Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 27, № 1 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-1

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

4-11 128
Аннотация
Цель обзора. Отразить современные представления о функциональных заболеваниях желудочнокишечного тракта (ФЗ ЖКТ), а также проанализировать основные клинически релевантные изменения, внесенные в Римские критерии IV пересмотра (2016 г.) по сравнению с предшествующей редакцией. Основные положения. Согласно новой дефиниции, предложенной экспертным советом Римского консенсуса IV пересмотра, ФЗ ЖКТ - это нарушение взаимодействия головного мозга и ЖКТ. Предложено исключить термин «функциональный». В обновленную классификацию ФЗ ЖКТ добавлены новые нозологические единицы с известным кауза тивным фактором (опиоидиндуцированная гастроинтестинальная гипералгезия, опиоидиндуцированный запор, каннабиноидиндуцированный рвотный синдром), гиперсенситивный рефлюксный синдром, синдром тошноты и рвоты (объединяет ранее выделявшиеся нозологии - хроническую идиопатическую тошноту и функциональную рвоту). В новой редакции Римских критериев конкретизирована тактика ведения пациентов с дисфункцией сфинктера Одди, а также уточнены критерии диагностики функциональной диспепсии и синдрома раздраженного кишечника. Заключение. В обновленных Римских критериях произведена ревизия классификации ФЗ ЖКТ и уточнены диагностические критерии ряда нозологий.
12-22 54
Аннотация
Цель обзора. Проанализировать роль эмоциональных нарушений дисфорического спектра (раздражительность, напряжение, враждебность и т.д.) в клинической картине синдрома раздраженного кишечника (СРК). Основные положения. Систематический поиск исследований о выраженности дисфорических переживаний и их связи с соматическими симптомами у пациентов с СРК был осуществлен в научных базах PubMed и РИНЦ (Российский индекс научного цитирования). Отобрано 42 статьи. Результаты анализа показывают, что эмоциональные нарушения дисфорического спектра характерны для пациентов с СРК. Эти нарушения проявляются как склонность реагировать на стрессовые ситуации недовольством и раздражением. Обнаруживается связь между соматическими проявлениями при СРК и дисфорическими переживаниями, что указыва ет на их потенциальное патогенетическое значение. Выявлен дисбаланс в объеме данных о роли эмоциональных нарушений при СРК и количестве исследований, посвященных оценке эффективности психофармакотерапии эмоциональных расстройств. Эмоциональные нарушения дисфорического спектра не рассматриваются как самостоятельный объект терапевтических воздействий. Заключение. Хроническое недовольство и склонность реагировать на стрессогенные ситуации переживанием гнева являются характерной особенностью пациентов с СРК, а также могут лежать в основе формирования и поддержания соматических нарушений. Они должны рассматриваться как самостоятельная мишень для мер лечебной помощи.
23-28 72
Аннотация
Цель обзора. Проанализировать материалы двадцать второй Объединенной Российской гастроэнтерологической недели, посвященные лучевым методам исследования в гастроэнтерологии. Основные положения. Показаны возможности лучевых методов в диагностике заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и др. Отражены особенности лучевой диагностики хронических диффузных заболеваний печени, портального кровотока и его взаимодействия с внепеченочным кровотоком. Представлены современные достижения эластометрии при поражениях печени, селезенки, поджелудочной железы. Продемонстрированы особенности лучевой диагностики при неотложных состояниях с вовлечением органов пищеварения (тромбозы, кишечная непроходимость, нарушения кровообращения кишечника, закрытые повреждения диафрагмы). Заключение. Приведенные данные помогут практикующим врачам расширить представления о возможностях лучевых методов диагностики заболеваний органов пищеварения и показания к проведению ультразвуковых исследований при первичной диагностике и в динамике, научным работникам - шире использовать лучевые методы для контроля научных изысканий.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

