Цель: представить данные о распространенности различных фенотипов неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), особенностях ее диагностики и лечения в различных регионах Российской Федерации по итогам встречи главных специалистов-гастроэнтерологов.

Основное содержание. НАЖБП лидирует среди неинфекционных заболеваний печени в РФ, ее распространенность составляет 37,3 % и не имеет тенденции к снижению.

Для получения информации о разных аспектах диагностики и лечения НАЖБП было изучено мнение 18 региональных главных внештатных специалистов-гастроэнтерологов и ведущих специалистов в области заболеваний печени посредством анализа ответов на специально сформулированные для них вопросы. Была получена информация о ситуации в Уральском, Приволжском, Южном, Центральном и Северо-Западном федеральных округах. Представляет большой интерес региональная статистика по распространенности НАЖБП и ее отдельных фенотипов (стеатоз, стеатогепатит, цирроз), диагностических инструментах и лечебных подходах, которые используются в клинической практике.

Выводы. Полученная информация дает возможность усовершенствовать административные и лечебно-диагностические мероприятия в ведении пациентов с НАЖБП.

Цель публикации. Рассмотреть современные подходы к диагностике и лечению C. difficile-ассоциированной болезни у взрослых и представить материалы Экспертного совета, который состоялся 25 марта 2023 г. в Москве.

Основные положения. C. difficile является наиболее значимой нозокомиальной инфекцией, споры которой также широко представлены в окружающей среде. Нарушение состава микробиоты, в первую очередь при приеме антибактериальных препаратов, является ключевым этапом в развитии C. difficile-ассоциированной болезни. Диагностика инфекции должна проводиться только у пациентов с диареей, при этом целесообразно использовать не менее двух лабораторных методов. Препаратом выбора для первой линии лечения служит ванкомицин. В случае неэффективности консервативного лечения, а также у пациентов с рецидивирующей клостридиальной инфекцией целесообразно рассмотреть вопрос о проведении трансплантации фекальной микробиоты. Пробиотический штамм Saccharomyces boulardii CNCM I-745 оказывает прямое ингибирующее действие на токсин А C. difficile, способствует нормализации состава кишечной микробиоты, а также уменьшению воспалительной реакции в слизистой оболочке толстой кишки при колонизации токсигенным штаммом C. difficile.

Выводы. Добавление пробиотического штамма Saccharomyces boulardii CNCM I-745 на фоне антибактериальной терапии способствует как первичной, так и вторичной профилактике C. difficile-ассоциированной болезни.

Цель исследования: оценить уровень гормонов стресса (кортизол в слюне), нейромедиаторов (серотонин в сыворотке крови, дофамин в плазме крови) во взаимосвязи с пищевыми привычками, уровнем тревоги и депрессии у пациентов с СРК.

Материалы и методы. Проведено открытое когортное проспективное исследование с включением 263 пациентов с установленным диагнозом СРК, среди них 189 (71,9 %) женщин и 74 (28,1 %) мужчины. Средний возраст пациентов с СРК составил 29 [25; 35] лет. В контрольную группу вошли 40 здоровых добровольцев. Всем включенным в исследование лицам проводилась оценка рациона питания и пищевых привычек по опросникам WHO CINDI program questionnaire, «Информация о питании и пищевом поведении», выраженности тревоги и депрессии по опроснику HADS, в том числе уровня специфической тревоги в отношении гастроинтестинальных симптомов по опроснику VSI, качества жизни по опроснику IBS-QoL. Кроме того, методом иммуноферментного анализа проводилась оценка уровней кортизола в утренней и вечерней порциях слюны, серотонина в сыворотке крови и дофамина в плазме крови.

