Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 27, № 4 (2017)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2017-27-4

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

4-21 71
Аннотация
Цель обзора. Представить результаты клинических исследований, систематических обзоров и мета­ анализов, которые позволяют оптимизировать эрадикационную терапию инфекции Helicobacter pylori (H. pylori). Основное содержание. Терапией первой линии для эрадикации инфекции H. pylori служит стандартная тройная терапия, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП), кларитромицин и амоксициллин. Стандартную тройную терапию следует назначать, применяя различные меры, повышающие ее эффективность. Как альтернативный вариант эрадикационной терапии первой линии может быть назначена классическая четырехкомпонентная терапия на основе висмута трикалия дицитрата или квадротерапия без препаратов висмута, которая включает ИПП, амоксициллин, кларитромицин и метронидазол. Квадротерапию с висмута трикалия дицитратом применяют также как основную схему терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии. Другая схема терапии второй линии включает ИПП, левофлоксацин и амоксициллин. Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям. Терапия третьей линии подбирается индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения. Выбор эрадикационной терапии H. pylori в Российской Федерации основан на эмпирическом подходе. Показатели устойчивости штаммов H. pylori к кларитромицину в России не превышают 15% в большинстве региональных исследований. Имеются данные об отсутствии высокой устойчивости H. pylori к метронидазолу и о низком уровне двойной устойчивости к кларитромицину и метронидазолу. Среди методов оптимизации, позволяющих повысить эффективность эрадикационной терапии H. pylori, следует назвать увеличение продолжительности лечения до 14 дней. Выбор более современного ИПП или увеличение дозы ИПП направлены на обеспечение максимального подавления кислотной продукции, что имеет большое значение как основа успешной эрадикации инфекции H.pylori. Дополнительное назначение висмута трикалия дицитрата, пробиотиков или ребамипида повышает эффективность антигеликобактерной терапии. Достоверное снижение частоты развития побочных явлений на фоне эрадикационной терапии H. pylori достигается при сочетанном назначении пробиотиков. Ребамипид в том числе служит для потенцирования репаративных процессов в слизистой оболочке желудка. Заключение: Методы оптимизации эрадикационной терапии H. pylori могут быть применимы не только для усиления стандартной тройной терапии, но и для других режимов антигеликобактерного лечения, а комбинирование этих методов позволяет добиться наилучшего результата у конкретного пациента.
22-27 45
Аннотация
Цель обзора. Представить данные литературы о диете с пониженным содержанием ферментируемых олиго­, ди­, моносахаридов и полиолов в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Основные положения. Освещена роль ферментируемых углеводов в развитии симптомов СРК. Рассмотрены основные принципы диеты FODMAP, ее преимущества и недостатки. Заключение. Короткоцепочечные углеводы вызывают повышенное газообразование в толстой кишке, влияют на ее моторику, оказывают осмотический эффект, что способствует развитию симптомов СРК. Диета с пониженным содержанием ферментируемых олиго­, ди­, моносахаридов и полиолов уменьшает выраженность симптоматики у пациентов и может быть использована в лечении больных с СРК.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

