Цель обзора. Осветить современные методы исследования двигательной функции пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, аноректальной области и их клиническое значение.
Основные положения. Первые попытки изучения качественных и количественных показателей двигательной функции желудочно-кишечного тракта клиницисты предприняли в 80-х годах XIX века. В настоящее время исследование двигательной функции пищевода возможно как методом открытых катетеров (водно-перфузионная манометрия), так и с помощью новейшего высокотехнологичного метода – манометрии высокой разрешающей способности (high resolution manometry, HRM) и объемной 3D манометрии. Совместное выполнение HRM и импедансометрии позволяет провести дифференциальную диагностику типа отрыжки, выявить аэрофагию, что дает возможность индивидуализировать лечение пациента.
«Золотым стандартом» диагностики нарушений двигательной активности желудка является сцинтиграфическое исследование. Оценить сократительную функцию пилорического отдела желудка, выявить нарушения антродуоденальной координации позволяет манометрия высокого разрешения. Широко применяются также дыхательный тест с С¹³ октаноевой кислотой, ультразвуковое исследование, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Миоэлектрическая активность желудка и тонкой кишки может быть проанализирована методом электрогастроэнтерографии.
Для изучения двигательной функции толстой кишки и аноректальной области выполняются дефекография, исследование времени кишечного транзита с применением радиоактивных меток, тест изгнания баллона, сфинктерная профилометрия, манометрия толстой кишки твердотельным катетером и другие исследования. Современным методом оценки моторной активности аноректальной области, используемым в специализированных исследовательских центрах, является аноректальная манометрия высокой разрешающей способности. Этот метод позволяет оценить запирательную функцию сфинктерного аппарата прямой кишки, кишечный компонент держания кала.
Заключение. Клиническое значение исследования двигательной функции пищеварительной системы постоянно возрастает и умение диагностировать нарушения перистальтической активности по клиническим симптомам может и должно быть дополнено современными методами регистрации двигательной активности пищевода, желудка и кишечника.

Цель исследования. Определение чувствительности и специфичности использования опросника GerdQ для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в условиях работы терапевта первичного звена в Российской Федерации.
Материал и методы. Проведено анкетирование опросником GerdQ 145 пациентов с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта, которым еще до включения в исследование в связи с основным заболеванием было назначено проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) и 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии. После заполнения опросника все больные осматривались гастроэнтерологом с установлением предварительного диагноза (ГЭРБ или другое заболевание). В течение последующих 2 нед пациентам проводились ЭГДС, 24-часовая рН-метрия и уточнение диагноза. По окончании исследования данные, полученные после заполнения опросников, и результаты объективного обследования гастроэнтерологом, были сопоставлены с результатами инструментальных методов диагностики ГЭРБ. Статистический анализ проведен при помощи пакета прикладных программ IBM^® SPSS^® Statistics.
Результаты. Чувствительность опросника GerdQ составляет 65,4% (87 из 133 пациентов), специфичность – 91,7% (11 из 12 пациентов).
Заключение. Высокая чувствительность и специфичность опросника GerdQ поможет терапевтам и другим специалистам на этапе первичного звена в установлении диагноза ГЭРБ, выборе тактики обследования и лечения пациентов с жалобами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта.

Присутствовали:
Ивашкин Владимир Трофимович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор
Маев Игорь Вениаминович, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Шептулин Аркадий Александрович, доктор медицинских наук, профессор
Баранская Елена Константиновна, доктор медицинских наук, профессор
Лапина Татьяна Львовна, кандидат медицинских наук, доцент
Кайбышева Валерия Олеговна, аспирант

На научном симпозиуме эксперты обсуждали проблемные вопросы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Были представлены данные по эпидемиологии ГЭРБ в России, рассмотрены возможности применяемых методов диагностики и ограничения в их использовании, перспективы стандартизации подходов к диагностике ГЭРБ.
Приняты экспертные рекомендации, направленные на стандартизацию подходов к диагностике заболевания на амбулаторном этапе медицинской помощи.
С докладами (темами) выступали:
Лапина Татьяна Львовна, кандидат медицинских наук, доцент
Баранская Елена Константиновна, доктор медицинских наук, профессор
Трухманов Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор
Кайбышева Валерия Олеговна, аспирант
Участвовали в дискуссии: В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, И.В. Маев, А.А. Шептулин, Е.К. Баранская, Т.Л. Лапина, В.О. Кайбышева.