29-34 46
Аннотация
Цель исследования. Проанализировать приверженность инициальному и поддерживающему курсу терапии ингибиторами протонной помпы у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Материал и методы. В проспективном исследовании приняли участие 84 пациента с ГЭРБ: 50 (59,5%) мужчин и 34 (40,5%) женщины в возрасте от 18 до 74 лет. По результатам проведенной эзофагогастродуоденоскопии и морфологического исследования слизистой оболочки у 32 (38,1%) пациентов диагностирована неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), у 52 (61,9%) обнаруживался рефлюксный эзофагит. Общий срок наблюдения за пациентами составлял 12 месяцев, на протяжении которых больные совершали пять визитов в исследовательский центр: инициальный, через 11/2, 3, 6 и 12 месяцев с заполнением опросников Спилбергера-Ханина, Бека, SF-36, сокращенного многофакторного опросника личности (СМОЛ). Приверженность к лечению устанавливалась на основании длительности участия в исследовании, кроме того, больные самостоятельно оценивали ее на 2, 3, 4 и 5-м визитах при заполнении опросника Мориски-Грина и 5-балльных аналоговых шкал по определению приверженности приему препарата и изменению образа жизни. На первом визите путем рандомизации 1:1 определялись участники образовательной программы, посвященной рефлюксной болезни. Результаты. 17,9% пациентов не явились на второй визит, логистический регрессионный анализ не выявил факторов, ответственных за ранний низкий комплайнс; 38% больных посетили все пять визитов на протяжении 12 месяцев. Последние достоверно отличались от лиц, выбывших из исследования на различных этапах: они имели большее количество хронических заболеваний (р<0,01), принимали большее количество лекарственных препаратов на постоянной основе (р<0,01), получали меньшее число баллов по шкале паранойяльности опросника СМОЛ (р<0,05). Путем проведения логистического регрессионного анализа выявлены факторы, влияющие на долгосрочную приверженность: количество хронических заболеваний (ОШ=1,64; р=0,0033), количество получаемых лекарственных препаратов (ОШ=1,63; р=0,0158), количество баллов по шкале паранойяльности опросника СМОЛ (ОШ=0,95; р=0,042). Заключение. У пациентов с ГЭРБ однократно проведенная образовательная программа повышает приверженность инициальной терапии и не влияет на приверженность поддерживающей терапии. К числу предикторов высокой мотивации на лечение относятся: наличие хронических заболеваний и прием на постоянной основе лекарственных средств по поводу другой патологии, минимальная выраженность аффективно-ригидных черт личности. Оптимальным вариантом у российских пациентов с ГЭРБ является постоянная поддерживающая терапия, при этом у больных с НЭРБ при отсутствии индикаторов низкой приверженности может использоваться курсовая поддерживающая терапия.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

35-43 78
Аннотация
Цель обзора. Провести краткий анализ докладов XXIX международного рабочего совещания Европейской группы по изучению инфекции Helicobacter pylori (Н. pylori) и микробиоты (Магдебург, 2016) и обсудить представленные на нем основные положения Согласительного совещания «Маастрихт V», посвященного диагностике и борьбе с инфекцией. Основные положения. На данном совещании обсуждались вопросы, касающиеся связи H. pylori с гастроэнтерологическими и негастроэнтерологическими заболеваниями и оптимизации схем эрадикационной терапии. Большое внимание было уделено значению борьбы с инфекцией в предупреждении развития рака желудка. В ходе совещания представлены новые алгоритмы проведения эрадикационной терапии в регионах с высокой и низкой резистентностью инфекции H. pylori к кларитромицину и метронидазолу. При этом показано, что резистентность к кларитромицину в России неодинакова в различных регионах и что наибольшей эффективностью в настоящее время обладают схемы с препаратами висмута (в частности, висмута трикалия дицитратом). Заключение. Рекомендации согласительного совещания «Маастрихт V» позволяют существенно улучшить результаты лечения больных с инфекцией H. pylori и снизить риск развития связанных с ней заболеваний (в первую очередь, рака желудка).
44-49 77
Аннотация
Цель обзора. Представить данные литературы по эффективности и безопасности эзомепразола при лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Основные положения. ГЭРБ - одно из самых распространенных хронических заболеваний. Основа лечения больных с ГЭРБ - ингибиторы протонной помпы (ИПП), способствующие уменьшению выраженности симптомов заболевания (как пищеводных, так и внепищеводных) и заживлению слизистой оболочки пищевода, а также предотвращающие развитие рецидивов и осложнений рефлюкс-эзофагита. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что эзомепразол - высокоэффективный антисекреторный препарат, который можно использовать как для лечения пациентов с эрозивным эзофагитом и неэрозивной рефлюксной болезнью, так и в качестве средства для поддерживающей терапии. Заключение. Один из эффективных и безопасных антисекреторных препаратов является эзомепразол, в частности его генерик Эманера®. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства препарата предопределяют его способность быстрее других ИПП купировать изжогу, обеспечивать более высокую частоту заживления эрозий, чем омепразол. Помимо этого, эзомепразол (Эманера®) дает более выраженный антисекреторный эффект, чем омепразол, что способствует повышению приверженности пациентов лечению.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