28-35 22
Аннотация
Цель исследования. Проанализировать изменения уровня обменных процессов в клетках эпителия и желез слизистой оболочки в различных отделах желудка в динамике развития механической острой тонкокишечной непроходимости (ОТКН). Материал и методы. Экспериментальная часть проведена на 33 взрослых беспородных собаках обоего пола с массой тела 17-20 кг в соответствии с руководящими документами, такими как «Руководство по уходу и использованию лабораторных животных» Национального института здравоохранения (National Institute of Health - NIH, Бетесда, США) и «Правила проведения работ с экспериментальными животными», одобрена комитетом по этике при Федеральном государственном казенном учреждении «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации. Для изучения обменных процессов в клетках эпителия и желез слизистой оболочки желудка был использован метод выявления суммарных нуклеопротеидов по Эйнарсону. Результаты реакций оценивали количественно с помощью количественной цитоспектрофотометрии и компьютерных программ, позволяющих определить количество единиц площади объекта исследования, занятых продуктами цитохимической реакции. Результаты. В динамике развития обтурационной и странгуляционной ОТКН выявлено снижение уровня обменных процессов, приводящее к уменьшению пролиферативной активности слизистой оболочки и угнетению ее регенераторных способностей. При этом наиболее значимо угнетаются обменные процессы в эпителиоцитах покровного слоя и клетках шеечной части и дна желез, являющихся камбиальной, ростковой зоной, при сохранении обменных процессов в главных клетках желез слизистой оболочки, являющихся зимогенными клетками (выделяющими пепсиноген), т.е. образующими фактор агрессии. Наиболее выраженные морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка, прогрессирующие в процессе развития заболевания, наблюдаются как при острой странгуляционной, так и при острой обтурационной тонкокишечной непроходимости в его антральном отделе, что объясняет наиболее частую локализацию острого язвенного поражения в этой области. Выводы. Снижение уровня обменных процессов в эпителиоцитах покровного слоя и клетках шеечной части и дна желез при сохранении обменных процессов в главных клетках желез слизистой оболочки желудка вызывает уменьшение пролиферативной активности слизистой оболочки и является основой угнетения ее регенераторных способностей и снижения защитных функций.
36-40 17
Аннотация
Цель исследования. Изучить липидный состав крови и желчи у больных сахарным диабетом (СД) 1-­го и 2-­го типа. Материал и методы. Обследованы 70 больных СД 1­го типа, 67 пациентов с СД 2­го типа, 44 человека в контрольной группе 1 и 43 - в контрольной группе 2. У всех пациентов проводили диагностику СД и холелитиаза, определяли содержание и соотношение липидов в крови и дуоденальной желчи биохимическими методами. Результаты. У пациентов с СД 2­го типа и холелитиазом уровень общего холестерина в сыворотке крови был на 25% выше, концентрация триглицеридов - на 80% выше, а индекс Томаса-Хофманна в порции B дуоденальной желчи - на 20% выше, чем у больных с желчнокаменной болезнью и СД 1­го типа. Выводы. СД 2­го типа сопровождается более выраженными проявлениями гиперлипидемии и увеличением насыщения желчи холестерином, чем СД 1­го типа, но СД 1­го типа также ассоциирован с нарушением липидного метаболизма и вероятностью образования желчных камней.

