Цель обзора. Обобщить накопленные сведения о роли стволовых клеток (СК) в лечении заболеваний гастроэнтерологического профиля.
Основные положения. Клеточная терапия – относительно новое и, вероятно, многообещающее направление в лечении многих тяжелых заболеваний, при которых традиционными методами не удается достичь должных результатов. В терапевтическом аспекте патологии желудочно-кишечного тракта и печени наиболее перспективными на данном этапе представляются воспалительные заболевания кишечника, колоректальный рак и декомпенсированный цирроз печени.
Вместе с тем клиническое применение СК сопряжено с рядом серьезных проблем: иммунное отторжение и реакция «трансплантат против хозяина», трансформация в опухолевые клетки, а также этические и религиозные ограничения.
Заключение. Применение СК в клинической гастроэнтерологии на сегодняшний день преждевременно. Их эффективность и безопасность требует подтверждения в мультицентровых рандомизированных исследованиях.

Цель исследования. Оценить необходимость и возможности динамической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) при успешном первичном гемостазе у больных с высоким риском рецидива кровотечения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ карт 332 пациентов, госпитализированных в стационар по поводу кровотечения из хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценку результатов у 122 больных с повторными ЭГДС проводили с учетом причин неэффективности предшествующих исследований.
Результаты. Причинами повторных гастроскопий послужили: рецидив кровотечения – у 21 (17,2%) больного, из них в 81% случаев он состоялся в течение первых 3 сут от первичного осмотра, неинформативная первая ЭГДС – у 12 (9,8%), контрольная гастроскопия в динамике – у 89 (73%).
Часто рецидив кровотечения в ранние сроки развивался вследствие неэффективного эндоскопического гемостаза при активных кровотечениях или отсутствия профилактики при высоком риске рецидива (Forrest IIA–IIB) во время предыдущей гастроскопии. Контрольные динамические гастроскопии у 55 (62%) пациентов выполнялись в 1-е сутки после первичного исследования, что позволило у 6 больных с высоким риском рецидива кровотечения выявить активное рецидивное кровотечение до его клинической манифестации. У 39 (32%) пациентов в дальнейшем потребовалось выполнение повторных гастроскопий, 17 (14%) больных оперированы в экстренном порядке в связи с неэффективным эндоскопическим гемостазом или высоким риском рецидива кровотечения при повторных ЭГДС. Из общего количества больных с повторными гастропатиями летальный исход наступил у 19 (15,6%), из них у 5 в послеоперационном периоде.
Выводы. Основными причинами повторных гастроскопий являются рецидивы кровотечения в ранние сроки после первичного гемостаза и нерезультативные исследования. Рецидивы язвенного кровотечения возникают максимально в первые 3 сут после первичного гемостаза. При клинически значимых рецидивах повторная гастроскопия с выполнением противорецидивных мероприятий обоснована у пациентов с высоким операционным риском по сопутствующей патологии (4–5 балов по шкале ASA). Повторные эндоскопические исследования не оказывают значимого влияния на клинические результаты лечения язвенных кровотечений, частоту рецидивов, операционную активность, летальность.

Цель исследования. Выявить особенности нервной системы у детей при различных вариантах синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Материал и методы. В исследование включено 125 пациентов с СРК в возрасте от 3 до 17 лет. Изучены особенности антеи постнатального анамнеза, проанализированы триггерные факторы, способствующие дебюту или обострению данной патологии. Выполнено исследование исходного вегетативного тонуса с применением электроэнцефалографии и кардиоинтервалографии (КИГ).
Результаты. Исследование состояния вегетативной нервной системы у детей с СРК, проведенное с помощью КИГ, объективно показало нарушение вегетативного обеспечения организма при моторно-эвакуаторной дисфункции желудочно-кишечного тракта (запор, диарея).
Выводы. Объективно установлено нарушение вегетативного обеспечения организма при различных клинических вариантах СРК у детей.