50-61 278
Аннотация
Цель публикации. Ознакомить практикующих врачей с современными представлениями об этиологии и патогенезе функциональной диспепсии (ФД), а также с принятыми в настоящее время подходами к диагностике и лечению данного заболевания. Основные положения. ФД относится к наиболее распространенным гастроэнтерологическим заболеваниям. В ее этиологии играют роль наследственная предрасположенность, вредные привычки, перенесенные пищевые токсикоинфекции, психосоциальные факторы. Патогенетические звенья включают гиперсекрецию соляной кислоты, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, висцеральную гиперчувствительность. Диагноз ФД правомерно устанавливать после исключения органических заболеваний, протекающих с симптомами диспепсии. Лечение строят по ступенчатому принципу, оно включает общие мероприятия, применение препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты, а также нормализующих моторику и висцеральную чувствительность желудка и двенадцатиперстной кишки, в случаях резистентности - психофармакологические препараты и психотерапевтические методы. Заключение. Соблюдение алгоритма ведения больных с синдромом диспепсии позволяет повысить точность диагностики ФД и улучшить результаты ее лечения.

ГЕПАТОЛОГИЯ

62-71 51
Аннотация
Цель исследования. Определить характер изменений сосудистой стенки общих сонных артерий для оценки риска развития ранних проявлений атеросклеротического поражения сосудистого русла у пациентов с абдоминальным ожирением (АО) и различными формами неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Материал и методы. Обследовано 60 пациентов с АО (окружность талии ≥80 см у женщин и ≥94 см у мужчин) и с НАЖБП, подписавших информированное согласие на участие в исследовании. Возраст обследованных от 18 до 59 лет. Осуществлялись сбор жалоб, анамнеза, в том числе для исключения алкогольного и лекарственного поражения печени, определялись антропометрические параметры. Проводился необходимый комплекс лабораторных и инструментальных исследований согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению НАЖБП 2015 года. Выраженность патологических изменений в печеночной ткани (стеатоза и фиброза) оценивали с помощью неинвазивного метода диагностики Стеатоскрина (лаборатория Biopredictive, Франция). Толщину комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ТКИМ ОСА) измеряли по стандартной методике на аппарате Voluson 730 Expert, оснащенном линейным датчиком с фазированной решеткой с частотой 7,5 МГц. Наличие ранних признаков атеросклероза определялось как местное увеличение ТКИМ ОСА более 0,86 мм в любой из точек сонных артерий (ТКИМ ОСА максимальная). В дальнейшем проведен сравнительный и корреляционный анализ полученных данных. Результаты. Выявлена взаимозависимость между наличием НАЖБП, начальными проявлениями атеросклероза и инсулинорезистентностью. Установленный ранжированный ряд прогностических факторов, связанных со степенью изменений стенки каротидных артерий, делает возможным построение оценки индивидуального риска развития атеросклероза у пациентов с АО и различными формами НАЖБП. Выводы. Значение полученных результатов заключается в необходимости более тщательного обследования пациентов с НАЖБП для оценки развития не только патологии печени, но и сердечно-сосудистых заболеваний.
72-78 47
Аннотация
Цель исследования. Оценить эпидемиологию цирроза печени (ЦП) в Челябинской области за 2006- 2015 гг. Результаты. Выявлен статистически значимый рост как общей (254,1-391,8 на 100 тыс. населения) так и первичной (43,3-67,3 на 100 тыс. населения) заболеваемости болезнями печени. За десятилетний период наблюдения отмечены значительные случайные колебания уровня смертности при заболеваниях печени. С 2013 г. происходило постепенное увеличение смертности, которая в 2015 г.составила 38,35. К 2015 г. отмечено снижение смертности при алкогольном ЦП до 12,6 случая на 100 тыс. населения, сопровождавшееся увеличением доли женщин среди таких больных до 42,5%. Среди умерших от ЦП доля лиц трудоспособного возраста составила не менее 50%. Основная непосредственная причина смерти больных ЦП - печеночно-клеточная недостаточность, в 12,84±0,6% случаев смерть наступила вследствие желудочно-кишечного кровотечения. Ежегодно более половины умерших от болезней печени погибают вне стационара. К 2015 г. летальность при заболеваниях печени выросла на 31,5% и составила 16,91. Количество госпитализаций пациентов с заболеваниями печени за прошедшие 10 лет уменьшилось и составляет 95,8±5,5 пациентов на 100 тыс. населения, темп снижения составил 8,7%. Выводы. В связи с негативными тенденциями требуется дальнейшее совершенствование организации оказания медицинской помощи пациентам с ЦП. Однако объективно существуют ограничения в использовании имеющегося арсенала лечебнопрофилактических мероприятий при лечении части пациентов с ЦП в исходе вирусного гепатита (с наркотической зависимостью, алкогольным ЦП, ведущих асоциальный образ жизни) в связи с их низкой приверженностью лечению.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

