ОЖП на стимуляцию желчегонным завтраком (ΔОЖП) –1,08 ± 0,46 мм, тогда как до начала терапии он составлял –0,10 ± 0,33 мм (p = 0,016). Степень улучшения самочувствия пациентов была более выраженной в группе A (полная доза) по сравнению с группой B (половина дозы) в отношении абдоминальной боли (Z = 2,74, p = 0,031), вздутия живота (Z = 2,63, p = 0,035) и запора (Z = 2,61, p = 0,038).
Выводы. Гимекромон показал себя эффективным и безопасным препаратом, который можно применять как в стандартной, так и в половинной дозе. Стандартная доза оказалась более эффективной для купирования билиарной боли и диспепсических симптомов. Трансабдоминальное УЗИ — надежный диагностический тест для прогнозирования эффективности лечения и мониторинга состояния пациентов во время курса лечения.

45-54 110
Аннотация

Цель исследования. Определение и систематизирование семиотики дивертикулита сигмовидной кишки на основе комплексного ультразвукового исследования для его ранней диагностики.
Материалы и методы. Проанализированы результаты ультразвукового исследования 64 пациентов, у которых находили дивертикулы сигмовидной кишки. Причиной их обращения служила периодическая боль в левом квадранте живота разной интенсивности, неустойчивый стул и повышенное газообразование. Среди них 28 (43,75 %) мужчин и 36 (56,25 %) женщин в возрасте от 38 до 85 лет, средний возраст составил 55,6 года. У 31 (48,44 %) пациента обнаружили дивертикулит. В качестве инструментального метода диагностики выбрали ультразвуковой сканер HD15 (Philips, Нидерланды), HS 60 (Samsung, Южная Корея) и Hi Vision Preirus (Hitachi, Япония) с конвексными, интракавитальными микроконвексными линейными датчиками разной частоты, от 2 до 12 МГц. Осмотр пациентов проводили натощак без специальной подготовки кишки. Исследовали ободочную и прямую кишки из разных позиций: трансабдоминально, трансперинеально, трансректально и трансвагинально.
Результаты. На основании полученных данных нами разработана более подробная УЗ-семиотика дивертикулита. С помощью УЗИ можно получить достоверную информацию о характере кровоснабжения и перистальтики, о толщине и слоях стенки ободочной кишки, о наличии бессимптомных дивертикулов, выявить признаки острого дивертикулита (болезненность при контакте датчиком, инфильтрация мезоколической клетчатки, наличие копролита и скопления газа в полости дивертикула, перидивертикулит) и других осложнений дивертикулярной болезни (свищи, абсцесс, перитонит), провести последовательную инструментальную дифференциальную диагностику с заболеваниями других органов.
Заключение. УЗИ является безальтернативным дополнением к клинической диагностике дивертикулов, дивертикулита и их осложнений при наличии противопоказаний к другим методам, таким как рентгеновский, компьютерная томография или колоноскопия.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ 

55-63 106
Аннотация

Цель обзора: представить данные об особенностях рабепразола в сравнении с другими ИПП, его эффективности и безопасности при лечении кислотозависимых заболеваний.
Основное содержание: Рабепразол благодаря высоким значениям константы диссоциации (рКа) обеспечивает быстрое блокирование протонной помпы париетальной клетки. Меньшая зависимость метаболизма рабепразола от ферментной системы цитохрома Р-450 делает предсказуемым его антисекреторный эффект и снижает риск лекарственного взаимодействия с другими препаратами, метаболизирующимися с помощью этой системы. Более быстрое начало антисекреторного действия и более выраженная кислотосупрессивная активность рабепразола определяют его более высокую клиническую эффективность при лечении таких кислотозависимых заболеваний, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь. Это обусловливает предпочтительность назначения рабепразола (париета) в курсовом и поддерживающем лечении данных заболеваний, а также в эрадикационной терапии H. pylori.
Заключение: особенности рабепразола, заключающиеся в высоком потенциале кислотосупрессии, стойком антисекреторном эффекте с первого дня терапии, неферментном пути метаболизма, плейотропном действии, обусловливают высокую эффективность данного препарата при лечении всего спектра кислотозависимых заболеваний и минимальный риск лекарственного взаимодействия.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 

64-69 107
Аннотация

Цель: представить клиническое наблюдение колита, обусловленного приемом микофенолата мофетила, в сочетании с Clostridium difficile-ассоциированной болезнью.
Основные положения. Микофенолата мофетил (ММФ) является эффективным иммунодепрессивным средством, к его побочным эффектам относится воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Пациент 37 лет, страдающий сахарным диабетом 1-го типа, поступил в отделение гастроэнтерологии с клиникой диареи с гематохезией. В 2012 г. произведена додиализная трансплантация почки от родственного донора в связи с диабетической нефропатией, с этого момента до настоящего времени постоянно принимал ММФ в дозе 2000 мг в сутки. При диагностической колоноскопии выявлен катарально-язвенный колит, в анализе кала — токсины C. difficile. Проведенные исследования позволили исключить язвенный колит, ишемический колит, болезнь «трансплантат против хозяина». При отмене ММФ и назначении ванкомицина отмечена положительная клинико-эндоскопическая динамика.
Заключение. Приведенное наблюдение демонстрирует клиническую картину и алгоритм диагностики колита, ассоциированного с приемом ММФ. Особенностью данного случая служит сочетание с инфекцией C. difficile

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

70-99 607
Аннотация

Цель представления клинических рекомендаций заключается в обеспечении информационной поддержки принятия врачами решений, способствующих повышению качества оказания медицинской помощи пациенту с гастритом и дуоденитом с учетом новейших клинических данных и принципов доказательной медицины.
Основное содержание. Гастрит — воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка. Различают острый и хронический гастриты. Хронический гастрит — группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии, атрофии и эпителиальной дисплазии в слизистой оболочке желудка. С целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита, диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), при возможности ЭГДС высокого разрешения и виртуальной хромоэндоскопии с увеличением или без него, в том числе для выполнения прицельной биопсии с целью оценки стадии атрофии и кишечной метаплазии и выявления неоплазии. Всем пациентам с хроническим гастритом с положительными результатами тестирования на H. рylori в качестве этиологического лечения, а также с целью профилактики рака желудка рекомендуется проведение эрадикационной терапии. Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (боль и жжение в эпигастрии, переполнение в эпигастрии, чувство раннего насыщения), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией, в качестве симптоматического лечения могут быть рекомендованы ингибиторы протонной помпы, прокинетики, ребамипид, висмута трикалия дицитрат. Пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, в большинстве случаев не рекомендуется наблюдение, особенно если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией позволило исключить выраженные стадии атрофического гастрита. Однако при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции H. pylori им рекомендуется эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года. Пациентам с выраженным атрофическим гастритом рекомендуется высококачественное эндоскопическое наблюдение каждые 3 года. Пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка рекомендуется эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1–2 года.
Заключение. В клинических рекомендациях представлены актуальные данные об этиологии и патогенезе гастрита и дуоденита, методах лабораторной и инструментальной диагностики, основных подходах к этиологической эрадикационной терапии H. pylori и лечению симптомов диспепсии.



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)