Результаты. Среди пациентов с СРК, по сравнению с лицами группы контроля, отмечается статистически значимо более высокий уровень кортизола в утренней и вечерней порциях слюны (U = 19,5, p < 0,001 и U = 111,5, p < 0,001 соответственно), серотонина в сыворотке крови (U = 269,0, p = 0,042) и более низкий уровень дофамина в плазме крови (U = 93,5, p = 0,0002). Среднее значение уровня кортизола в слюне среди пациентов с СРК составило 45,39 [29,86; 70,10] нг/мл в утренние часы и 19,21 [13,98; 23,50] нг/мл в вечерние, тогда как в группе здоровых лиц — 19,00 [16,50; 21,70] и 9,70 [8,50; 10,50] нг/мл соответственно. Среднее значение уровня серотонина в сыворотке крови среди пациентов с СРК составило 188,78 [150,41; 230,32] нг/мл, дофамина в плазме — 28,83 [20,08; 41,54] нг/мл, среди здоровых лиц — 142,8 [130,52; 154,15] и 58,20 [48,15; 66,62] нг/мл соответственно.

Выводы. У пациентов с СРК секреция гормона стресса (кортизол) и нейромедиаторов (серотонин, дофамин) находится в тесной взаимосвязи с характером питания, уровнем тревоги и депрессии, а также ассоциирована с клиническим вариантом и степенью тяжести течения заболевания.

Цель исследования: оценить частоту тромбоза воротной вены (ТВВ) и построить предиктивные модели развития ТВВ для пациентов с циррозом печени (ЦП) классов А и В/С по Child-Pugh.

Материалы и методы. Дизайн исследования — «случай-контроль». В группу «случай» включены 130 пациентов с впервые выявленным ТВВ, не обусловленным инвазией гепатоцеллюлярным раком (ГЦР); к классу А отнесены 29, к классу В/С — 101 пациент. Из базы данных пациентов с ЦП без ТВВ с помощью стратифицированной рандомизации по полу, возрасту и этиологии отобраны для класса А — 60, для класса В/С — 205 контролей. Для сравнения групп применялся U-критерий Манна — Уитни, критерий хи-квадрат Пирсона. Вычислены отношения шансов (ОШ) и 95 % доверительные интервалы (95 % ДИ). Построены модели логистической регрессии с разделением выборки на обучающую и тестовую (0,7; 0,3). На тестовой выборке рассчитаны операционные характеристики моделей; проведен ROC-анализ, вычислена площадь под ROC-кривой — AUC.

Результаты. Общая частота ТВВ в классе А составила 4,1 % (95 % ДИ 2,7-5,8 %), классе В/С — 10,4 % (95 % ДИ 8,5-12,5 %). Пациенты с ТВВ классов А и В/С отличались от соответствующих контролей более выраженной портальной гипертензией: частота кровотечений / числа вмешательств на варикозно-расширенных венах (ВРВ) по сравнению с контролем для класса А составила 41/45 % vs. 7/8 % (р < 0,001), класса В/С — 25,7/30,7 % vs. 16,1/16,1 % (р < 0,05), частота асцита: класс А — 24 % vs. 8 % (р < 0,05), класс В/С — 89,1 % vs. 68.3      % (р < 0,001). Точка разделения по диаметру воротной вены была одинаковой для обоих классов — 13.4       мм; по длиннику селезенки была сходной и составила для класса А — 17,5 мм, для В/С — 17,1 мм. Пациенты с ТВВ отличались от соответствующих контролей по значению нейтрофильно-лимфоцитарного индекса: класс А — 2,33 (1,82; 3,61) vs. 1,76 (1,37; 2,20), р < 0,01, класс В/С — 2,49 (1,93; 3,34) vs. 2,15 (1,49; 3,26), р < 0,05. В классе В/С наблюдалась более высокая частота впервые выявленных злокачественных опухолей — 23,8 % (прежде всего ГЦР, не инвазирующего воротную вену), по сравнению с контролем и случаями класса А — 6,3 % и 3 % (р < 0,05) соответственно. Лучшая модель для класса А включала кровотечения из ВРВ, асцит, диаметр воротной вены, абсолютное число нейтрофилов, для класса В: асцит, длинник селезенки, диаметр воротной вены, злокачественные опухоли / локальные факторы; чувствительность, специфичность, точность и AUC составили: 79,3 %, 90 %, 86,5 %, 0,897 и 73,3 %, 68,3 %, 69,9 %, 0,789 соответственно.

Выводы. Независимо от класса ЦП по Child-Pugh основным фактором риска ТВВ является тяжелая портальная гипертензия.