ГЕПАТОЛОГИЯ

41-51 30
Аннотация
Цель. Оценить эффективность и безопасность безыинтерфероновой терапии в режиме 3D у пациентов с субкомпенсированным циррозом печени (ЦП) HCV­этиологии (генотип 1b). Материал и методы. В анализ включены данные 66 пациентов (26 мужчин и 40 женщин) с субкомпенсированным ЦП HCV­этиологии (генотип 1b), которым была назначена безыинтерфероновая терапия омбитасвиром/паритапревиром/ритонавиром, дасабувиром и рибавирином на 12 недель (последний был отменен в связи с получением новых данных об эффективности лечения через 4 недели от начала терапии) в сентябре 2015 г., до внесения изменений в инструкцию к препарату. Средний возраст больных составил 56,4±10,0 года. На момент начала этиотропной терапии у 21 (31,8%) пациента сумма баллов по шкале Чайлда-Пью составила 9, у 11 (16,7%) человек - 8 баллов, у 34 (51,5%) - 7 баллов. Причиной неэффективности предшествующих схем комбинированной противовирусной терапии (ПВТ) в 43,9% случаев явилось отсутствие вирусологического ответа, в 30,3% - рецидив репликации HCV, в 16,7% - вирусологический прорыв, в 9,1% - развитие серьезных нежелательных явлений. С учетом изменения численности группы в процессе лечения, связанного с отменой терапии в целях безопасности и последующей оценки ее эффективности у досрочно прекративших лечение пациентов, основным методом представления результатов был модифицированный анализ «intent­to­treat - ITT». Дополнительно проводился анализ по принципу «per protocol - PP». Результаты. В процессе лечения авиремия через 14 дней была достигнута у 53,8% (у 35 пациентов из 65), быстрый вирусологический ответ - у 79,7% (у 51 из 64 человек). У всех пациентов, получивших полноценный 12­недельный курс ПВТ (n=60), а также у тех, кому лечение было отменено в целях безопасности (n=3) - в сроки от 14 до 30 дней - был зарегистрирован устойчивый вирусологический ответ (УВО) 12 нед и УВО 24 нед. Оценка степени компенсации функции печени через 6 мес после окончания ПВТ показала уменьшение на 3-4 балла по шкале Чайлда-Пью у 21 (33,9%) пациента, на 1-2 балла у 35 (56,5%) больных. По шкале MELD клинического улучшения достигли 66,1% пациентов. Досрочное прекращение терапии было обусловлено прогрессированием симптомов печеночной энцефалопатии и/или развитием желтухи (4 больных). Большинство случаев прекращения лечения из­за прогрессирования явлений печеночной недостаточности оказались обратимыми после прерывания ПВТ. Зарегистрировано 3 летальных исхода после досрочного прекращения лечения и 1 случай смерти в процессе периода наблюдения. Выводы. ПВТ в режиме 3D у пациентов с субкомпенсированным ЦП оказалась высокоэффективной не только у тех, кто получил полноценный курс лечения, но и у досрочно прекративших терапию. Анализ профиля безопасности 3D­терапии показал, что формирование серьезных нежелательных явлений на фоне лечения может быть сопоставимо с исходами естественного течения ЦП на стадии субкомпенсации при отсутствии этиотропной терапии.
52-61 27
Аннотация
Цель исследования. Изучить влияние синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке и системного воспаления на кровоток по непарным сосудам брюшной полости у больных циррозом печени (ЦП). Материал и методы. В исследование включены 50 больных ЦП и 15 клинически здоровых лиц контрольной группы. У всех были проведены определение СИБР с использованием водородного дыхательного теста с лактулозой, уровня С­реактивного белка в плазме крови и дупплексное сканирование непарных сосудов брюшной полости с определением их диаметра, линейной и объемной скоростей кровотока, а для артерий - также индекса резистивности. Результаты. Расширение артерий желудка и кишечника и рост кровотока по ним при ЦП наблюдаются только при наличии СИБР. У больных ЦП без СИБР показатели гастроинтестинального кровотока практически не отличаются от показателей клинически здоровых лиц. Развитие СИБР при ЦП ассоциировано с более частым развитием асцита (OR=3,15) и варикозного расширения вен пищевода 3­й степени (OR=4,99). Кровоток по селезеночной артерии и вене, а также выраженность спленомегалии и гиперспленизма при ЦП практически не зависят от наличия СИБР. Заключение. Развитие СИБР при ЦП приводит к расширению артерий желудка и кишечника, что влечет за собой рост портального кровотока и способствует развитию асцита и варикозного расширения вен пищевода. Селезеночный кровоток при ЦП не зависит от наличия СИБР, поэтому СИБР практически не влияет на выраженность спленомегалии и гиперспленизма.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

