Цель обзора. Представить современные данные о причинах развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефрактерной к лечению ингибиторами протонной помпы (ИПП).
Основные положения. Распространенность ГЭРБ достигает 20–30% в популяции, при этом примерно 40–50% пациентов не отвечают на стандартную терапию ИПП. При ГЭРБ происходит нарушение иммунного ответа в виде дисбаланса между клеточным и гуморальным звеньями иммунитета, что может быть детерминировано как фенотипом макрофагов (М1 или М2), так и другими иммунными и неиммунными клетками.
Заключение. На настоящий момент становится ясно, что только низкой приверженностью пациентов к лечению ИПП, наличием полиморфизма изофермента CYP2C19 цитохрома Р450 и другими известными причинами нельзя объяснить растущее число больных с рефрактерной ГЭРБ. Поэтому изучение заболевания на клеточном и тканевом уровнях в зависимости от типа повреждающего рефлюктата может помочь открыть новые механизмы формирования рефрактерной ГЭРБ и повысить в дальнейшем эффективность ее лечения.

Цель исследования. Острая механическая желтуха, развившаяся на фоне злокачественных новообразований органов панкреатобилиарной зоны является одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной абдоминальной хирургии. При выполнении хирургических вмешательств на высоте механической желтухи и/или холангита послеоперационный период у этих больных отличается тяжелым течением и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. В связи с этим в последние десятилетия все большее число исследователей отдает предпочтение эндоскопическому ретроградному способу дренирования желчных путей с целью разрешения механической желтухи, чему и посвящена данная статья.
Материал и методы. С января 2007 г. по июль 2013 г. в НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии на базе 31 ГКБ было выполнено 3269 эндоскопических ретроградных вмешательств на большом дуоденальном сосочке (БДС). При этом эндоскопическое протезирование билиарного тракта провели в 523 случаях, из них 418 (79,9%) пришлось на долю 287 пациентов с желтухой бластоматозного генеза (женщин 148, мужчин 139). Больные находились в возрасте от 32 до 94 лет (средний 68,2±9,3 года).
С помощью всесторонней диагностической программы, предусматривавшей проведение ультразвукового исследования, компьютерной томографии, эндоскопической ультрасонографии и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, удалось определить, что дистальный блок билиарного тракта, включавший в себя опухоли БДС, терминального и дистального отделов холедоха и головки поджелудочной железы, имел место в 207 (72,1%) случаях, а проксимальный блок, встречавшийся при поражении желчного пузыря, гепатикохоледоха, долевых печеночных протоков либо при компрессии проксимальных отделов желчного дерева со стороны лимфоузлов гепатодуоденальной связки был выявлен в 80 (27,9%) наблюдениях.
Результаты. Билиодуоденальные стенты у 272 (94,8%) больных устанавливались после предварительно выполненной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ). Адекватное дренирование желчных путей после билиарного стентирования было достигнуто у всех пациентов. В то же время еще в 48 случаях выполнить протезирование билиарного тракта не удалось. Причинами неудачи преимущественно являлись дуоденальный стеноз на фоне распространения опухолевого процесса на двенадцатиперстную кишку (ДПК), а также протяженная и извитая опухолевая деформация желчного протока. Осложнения после эндоскопических вмешательств, представленные острым панкреатитом, холангитом, кровотечением из области ЭПСТ, перфорацией стенки ДПК и миграцией стента, встретились в 22 (5,3%) наблюдениях. Послеоперационная летальность составила 3,5%. При этом практически во всех случаях смерть наступила после достижения эндоскопической декомпрессии билиарного тракта.
После билиодуоденального протезирования у всех пациентов желтуха разрешилась или существенно снизилась. У 230 (80,1%) из них эндоскопическое пособие явилось окончательным методом лечения запущенного опухолевого процесса у неоперабельных больных. При рецидиве желтухи выполняли эндоскопическую санацию стента либо его замену. У остальных больных (19,9%) после разрешения желтухи были проведены хирургические декомпрессивные вмешательства.
Заключение. По нашим данным, при злокачественных опухолях органов панкреатобилиарной зоны в 85,7% наблюдений возможно эндоскопическое ретроградное дренирование желчных путей, ликвидирующее механическую желтуху. Этот метод позволяет подготовить пациентов с механической желтухой к оперативным вмешательствам, в том числе радикальным, либо является окончательным методом лечения в случае неоперабельности больных. Частота осложнений после эндоскопических ретроградных вмешательств на БДС по поводу острой механической желтухи бластоматозного генеза практически не отличается от таковой после стандартных ретроградных вмешательств и согласно нашим результатам составляет 5,3%.