Цель исследования: оценка заболеваемости инфекцией COVID-19 после проведения трехкомпонентной эрадикационной терапии H. pylori на фоне приема N-ацетилглюкозаминил-N-ацетилмурамилдипептида (ГМДП).

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное рандомизированное сравнительное клиническое исследование. Эрадикационную терапию прошли 208 пациентов (147 мужчин, 61 женщина; средний возраст — 48,1 ± 14,5 года) с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori (H. pylori). Диагностика H. pylori в слизистой оболочке желудка осуществлялась морфологическим методом и быстрым уреазным тестом до лечения и через 6-8 недель после окончания лечения и отмены всех лекарственных средств. Пациентов разделили на три группы согласно протоколам лечения: омепразол 0,04 г/сут, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г/сут (ОКА; n = 103); омепразол 0,04 г/сут, кларитромицин 1 г/сут, амоксициллин 2 г/сут + ГМДП 0,001 г/сут (ОКАЛ1; n = 61) или 0,01 г/сутки (ОКАЛ10; n = 44) в течение 10 дней. Обнаружение РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР осуществлялось с апреля 2020 по апрель 2022 г. Полнота отслеживания составила 96,6 %.

Результаты. Частота эрадикации H. pylori в зависимости от назначенного лечения (ITT) и фактически полученного лечения (PP): ОКА — 79 % (95 % ДИ: 71-87) и 83 % (95 % ДИ: 75-91), ОКАЛ1 — 95 % (95 % ДИ: 88-100) и 97 % (95 % ДИ: 92-100), ОКАЛ10 — 96 % (95 % ДИ: 89-100) и 98 % (95 % ДИ: 93-100) соответственно. Частота нежелательных реакций в зависимости от ITT и PP: ОКА — 24 % (95 % ДИ: 16-33) и 26 % (95 % ДИ: 17-35); ОКАЛ1 — 2 % (95 % ДИ: 0,01-8) и 2 % (95 % ДИ: 0,01-8); ОКАЛ10 — 2 % (95 % ДИ: 0,01-7) и 2 % (95 % ДИ: 0,01-7). Заболеваемость инфекцией COVID-19 в зависимости от ITT и PP: ОКА — 9 % (95 % ДИ: 3-14) и 9 % (95 % ДИ: 3-15); ОКАЛ1 + ОКАЛ10 — 1 % (95 % ДИ: 0,003-1,9) и 1 % (95 % ДИ: 0,001-2,9) соответственно.

Выводы. У инфицированных H. pylori пациентов ГМДП (иммуномодулятор на основе L. bulgaricus) в дозе 1-10 мг/сут при проведении 10-дневной тройной эрадикационной терапии позволяет достоверно (p < 0,05) увеличить частоту эрадикации H. pylori и уменьшить частоту нежелательных реакций по сравнению с 10-дневным протоколом без адъювантной терапии ГМДП. Отмечено достоверное (p < 0,05) снижение заболеваемости инфекцией COVID-19 после проведения эрадикационной терапии H. pylori c приемом ГМДП.

Цель исследования: улучшить результаты лечения пациентов с геморроем 2-й и 3-й стадий.

Материалы и методы. В проспективное исследование включены 60 пациентов с геморроем 2-й и 3-й стадий. Всем пациентам выполнена деструкция внутренних геморроидальных узлов волоконным лазером с диодной накачкой с длиной волны 1940 нм. Методика основана на воздействии лазерной энергии на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла и на конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Эффективность деструкции внутренних геморроидальных узлов оценивали с помощью аноскопии, измерения размеров внутренних геморроидальных узлов, трансректального ультразвукового исследования с допплерографией, также оценивалась частота развития рецидивов заболевания. Проведен анализ интенсивности послеоперационного болевого синдрома, оценка количества использованных нестероидных противовоспалительных препаратов в раннем послеоперационном периоде и качества жизни по шкале SF-36. С целью определения возможного воздействия лазерного излучения на запирательный аппарат прямой кишки всем пациентам выполнена сфинктерометрия. Для оценки возможных причин развития осложнений был выполнен однофакторный анализ количества энергии, переданной на каждый геморроидальный узел, и общего количества энергии, затраченной на операцию.