75-95 144
Аннотация
Цель публикации. Познакомить практикующих врачей с новейшими данными о методах адекватной диагностики, тактике лечения и особенностях рациональной фармакотерапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), основанными на принципах доказательной медицины. Основные положения. По распространенности ГЭРБ занимает первое место среди гастроэнтерологических заболеваний. Ведущий симптом ГЭРБ - изжогу - выявляют у 20-40% населения развитых стран. В России распространенность ГЭРБ составляет 18-46%. Диагностика ГЭРБ на ранних стадиях основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) дает возможность определить наличие рефлюкс­эзофагита, оценить степень его выраженности, выявить цилиндроклеточную метаплазию эпителия пищевода. При рефрактерном течении заболевания (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 нед проведения терапии ингибитором протонной помпы - ИПП - в стандартной дозе), а также наличии осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) необходимо проведение обследования в условиях специализированного стационара или гастроэнтерологической клиники, в том числе в амбулаторных подразделениях этих учреждений. При необходимости больным должны быть проведены ЭГДС с биопсией стенки пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения пищевода Баррета, аденокарциномы и эозинофильного эзофагита; внутрипищеводная суточная рН­метрия или рН­импедансометрия; пищеводная манометрия высокого разрешения; рентгенологическое исследование пищевода и желудка. Лечение пациентов с ГЭРБ должно быть индивидуализировано в соответствии с клиническими проявлениями заболевания и выраженностью симптомов. Цель лечения - устранение симптомов, при эрозивном эзофагите - заживление эрозий и предупреждение осложнений, при пищеводе Баррета - про­ филактика прогрессирования и развития дисплазии и аденокарциномы пищевода. На сегодняшний день ИПП считают наиболее эффективными и безопасными препаратами для лечения ГЭРБ. ИПП применяют для проведения длительной основной (не менее 4-8 нед) и поддерживающей (6-12 мес) терапии. Патогенетически обоснованным терапевтическим способом уменьшения «кислотного кармана» и нейтрализации кислоты в области пищеводно­желудочного перехода у больных с ГЭРБ является приём альгинатов, которые формируют механический барьер­плот, который предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод. Антациды применяют как в качестве монотерапии редко возникающей изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ для быстрого устранения симптомов. Адсорбенты используют как в качестве монотерапии неэрозивной рефлюксной болезни, так и в составе комплексной терапии ГЭРБ, особенно при смешанном (кислотный+желчный) рефлюксе. Прокинетические препарты способствуют восстановлению нормального физиологического состояния пищевода, воз­ действуя на патогенетические механизмы ГЭРБ, уменьшая количество преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и улучшая пищеводный клиренс благодаря стимуляции двигательной функции нижележащих отделов пищеварительного тракта. Прокинетики могут быть примены в составе комплексной терапии ГЭРБ вместе с ИПП. Антирефлюксное хирургическое лечение показано при осложненном течении заболевания (повторные кровотечения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Баррета с дисплазией эпителия высокой степени, часто возникающие аспирационные пневмонии). Хирургическое лечение ГЭРБ более эффективно у пациентов с ее типичными про­ явлениями и при эффективности лечения ИПП. Заключение. Выполнение клинических рекомендаций может способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с ГЭРБ и профилактики осложнений, в частности при соблюдении необходимых сроков лечения, проведении активного амбулаторного наблюдения за соответствующими группами больных.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

96-101 23
Аннотация
Цель лекции. Познакомить врачей­гастроэнтерологов с современными взглядами на этиологию и патогенез внутрипеченочного холестаза беременных (ВХБ) и принятыми в настоящее время подходами к его диагностике и лечению. Основные положения. Этиология и патогенез ВХБ связаны с нарушением обмена жёлчных кислот, обусловленным как гормональными факторами (повышением уровня эстрогенов и прогестерона), так и генетической предрасположенностью. Ведущими клиническими симптомами ВХБ являются кожный зуд и желтуха, возникающие преимущественно в третьем триместре беременности, а характерны­ ми изменениями лабораторных показателей являются увеличение уровня жёлчных кислот (более 10 мкмоль/л) и умеренное повышение активности трансаминаз. Тяжесть течения ВХБ и риск развития осложнений у матери и плода коррелируют со степенью повышения содержания жёлчных кислот Наиболее эффективным препаратом в лечении ВХБ является урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Заключение. Своевременная постановка диагноза ВХБ и раннее применение УДХК, контроль состояние плода и досрочное родоразрешение при тяжелых случаях ВХБ позволяют предотвратить развитие серьезных осложнений и добиться благоприятного течения исхода беременности.