79-92 28
Аннотация
Цель излагаемого наблюдения. Рассмотреть атипичную форму системного аутоиммунного заболевания, связанную с весьма агрессивными медицинскими вмешательствами в иммунный статус, проводимыми не только по жизненным показаниям, но и с косметологическими целями. Основные положения. Представлено описание пациентки 32 лет с длительной (в течение 2 лет) упорной фебрильной лихорадкой неправильного типа, поражением почек (тубулоинтерстициальный нефрит с некрозом сосочков), кожи по типу геморрагического васкулита, лимфоузлов средостения. Повторные обследования с целью исключения инфекционных причин давали отрицательный результат, антибиотики оказывали временный положительный эффект в дебюте заболевания. За 5 лет до появления симптомов в связи с ожирением (масса тела 130 кг, ИМТ 43,4 кг/м2) была выполнена операция - продольная резекция желудка с билиопанкреатическим шунтированием, холецистэктомией, аппендэктомией, после чего в течение года пациентка потеряла в весе 55 кг; развился тяжелый симптом мальабсорбции. Через 1,5 года после появления лихорадки проведена двусторонняя маммопластика силиконовыми протезами, после чего лихорадка стала носить постоянный характер. При трансторакальной биопсии узлов средостения выявлена картина ANCA-негативного некротизирующего гранулематозного васкулита мелких артерий по типу Вегенера (ПЦР на микобактерии и реакция Циля- Нильсена отрицательные). Несмотря на терапию кортикостероидами и циклофосфаном, заболевание прогрессировало (развилось очаговое поражение легких) и больная погибла от кровоизлияния в ствол головного мозга. При аутопсии выявлены симптомы васкулита в головном мозге, коже, лимфоузлах средостения, легких, а также явления хронического воспаления, атрофия долек молочных желез, эмболизация по лимфатическим сосудам вещества импланта, язвеннонекротический энтерит отключенной тонкой кишки, выраженное ожирение печени в рамках хронической витаминной недостаточности. Заключение. С высокой вероятностью можно предполагать связь атипично протекавшего некротизирующего васкулита с ранее не описанной клинической картиной, с перенесенной бариатрической операцией и длительно существующим синдромом мальабсорбции; дополнительным разрешающим фактором стала имплантация силиконовых протезов с адьювант-ассоциированными иммунными реакциями. Недостаточный эффект иммуносупрессивной терапии заставляет предполагать роль аутовоспаления в развитии болезни. Отбор пациентов на бариатрические и косметологические операции должен быть более тщательным и проводиться с учетом общего и иммунного статуса организма.