Результаты. К 7-му дню после операции болевой синдром по визуальной аналоговой шкале у 43 (75,4 %) пациентов соответствовал 0 баллов. У 3 (5 %) пациентов развились интраоперационные кровотечения. В раннем послеоперационном периоде у 5 (8,3 %) пациентов возникло 7 осложнений: 5 случаев тромбоза наружных геморроидальных узлов и 2 случая острой задержки мочеиспускания. Проведенный однофакторный анализ показал зависимость развития осложнений от количества энергии, переданной на каждый геморроидальный узел, и ее общего количества за всю операцию. В сроки до 6 месяцев ни в одном случае не было признаков рецидива заболевания (выпадение геморроидальных узлов и выделение крови). Выявляемые до операции геморроидальные узлы уже через месяц после операции не визуализировались, что сохранялось и через 6 месяцев. Выполненное трансректальное ультразвуковое исследование со спектрально-волновой допплерографией в сроки до 6 месяцев позволило диагностировать стойкое снижение показателей кровотока по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии по сравнению с дооперационными величинами. При выполнении сфинктерометрии не отмечено изменения параметров функции анальных сфинктеров по сравнению с дооперационными показателями.

Заключение. Предложенный нами метод с использованием волоконного лазера с диодной накачкой с длиной волны 1940 нм дает возможность трансдермально воздействовать на внутренний геморроидальный узел без повреждения слизистой оболочки анального канала. Отсутствие послеоперационных ран в анальном канале приводит к снижению болевого синдрома и уже к 7-му дню после операции — к отсутствию клинических проявлений геморроидальной болезни. Метод лазерной деструкции внутренних геморроидальных узлов может быть использован в амбулаторных условиях и позволяет улучшить качество жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде.

Цель исследования: рассмотреть особенности патогенеза внутрипеченочного холестаза (ВПХ) при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), а также место адеметионина в терапии данного состояния. Основные положения. НАЖБП — самое частое хроническое диффузное заболевание печени с неуклонной тенденцией к росту в связи с увеличением числа людей с избыточной массой тела, ожирением и метаболической дисрегуляцией. В 30 % случаев у больных НАЖБП выявляют сопутствующий внутрипеченочный холестаз (ВПХ), который ассоциирован с более активным течением болезни и возможным ухудшением прогноза этих пациентов. Существенную роль в развитии НАЖБП в настоящее время отводят нарушению метаболизма в жировой ткани и гепатоцитах, дисбиозу кишечника и наследственным факторам. У пациентов с НАЖБП большинство случаев ВПХ связано с функциональным холестазом. ВПХ при НАЖБП ассоциирован с повышением риска фиброза печени и смерти от всех причин. Адеметионин при заболеваниях печени способен восстанавливать активность процессов трансметилирования, а также улучшать реологические свойства мембран гепатоцитов. Терапия адеметионином у пациентов с ВПХ была ассоциирована с уменьшением концентрации билирубина в сыворотке, а также активности печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, на этом фоне отмечали снижение выраженности клинических признаков, включая кожный зуд. Учитывая клиническую эффективность адеметионина при ВПХ на фоне НАЖБП, применение препарата включено в национальные клинические рекомендации.

Заключение. Применение адеметионина у пациентов с НАЖБП и сопутствующим ВПХ патогенетически обосновано и может быть эффективным в клинической практике.

Цель исследования: представить наблюдение пациентки, в биоптате двенадцатиперстной кишки которой установлено повышенное содержание эозинофилов, которой на основании современных рекомендаций был установлен диагноз функциональной диспепсии. Рассмотреть возможные причины дуоденальной эозинофилии в свете современных представлений.