Цель исследования. Оценить динамику клинических проявлений запоров у детей и показателей периферической электрогастроэнтерографии (ПЭГЭГ) на фоне лечения омотическим слабительным полиэтиленгликолем 4000 (ПЭГ).
Материал и методы. С целью лечения запоров 15 детям в возрасте от 5 до 17 лет (средний 9,9±3,9 года) назначался14-дневный курс приема осмотического слабительного ПЭГ (Форлакс®, «Бофур Ипсен Фарма», Франция). Препарат назначался по следующей схеме: детям в возрасте до 8 лет – 1 пакет (4 г) 2 раза в сутки (8 г/сут), старше 8 лет – 1 пакет (10 г) 2 раза в сутки (20 г/сут) в течение 14 дней. С помощью специально разработанной анкеты оценивалась динамика клинических проявлений запора, а также динамика показателей электрической активности различных отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) методом ПЭГЭГ. Результаты обрабатывались с использованием компьютерных программ Microsoft Excel и Statistika 7.0
Результаты. Жалобами до начала лечения были задержка стула (93%), затруднение опорожнения кишечника (93%) и натуживание при дефекации (87%). Всех детей беспокоил жесткий стул. Жалобы на длительное пребывание в туалете (67%) и«овечий стул» (60%) предъявляли около половины обследуемых. Выявлялись также симптомы, свидетельствующие об осложнении заболевания, такие как спастические боли в животе (80%), вздутие живота (87%) и болезненность заднего прохода (73%).
В результате лечения у всех пациентов отмечены нормализация частоты стула, а также исчезновение или значительное уменьшение других клинических проявлений запора. Динамика показателей ПЭГЭГ, а именно электрической активности (Pi/Рs) каждого из отделов ЖКТ до и после лечения, коэффициента соотношения различных отделов пищеварительного тракта, а также коэффициента ритмичности (Kritm) в целом, свидетельствовала о наличии сопутствующей патологии верхних отделов ЖКТ, выраженных дисфункциональных нарушениях. В то же время показатели, характеризующие электрическую активность толстой кишки, оставались ниже нормы как до, так и после курса терапии. Ни у одного из пациентов побочных действий препарата не наблюдалось.
Выводы. Осмотическое слабительное средство полиэтиленгликоль 4000 обладает выраженным клиническим эффектом в лечении запоров у детей.

Цель обзора. Проанализировать основные эпидемиологические тенденции возникновения алкогольной болезни печени, механизмы ее развития, смертность в данной популяции больных. Рассмотреть возможность использования новых мишеней для терапии заболевания.
Основные положения. Злоупотребление алкоголем является третьей ведущей причиной заболеваемости и смертности в молодом возрасте. В исследованиях показано, что существует значительная разница в уровне смертности от цирроза печени между странами Европы. К факторам риска заболевания относятся: количество употребляемого алкоголя, его вид, кратность употребления, женский пол, избыточная масса тела. Кроме повреждающего эффекта в ответ на поступление алкоголя запускаются процессы защиты и регенерации печени через активацию рецепторов IL-6, IL-22, системы STATбелков. Изучен механизм действия TNFα, приводящий к апоптозу гепатоцитов через активацию кислой сфингомиелиназы.
Заключение. В качестве новых мишеней для терапии алкогольной болезни печени возможно использование кислой сфингомиелиназы, воздействие на фенотип клеток Купфера, на каннабиноидные рецепторы. При лечении больных с тяжелым алкогольным гепатитом активно применяются кортикостероиды, значительно увеличивающие 28-дневную выживаемость. Для повышения эффективности лечения острого алкогольного гепатита рассматривается вопрос добавления к стандартной терапии глюкокортикостероидами IL-22.

Цель исследования. Изучить повреждение ткани печени, ее инфильтрацию клетками иннатного и адаптивного иммунитета и их гибель в динамике конканавалин-А (КонА)-индуцированного гепатита у мышей.
Материал и методы. Использовали гистологические, цитологические и биохимические методы. Исследовали активность аланинаминотрансферазы в сыворотке крови, активность миелопероксидазы в ткани печени, клеточную гибель методом двойной прижизненной окраски, степень повреждения микроциркуляторного русла и паренхимы печени, диффузную и очаговую инфильтрацию и клеточный состав инфильтратов.
Результаты. Первичная реакция печени на введение КонА заключалась в изменениях воспалительного характера в сосудистом русле, за которыми следовали нарушения в паренхиме. Увеличивалась инфильтрация лейкоцитов в печень, причем вначале существенно возрастала нейтрофильная, а затем – лимфоцитарная. В ранние сроки после введения КонА усиливалась гибель клеток тимуса преимущественно по апоптотическому, а клеток селезенки – по некротическому пути.
Выводы. Полученные данные дают основание предполагать, что инфильтрация печени лейкоцитами, в особенности нейтрофилами, в сочетании с возрастанием некротической гибели периферических клеток иннатного и адаптивного иммунитета может быть существенным патогенетическим механизмом при воспалительных заболеваниях печени Т-клеточного генеза.