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

93-100 35
Аннотация
Цель исследования. Определить диагностическую ценность прокальцитонина (ПКТ) и С-реактивного белка (СРБ) при несостоятельности анастомоза (НА) после низких передних резекций (НПР) прямой кишки. Материал и методы. В период 2013-2016 гг. 100 пациентов были оперированы по поводу эпителиальных опухолей прямой кишки в объеме НПР с формированием анастомоза и превентивной стомой. Пациентам без клинических симптомов НА выполняли рентгеноконтрастное исследование на 7-е сутки после операции для выявления бессимптомной формы болезни. Определяли частоту НА, разницу в уровнях ПКТ и СРБ среди больных с НА и целостным анастомозом, оценивали чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную прогностическую значимость данных маркёров. Результаты. В 20% (20/100) диагностирована НА: в 11% (11/100) - с развитием клинической картины, в 9% (9/100) - без клинических проявлений (выход контраста по данным рентгенологического исследования). В группе пациентов с несостоятельностью анастомоза медиана уровня СРБ отличалась от аналогичного показателя у больных без нарушения целостности анастомоза как на 3-и сутки (156 мг/л против 81 мг/л соответственно - t-test, p=0,0004), так и на 6-е сутки послеоперационного периода (136 мг/л против 52 мг/л - t-test, p<0,0001). У больных с НА медиана уровня прокальцитонина была значимо выше по сравнению с группой неосложненного течения: на 3-и сутки составила 0,50 нг/мл против 0,10 нг/мл, соответственно - тест Манна-Уитни, p<0,0001; на 6-е сутки 1,16 против 0,10 нг/мл - тест Манна-Уитни, p<0,0001. Заключение. Несостоятельность анастомоза составила 20%, однако только у 11% пациентов она имела клинические проявления. Изменение уровня ПКТ и СРБ в послеоперационном периоде коррелирует с фактом НА.
101-112 45
Аннотация
Цель исследования. Оценить эффективность комбинированного лечения колоректального рака (КРР) у больных старческого возраста, определить факторы риска развития периоперационных осложнений и послеоперационной летальности. Материал и методы. Проведен ретроспективно-проспективный анализ результатов лечения пациентов, оперированных в ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» и ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского» по поводу первичного КРР в период с апреля 2006 по май 2014 г. Отобраны 122 пациента с КРР II-IV стадии старческого возраста, средний возраст которых составил 79 (75-95) лет. Для оценки степени коморбидности пациента на дооперационном этапе и риска развития периоперационных осложнений использовали индекс коморбидности Charlson и шкалу оценки физиологического статуса ASA. С целью прогнозирования послеоперационной (30-дневной) летальности применяли шкалу Cr-POSSUM. Анализ общей и канцерспецифической выживаемости осуществляли с учетом коморбидности больных и проведенной адьювантной терапии. Результаты. Средний показатель индекса Charlson с учетом возраста пациента составил 7,6±2,4. Сорок семь (39%) больных были классифицированы по шкале ASA≥3. Прогнозируемая послеоперационная летальность (Сr-POSSUM) составила 13,2%. У 106 (87%) пациентов выполнена резекция ободочной или прямой кишки с формированием первичного межкишечного анастомоза и D3-лимфодиссекцией, у 11 (9%) - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, у 5 больных - обструктивная резекция по типу операции Hartmann. Пациентам с КРР IV стадии выполнены операции в стандартном объеме с полноценной лимфодиссекцией из-за риска развития непроходимости или кровотечения из опухоли. Фактическая 30-дневная послеоперационная летальность составила 4,9%, общая 5-летняя выживаемость - 67,3±5,6%, канцерспецифическая - 70,1±4,4%. В группе пациентов с КРР III и IV стадии, которым в послеоперационном периоде была проведена адьювантная терапия, отмечена тенденция к более высокой общей выживаемости, однако только показатели канцерспецифической выживаемости имели статистически значимые различия в этой подгруппе. Выводы. Мультидисциплинарный подход к лечению КРР у больных старческого возраста позволяет добиться удовлетворительного уровня послеоперационной летальности (4,9% при прогнозируемом 13,2%) и удовлетворительных показателей общей и канцерспецифической 5-летней выживаемости. Адьювантная терапия в послеоперационном периоде значимо улучшает результаты лечения гериатрических больных КРР III стадии, однако проблема выбора объективных методов для выявления пациентов, которым она показана, не решена. В связи со сложностью лекарственных взаимодействий, с особенностями метаболизма и биологических свойств опухоли, взаимосвязью сопутствующих заболеваний организма больных старческого возраста необходимо участие мультидисциплинарного консилиума в принятии решения о каждом шаге комбинированного лечения.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)