Цель исследования. Установление взаимосвязи медиаторов межклеточных взаимодействий с гистологическими изменениями при хронической вирусной патологии печени.
Материал и методы. У 101 больного хроническими вирусными заболеваниями печени изучено содержание в крови молекул суперсемейства иммуноглобулинов и селектинов. Показатели ICAM-1, VCAM-1, Е-селектина, L-селектина и Р-селектина, определяемые методом иммуноферментного анализа, сопоставлялись со значениями индексов гистологической активности по Knodell и фиброза по Desmet, а также с величинами стеатоза печени, оцениваемого по E. M. Brunt.
Результаты. При хроническом вирусном гепатите отмечалось увеличение в крови содержания ICAM-1 и селектинов, тогда как у пациентов с циррозом печени регистрировалось повышение значений всех адгезинов. Концентрация ICAM-1, VCAM-1, Е-, Lи Р-селектина при хронических вирусных заболеваниях печени увеличивалась с ростом выраженности воспаления и тяжести печеночного фиброза и имела позитивную корреляцию с индексами гистологической активности (ИГА) и фиброза печени. Установлена прямая связь ICAM-1, VCAM-1 и Е-селектина со степенью печеночного стеатоза. Определены значения молекул суперсемейства иммуноглобулинов и селектинов, которые характеризовались достаточной точностью в обнаружении ИГА более 8 баллов и выявлении умеренного/тяжелого фиброза.
Выводы. Ассоциация морфологических проявлений с медиаторами межклеточных взаимодействий свидетельствует о их важной роли в формировании и прогрессировании хронической вирусной патологии печени.

Цель обзора и клинического наблюдения. Акцентировать внимание практикующих врачей на современных стандартах противовирусной терапии (ПВТ) хронического гепатита В (ХГВ) и возможных ошибках при определении лечебной тактики у таких больных.
Основные положения. Хронический гепатит В по сей день остается одной из наиболее актуальных проблем гепатологии. Основной целью лечения служит улучшение качества жизни пациентов и прогноза заболевания, чего можно добиться при стойком подавлении репликации вируса. Современные схемы ПВТ представлены несколькими вариантами: лечение с ограниченным сроком при помощи интерферона альфа или аналогов нуклеотидов/нуклеозидов и длительное лечение аналогами нуклеотидов/ нуклеозидов. При этом основным фактором, снижающим эффективность ПВТ аналогами нуклеотидов/ нуклеозидов, является развитие резистентности вируса. При применении пегилированного интерферона (ПЭГ-ИФН) резистентность не возникает, однако высока частота развития нежелательных явлений. Также следует отметить невысокий уровень вирусологического ответа при лечении ПЭГ-ИФН.
В настоящее время разработаны подробные международные и российские рекомендации по ведению пациентов с хроническим гепатитом В. Несмотря на это практикующие врачи нередко испытывают затруднения при выборе лечебной тактики.
В статье приведен краткий обзор современных схем лечения ХГВ, представлено клиническое наблюдение, на примере которого рассмотрены основные этапы ПВТ: принятие решения о ее начале, мониторирование пациента в процессе лечения, правила выбора и смены противовирусных препаратов, критерии эффективности терапии и основания для ее прекращения.
Заключение. Адекватный выбор препарата при определении тактики противовирусного лечения позволяет эффективно подавлять репликацию вируса, снижает риск развития резистентности и частоту побочных эффектов, в то время как несоблюдение международных стандартов может приводить к фатальному исходу. Приведенное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует возможные ошибки при ведении пациентов с хроническим гепатитом В и их последствия.