Цель исследования. Изучить влияние генотипа ИЛ-28В реципиента на быстрый (БВО) и ранний (РВО) вирусологический ответы у реципиентов печени, получающих противовирусную терапию (ПВТ) по поводу гепатита С.
Материал и методы. Однонуклеотидные замены в области гена ИЛ-28В (rs8099917 и rs12979860) изучены в мононуклеарах крови 24 реципиентов печени, инфицированных HCV, которые получали ПВТ пегилированным интерфероном альфа с рибавирином (n=21) или без рибавирина (n=3).
Результаты. У 5 пациентов наблюдался БВО, еще у 10 – полный РВО. В 6 случаях авиремия получена только к 24-й неделе ПВТ, т. е. наблюдался медленный вирусологический ответ (МВО). Три пациента не ответили на ПВТ. G-аллель (rs80999917) выявлялся у 3 (20%) из 15 пациентов с полным РВО и у 5 из 6 с МВО (p=0,014). Генотип C/C (rs12979860) обнаружен у 6 (40%) больных с полным РВО и ни в одном случае при МВО (p=0,04). Группы реципиентов с и без полного РВО были сопоставимы по полу, возрасту, виремии до начала ПВТ, иммуносупрессии (циклоспорин или такролимус), массе тела и индексу массы тела, средней дозе рибавирина. Единственными факторами, влиявшими до начала ПВТ на полный РВО, были генотип HCV (1/не-1) и полиморфизм гена ИЛ-28В.
Заключение. Полиморфизм ИЛ-28В является важным прогностическим фактором МВО у инфицированных HCV реципиентов печени и должен учитываться при планировании длительности ПВТ после трансплантации печени.

Цель публикации. На примере клинического наблюдения показать алгоритм ведения и обследования пациентов с холестатическим синдромом.
Особенности клинического наблюдения. Пациент самостоятельно длительное время бесконтрольно принимал различные настои и лекарственные травы (в том числе чай, привезенный из Китая; чистотел). На фоне этого через несколько недель появились жалобы на выраженную общую слабость, желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, нарушение (инверсия) сна. Зафиксировано многократное повышение уровня сывороточных трансаминаз и маркёров холестаза. Диагностирован острый холестатический гепатит, развившийся на фоне приема травяных настоев и чистотела. В результате проведенной терапии (дезинтоксикационные препараты, урсодезоксихолевая кислота) и отмены всех возможных гепатотоксических средств у пациента постепенно регрессировали клинические симптомы заболевания и отмечена положительная динамика лабораторных показателей.
Заключение. В представленном случае в распознавании этиологии заболевания печени решающую роль сыграли тщательный сбор анамнеза и анализ всех возможных причин заболевания, что может быть ключевым пунктом в диагностическом поиске и дальнейшей тактике ведения больного.

Цель исследования. Оценить эффективность илеостомии у пациентов с болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями.
Материал и методы. В исследование включено 43 пациента с болезнью Крона толстой кишки с перианальными поражениями, которым за период с января 1998 г. по июль 2009 г. в ГНЦ колопроктологии выполнялась операция – илеостомия. По распространенности воспалительного процесса больные распределились следующим образом: у 4 (9,3%) – проктосигмоидит, у 15 (34,8%) – левостороннее поражение и у 24 (55,9%) – тотальное поражение толстой кишки. Перианальные поражения представлены следующими видами: язвы-трещины анального канала – у 6 (14%) пациентов, свищи прямой кишки – у 12 (27,9%), стриктуры анального канала – у 3 (6,9%), сочетания двух и трех видов перианальных поражений встречались у 22 (51,2%) больных.
Результаты. Прослежено 35 (81,3%) из 43 пациентов в сроки от 1 до 12 мес (М=5,5±2,6). Местное консервативное лечение проходили 24 (68,5%) из 35 больных в период от 1 до 6 мес (М=4,1±1,1), заживления удалось добиться в 11 случаях к 2,8±1,4 месяцу. Хирургическое лечение перианальных поражений выполнялось у 11 (31,5%) пациентов в период от 2 до 12 мес (М=5,9±3,6), заживление отмечалось у 9 больных в среднем к 4,5±2,2 месяцу в сроки от 2 до 9 мес.
Заключение. При наличии тотального поражения толстой кишки в сочетании с двумя и более видами перианальных поражений, сопровождающихся выраженными метаболическими нарушениями, илеостомия должна применяться как первый этап хирургического лечения.

Цель исследования. При осложненных формах рака толстой кишки радикальная операция часто завершается формированием колостомы. Со временем в отключенных отделах развивается картина колита неинфекционного характера. Исследование посвящено выявлению степени выраженности морфологических изменений в стенке отключенной кишки в зависимости от сроков формирования колостомы.
Материал и методы. Материалом для изучения были ткани, полученные при резекции культи нефункционирующих отделов кишки у 255 больных. Морфологические исследования проводились по общепринятой методике с окраской препаратов гематоксилином и эозином. Использовались принципы стереометрического анализа. Реконструктивные и реконструктивно-восстановительные операции с формированием трансверзоректального или сигморектального анастомозов «конец в конец» с ликвидацией колостомы выполнялись в различные сроки, но в основном через 2–2,5 мес (ранняя хирургическая реабилитация).
Результаты. Исследования показали развитие процессов перестройки в слизистой оболочке отключенной кишки по типу атрофии с уменьшением количества слизеобразующих эпителиоцитов. Одновременно на фоне формирующегося иммунодефицита происходит развитие воспалительных процессов, вплоть до возникновения микроабсцессов. Установлена прямая взаимосвязь между степенью выраженности «диверсионного» колита и сроком отключения кишки из кишечного пассажа. При выполнении ранней хирургической реабилитации у 125 больных несостоятельности анастомоза не наблюдалось. Число послеоперационных осложнений составило 7,2% (9 пациентов).
Выводы. Умеренные изменения воспалительного характера в отключенной кишке не влияют на процессы заживления межкишечного анастомоза при ранней хирургической реабилитации.