Основные положения. Пациентка К. 40 лет обратилась с жалобами на диспепсические явления, первое появление которых отметила в 18-летнем возрасте. Пациентка отмечает плохую переносимость консервированной пищи и продуктов, приготовленных путем ферментирования, которые провоцировали нарастание диспепсии и иногда вызывали проявление водянистой диареи. В ходе обследования были исключены «симптомы тревоги». Проведена успешная эрадикационная антигеликобактерная терапия. При морфологическом исследовании желудка: явления слабовыраженного хронического воспаления без кишечной метаплазии и атрофии желез. В биоптате слизистой оболочки нисходящей части двенадцатиперстной кишки установлено умеренное повышение содержания мононуклеаров и эозинофилов в собственной пластинке без проникновения в эпителий ворсин и образования кластеров. Пациентка страдает поллинозом, с помощью кожного прик-теста установлена сенсибилизация к пыльце березы, однако дуоденальную эозинофилию мы не связываем с пищевой аллергией. На основании современных рекомендаций пациентке установлен диагноз функциональной диспепсии. Помимо диетических ограничений, в периоды нарастания диспепсии рекомендованы курсы лечения ингибитором протонной помпы, итопридом и S-метилметионинсульфония хлоридом, оказывающим антигистаминный эффект.

Заключение. Клиническое значение дуоденальной эозинофилии и местной продукции гистамина у пациентов с клиническим диагнозом «функциональная диспепсия» заслуживает особого внимания. Необходимо провести анализ триггерных факторов, провоцирующих нарастание симптомов; в частности, рекомендуется ведение пищевого дневника и исключение пищевой аллергии. Определенное место в лечении ФД с дуоденальной эозинофилией в перспективе могут занять препараты, нейтрализующие действие гистамина.

Цель исследования: поводом для публикации послужила редкая встречаемость, а также неспецифичность симптомов кистозной формы дуоденальной дистрофии. Перечисленные особенности данного заболевания приводят к трудностям в ее дифференциальной диагностике и выборе оптимального способа лечения.

Основные положения. Сообщение посвящено описанию случая успешного лечения кистозной формы дуоденальной дистрофии — хронического воспаления ткани поджелудочной железы (ПЖ), эктопированной в стенку двенадцатиперстной кишки (ДПК). Пациент 47 лет поступил в клинику с жалобами на постоянную боль в животе, периодическую рвоту, общую слабость, потерю массы тела на 20 кг за 3 месяца. С помощью компьютерной томографии был установлен диагноз, отвергнут опухолевый процесс и выявлен хронический панкреатит в ортотопической ПЖ. Вследствие наличия изменений в основной ПЖ пациенту была выполнена панкреатодуоденальная резекция. Особенностями операции были выраженные инфильтративные изменения и выраженный стекловидный отек тканей, затруднявшие мобилизацию печеночного изгиба ободочной кишки и ДПК.

Заключение. Панкреатодуоденальная резекция является оптимальным хирургическим вмешательством при сочетании кистозной формы дуоденальной дистрофии с суб/декомпенсированным стенозом ДПК.

Цель исследования: представить клиническое наблюдение ПЭКомы поджелудочной железы (ПЖ) с метастазами в печень с акцентом на морфологические особенности, данные лучевых методов исследования и особенности тактики лечения, позволяющие практическим врачам составить представление об этой редкой опухоли, состоящей из «периваскулярных эпителиоидных клеток», а также данных литературы ПЭКом ПЖ, включающий 32 наблюдения.

Основные положения. Женщина 22 лет перенесла хирургическую операцию по поводу ПЭКомы головки ПЖ с инфильтрацией вирсунгова протока, общего желчного протока, стенки двенадцатиперстной кишки, очаговой инвазией кровеносных и лимфатических сосудов, инфильтрацией периневрального пространства. Синхронно были выявлены метастазы в обе доли печени, по поводу которых в течение 6 лет принимала Эверолимус под контролем лучевых методов исследования с коррекцией дозы и кратности приема. В НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского пациентке выполнена правосторонняя гемигепатэктомия и атипичная резекция II-III сегментов печени.

Заключение. Для определения более четких критериев диагностики и дифференциальной диагностики ПЭКом, выявления критериев злокачественности этих опухолей, выработки тактики лечения и дальнейшего динамического наблюдения необходим набор статистически значимой группы и проведение рандомизированных клинических исследований. ПЭКомы ПЖ встречаются крайне редко и чаще имеют доброкачественное течение. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует наиболее злокачественную форму этой опухоли с локализацией в ПЖ и метастазами в печень.