Цель исследования. Изучить распространенность диффузных заболеваний печени в Российской Федерации на примере крупного промышленного города с использованием скрининговых тестов.
Материал и методы. В проспективное популяционное исследование были включены 5000 жителей Москвы в возрасте от 18 до 75 лет, выбранные случайным образом в рамках проекта «Проверь свою печень». Всем им выполнено следующее обследование: осмотр, заполнение пищевого дневника, опросников CAGE, AUDIT, выяснение профессиональной занятости, антропометрические измерения, УЗИ органов брюшной полости, клинический и биохимический анализы крови, определение HCVAb, HBsAg. При выявлении отклонений в печеночных тестах по определенному алгоритму выставлялся предварительный диагноз и эти лица приглашались для дообследования и уточнения диагноза в отделение гепатологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Результаты. У жителей крупного промышленного города отклонения в печеночных функциональных тестах встречались в 30,6% случаев — у 1461 из 4768 (232 человека исключены из исследования в связи с отсутствием части данных), при этом достоверно чаще у мужчин в сравнении с женщинами — 49,7 и 25,5% соответственно (p<0,001). Распространенность диффузных заболеваний печени в исследованной выборке (n=4768) была следующей: неалкогольная жировая болезнь печени 7,4% (n=352), алкогольная болезнь печени 6,9% (n=329), гепатит С 6,7% (n=322), гепатит В 1,9% (n=91), лекарственное поражение печени 0,82% (n=39), холестатические заболевания печени 0,69% (n=33), аутоиммунный гепатит 0,78% (n=37), другие 5,4% (n=258).
Заключение. Факторами риска развития болезней, выделенными с помощью однофакторного анализа, являлись: мужской пол (p<0,001), избыточная масса тела и ожирение — индекс массы тела >25 кг/м² (p<0,001), гипергликемия (p<0,001), гипертриглицеридемия (p<0,001). Путем более строгой оценки с помощью многофакторного анализа выделены основные факторы риска, а именно: возраст от 30 до 59 лет (p<0,001), употребление алкогольных напитков в дозе, несущей вред здоровью (более 16 баллов в опроснике AUDIT, p=0,04), гиперхолестеринемия (p=0,016). Удельный вес нуждающихся в этиотропной и патогенетической терапии после уточнения предварительного диагноза у тех лиц, у кого выявлены отклонения в скрининговых тестах, составил 80,3%.

Цель обзора. Рассмотреть современные представления о взаимодействии бактериальных клеток с организмом человека, а также о нарушении взаимодействия микрои макроорганизма при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК).
Основные положения. У пациентов, страдающих ВЗК, выявляются как качественные, так и количественные изменения микрофлоры в сторону увеличения содержания условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Возможность контакта бактерий с клетками иммунной системы обеспечивается способностью бактериальных клеток к адгезии и инвазии, компетентностью слоя слизи, выстилающей оболочку желудочно-кишечного тракта, задерживающей и фиксирующей микробные клетки, полноценностью функции межклеточных контактов эпителиального слоя, плотностью сигнальных рецепторов, уровнем экспрессии антимикробных пептидов, завершенностью процесса аутофагии. Нарушение барьерной функции кишечника у пациентов, рассматриваемой категории, в сочетании с преобладанием в кишечном биоценозе условнопатогенных и патогенных микроорганизмов, приводит к существенно бóльшему напряжению иннатной и адаптивной иммунной систем.
Заключение. У пациентов, страдающих ВЗК, в той или иной степени нарушены все механизмы, обеспечивающие взаимодействие бактериальных клеток с организмом хозяина, что, в сочетании с генетической предрасположенностью к данному заболеванию, приводит к формированию клинических симптомов и морфологических изменений.