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

102-107 14
Аннотация
Цель исследования. Улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки с помощью запатентованного двухэтапного метода, включающего ликвидацию свищевого хода с последующей ферментной обработкой раневого канала и его пломбировкой двухкомпонентным биологическим клеем в отсроченном периоде. Материал и методы. Предложен метод лечения транссфинктерных свищей прямой кишки криптогенного генеза. Основой метода является ликвидация свищевого хода путем удаления его внутренней выстилки. В последующем осуществляют пломбировку раневого канала биологическим клеем, который не только герметично его заполняет, но и опосредованно повышает регенеративные способности тканей. Проанализированы результаты лечения группы пациентов, которые соответствовали требованиям включения: прямой свищевой ход, отсутствие воспалительных изменений и выраженных рубцовых изменений в области внутреннего свищевого отверстия. Проведено проспективное нерандомизированное исследование, в которое были включены 14 пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки криптогенного генеза. На догоспитальном этапе пациентам выполнены транс­ ректальное ультразвуковое исследование, фистулография, физиологическое исследование. Результаты. Оперативное вмешательство выполняли под местной анестезией, продолжительность его в среднем составила 16 (12-26) мин, при этом интраоперационных осложнений не отмечено. В послеоперационном периоде выраженность болевого синдрома была минимальной. Рецидивы возникли у 3 (21,4%) пациентов на 2­м, 3­м и 5­м месяце динамического наблюдения соответственно. Двум (66%) пациентам выполнено повторное оперативное вмешательство по аналогичной методике, после чего признаки возврата заболевания не отмечены. У одного пациента на 3­м месяце наблюдения при контрольном ультразвуковом трансректальном исследовании, кроме рецидива заболевания, выявлен затек в ишиоанальной клетчатке, вероятно, не диагностированный при первой операции, в связи с чем потребовалась повторная операция - сегментарная проктопластика слизисто­мышечным лоску­ том стенки прямой кишки. При оценке функции держания анального сфинктера после перенесенного вмешательства нарушений не выявлено. Заключение. Хирургическое лечение пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки криптогенного генезе двухэтапным методом, включающим ликвидацию свищевого хода с последующей ферментной обработкой раневого канала и пломбировкой его двухкомпонентным биологическим клеем, позволяет добиться хорошего клинического эффекта за разработки строгих показаний и щадящим отношением к сфинктерному аппарату прямой кишки. При его применении снижается частота послеоперационных осложнений и сокращаются сроки реабилитации пациентов благодаря малоинвазивности и минимальной травматизации тканей. В случае повторного применения этого метода частота рецидивов снижается до 6% при сохранении функции анального сфинктера. Строгий отбор пациентов с транссфинктерными свищами прямой кишки и тщательное дооперационное обследование позволяют улучшить результаты лечения благодаря не только простоте метода, но и снижению частоты осложнений как в раннем, так и в отдаленном периоде.
108-112 19
Аннотация
Цель представления клинического наблюдения. Оценить возможности внутрипросветной эндоскопии при лечении дивертикулитов, осложненных параколическим абсцессом. Основные положения. Представлен клинический случай лечения осложнения дивертикулярной болезни ободочной кишки с помощью внутрипросветной эндоскопии. Пациенту, поступившему в экстренном порядке с диагнозом «ущемленная послеоперационная вентральная грыжа», проведен комплекс лабораторных и инструментальных исследований, на основании результатов которых верифицирован воспалительный инфильтрат в правой подвздошной области с признаками абсцедирования. Попытка выполнить малоинвазивное вмешательство в объеме дренирования полости абсцесса под ультразвуковым контролем не увенчалась успехом. Для исключения бластоматозного процесса и определения объема оперативного вмешательства проведена видеоассистированная колоноскопия и установлена причина развития параколического абсцесса - дивертикулит восходящей ободочной кишки. Результаты. Благодаря выполнению эндоскопических манипуляций налажено адекватное внутреннее дренирование абсцесса, позволившее добиться разрешения воспалительного инфильтрата и последующего полного выздоровления пациента. Заключение. Таким образом, внутреннее эндоскопическое дренирование параколического абсцесса, образовавшегося как осложнение дивертикулита ободочной кишки, может служить хорошей альтернативой экстренной хирургической операции благо­ даря уменьшению экономических затрат на лечение и улучшению качества жизни пациентов.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)