Цель публикации. Представить клиническое наблюдение больного с функциональным расстройством желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при его совместном ведении гастроэнтерологом и психиатром.
Основные положения. Пациент Ч. наблюдается в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко с 2001 г. Принимая во внимание жалобы больного (вздутие и боль в животе, облегчающиеся после акта дефекации, учащение стула до 3–5 раз в сутки, эпизодически возникающие императивные позывы на дефекацию и чувство неполного опорожнения кишечника), а также длительное доброкачественное течение заболевания, отсутствие органической патологии, по данным лабораторных и инструментальных исследований, был поставлен диагноз синдрома раздраженного кишечника. С учетом имеющихся в настоящее время показаний для консультации больных с функциональными заболеваниями ЖКТ у психиатра наблюдаемому нами пациенту такая консультация была рекомендована, во-первых, в связи с нарушением социальной адап тации, которая не могла быть объяснена наличием жалоб со стороны ЖКТ, а во-вторых, по необъяснимой причине каждое общение с больным вызывало у медсестер и врачей негативную реакцию. Пациенту был назначен курс лечения симптоматическими препаратами, на фоне которого удалось добиться некоторого уменьшения кишечных жалоб. Проведена консультация психиатра, по мнению которого состояние больного соответствовало нескольким рубрикам МКБ-10, прежде всего смешанному тревожно-депрессивному расстройству, а также соматоформному расстройству по типу вегетативной дисфункции. Была назначена противотревожная терапия, при проведении которой несколько облегчился тревожно-напряженный фон настроения. С этого времени больной постоянно наблюдается у гастроэнтеролога и психиатра, что позволило значительно улучшить его социальную адаптацию и уменьшить выраженность соматических жалоб.
Заключение. Данное наблюдение отражает проблему большой группы пациентов, чьи соматические жалобы не могут быть исчерпывающе объяснены при объективном медицинском обследовании. До настоящего времени все еще не существует согласованной позиции по лечению таких больных, значительная часть которых получает терапию, рекомендуемую при клинически похожей соматической болезни. В некоторых случаях их лечение может носить не только консервативный, но и инвазивный характер – проводятся операции, повторные диагностические манипуляции и т. д. В ряде случаев, когда врач-терапевт подразумевает психическое происхождение соматических симптомов, указанных больных направляют для лечения к психиатру. Тем не менее, все больше врачей признают патогенетическую связь между психическими расстройствами и физическими симптомами без видимого органического субстрата и соответственно необходимость создания междисциплинарных альянсов для оказания квалифицированной помощи рассматриваемой категории больных.

Цель публикации. Контроль гемостаза представляется весьма важным исследованием в практике врача. Дифференциальный диагноз между хирургическим и коагулопатическим характером кровотечения после проведенного инвазивного вмешательства помогает выбрать оптимальный алгоритм ведения больных. Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует тактику обследования и лечения таких пациентов.
Основные положения. В клинику госпитализирован пациент К. 54 лет. Поводом для поступления послужило развитие декомпенсированного цирроза печени токсической и вирусной этиологии. По тяжести состояния пациент был направлен в отделение интенсивной терапии. С целью проведения инфузионной терапии возникла необходимость в установке центрального венозного катетера. Катетеризация осложнилась кровотечением из канала катетера. Применение метода тромбоэластографии помогло дифференцировать нарушение системного гемостаза от механического повреждения сосудов при выполнении катетеризации. Был подтвержден коагулопатический характер осложнения. Выполнение тромбоэластографии в динамике позволило оценить эффективность проводимой трансфузионной терапии и наметить пути ее коррекции.
Заключение. Оценивая представленное клиническое наблюдение, можно сделать вывод о необходимости проведения тромбоэластографии у больных с кровотечением, которое может происходить как по причине нарушения гемостаза (у пациентов с расстройством белково-синтетической функции печени), так и вследствие инвазивного вмешательства. Данные тромбоэластографии помогут адекватно подобрать гемостатическую терапию и избежать дополнительных исследований, а, возможно, и хирургических вмешательств.

Ч.С. Павлов – Фиброз печени при хронических вирусных гепатитах В и С.