Цель обзора. Проанализировать современные представления об антибиотикоассоциированной диарее, определить ее место в структуре общей заболеваемости.
Основные положения. Широкое применение антибиотиков во всех сферах медицины наряду с полезными выявило ряд существенных побочных эффектов, одним из которых является антибиотикоассоциированная диарея. Крайнее и наиболее тяжелое проявление последней — это псевдомембранозный колит, вызываемый токсинпродуцирующими штаммами Clostridium difficile. Этот возбудитель в современном мире приобрел достоверную связь с больницами и домами престарелых, а значит, теперь также может распространиться и в амбулаторных условиях. Мутации, приводящие к антибиотикоустойчивости, увеличивающие производство токсинов или способствующие споруляции, значительно повышают вирулентность и распространенность этих условно-патогенных микроорганизмов.
Заключение. Требуются дальнейшие исследования по выработке эффективных методов профилактики и лечения антибиотикоассоциированной диареи и особенно ее наиболее тяжелого осложнения — псевдомембранозного колита. Необходимо ограничивать использование антибиотиков, вырабатывая жесткие показания к их применению.

Цель обзора. Проанализировать накопленные в мире данные о трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ) человека при лечении заболеваний органов пищеварения.
Основные положения. В обзоре освещены основные проблемы трансплантации фекальной микробиоты – относительно нового и, вероятно, многообещающего направления в лечении многих заболеваний, при которых традиционными методами не удается достичь должных результатов. Обсуждаются основные результаты ТФМ, полученные к настоящему времени при некоторых заболеваниях органов пищеварения. Вместе с тем клиническое применение ТФМ сопряжено с этическим фактором «фи» и недостаточными микробиологическими исследованиями.
Заключение. Расширение знаний о клиническом значении фекальной микробиоты изменит взгляд на патогенез и лечение ряда заболеваний.

Цель обзора. Представить данные литературы о применении прокинетиков при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и функциональной диспепсии.
Основные положения. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия относятся к наиболее распространенной гастроэнтерологической патологии. Ведущим звеном в патогенезе этих заболеваний является нарушение моторики органов гастроэзофагеальной зоны, что предполагает использование в базисной терапии прокинетиков. Итоприда гидрохлорид выгодно отличается от других прокинетиков по трем основным параметрам: наличию двойного механизма действия, отсутствию лекарственных взаимодействий и серьезных побочных эффектов.

Цель публикации. Представить возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике опухолей поджелудочной железы (ОПЖ).
Основные положения. Морфологическая верификация ОПЖ и оценка степени их распространенности являются основополагающими факторами планирования лечения пациентов. Традиционно «золотым стандартом» в выявлении опухоли и оценке сосудистой инвазии является компьютерная томография. В мировой практике УЗИ ОПЖ, как правило, используют лишь на этапе первичной диагностики, применение на этапе уточняющей диагностики ограничено из-за сложности архивации исследования и операторозависимости метода. Однако УЗ-исследование может проводиться в различных плоскостях и положении больного, что в ряде случаев помогает получить дополнительную информацию. Хотя морфологическая верификация является ведущим фактором в определении прогноза и тактики лечения онкологических заболеваний, вопрос о ее необходимости и способах при ОПЖ до сих пор обсуждается.
Заключение. На примере клинического случая продемонстрированы возможности УЗИ в морфологической верификации и определении сосудистой инвазии ОПЖ, что позволило провести пациентке радикальное хирургическое лечение.

А. П. Щёкотова — Клинико-лабораторные показатели и эндотелиальная дисфункция при заболеваниях печени, их диагностическая, прогностическая значимость и возможности использования для оценки эффективности терапии
А. А. Курбатова — Патогенетическое и клиническое значение системы цитокинов и клаудинов у больных с синдромом раздраженного кишечника
Е. Н. Баранова — Цирроз печени, прогностическое значение клинико-вегетативных показателей
В. Л. Мельников — Состояние пищеварительного тракта у носителей HBsAg и его коррекция немедикаментозными методами лечения
(Клинико-функционально-морфологическое исследование)