Цель исследования. Усовершенствование тактики ведения больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью (ОСТКН) на основе выбора метода и длительности проведения консервативных мероприятий, направленных на разрешение непроходимости.
Материал и методы. Анализируемая группа включала 516 пациентов с обтурационной формой ОСТКН, у которых не было показаний к экстренной операции, им проводилась консервативная терапия. У 188 больных выполнена эндоскопическая назоинтестинальная декомпрессия желудочно-кишечного тракта. В связи с неэффективностью проводимой терапии срочно оперированы 269 человек. В клинике разработан оригинальный способ прогнозирования эффективности проводимой терапии. Выделены группы с низкой, средней и высокой вероятностью разрешения непроходимости.
Результаты. В группе с разрешенной обтурационной ОСТКН (n=247) средняя продолжительность консервативной терапии составила 11,4±4,8 ч. У 92 больных определены результаты прогнозирования консервативной терапии при ОСТКН (эффективность прогнозирования составила 98,9%).
Выводы. Дифференцированный подход к выбору консервативных мероприятий и оптимизация сроков их проведения позволили повысить эффективность терапии обтурационной ОСТКН до 66,3% и снизить летальность до 2,2%.

Цель обзора. Ядерные рецепторы – активируемые лигандами факторы транскрипции, которые участвуют в регуляции метаболизма и транспорта желчных кислот (ЖК) как в физиологических условиях, так и при холестазе. Накопление ЖК и других компонентов желчи в гепатоцитах у пациентов с холестатическими заболеваниями печени сопровождается повреждением печеночных клеток и ведет к развитию фиброза и цирроза печени. Настоящая статья посвящена указанным вопросам.
Основные положения. В условиях холестаза происходит активация ряда адаптивных процессов, включающих изменение экспрессии транспортных систем гепатоцитов, уменьшение синтеза ЖК, а также активацию детоксикации и выведения ЖК из печеночных клеток. Все перечисленные механизмы направлены на минимизацию повреждения гепатоцитов, и основную роль в их регуляции играют ядерные рецепторы. Тем не менее, реализация этих адаптивных процессов, по-видимому, является недостаточной для предотвращения развития холестатических заболеваний печени.
Заключение. Накопление данных о метаболизме и транспорте ЖК в физиологических условиях и у пациентов с холестатическими заболеваниями печени позволяет не только объяснить механизм действия препаратов, эмпирически применяемых в лечении холестаза уже в течение многих лет, но и создать новые, возможно, более эффективные лекарственные средства. Так, предполагается, что использование лигандов ядерных рецепторов даст возможность усилить механизмы защиты гепатоцитов от повреждения, а, следовательно, замедлить или остановить прогрессирование заболевания.

Цель обзора. Рассмотреть возможности применения телапревира у больных с 1-м генотипом хронического гепатита С (ХГС), представляющих определенные трудности в лечении, у лиц, имевших опыт противовирусной терапии, пациентов с циррозом печени, в том числе, находящихся в Листе ожидания трансплантации печени, а также после нее, у пациентов с коинфекцией вирусом иммунодефицита человека, а также нефрологических больных, находящихся на заместительной почечной терапии.
Основные положения. Введение в схему лечения пациентов, инфицированных вирусом гепатита С 1-го генотипа, ингибитора NS3/4A протеазы – телапревира – в течение 12 нед позволило значительно повысить эффективность терапии. Доказана возможность сокращения продолжительности противовирусной терапии (ПВТ) до 24 нед, исходя из динамики вирусной нагрузки во время ПВТ, а именно наличия продленного быстрого вирусологического ответа (неопределяемая РНК HCV на 4-й и 12-й неделе лечения) у лиц, ранее не получавших ПВТ, а также в группах, как правило, представляющих трудности для лечения (пациенты с рецидивом ХГС или отсутствием ответа/частичным ответом на предшествующую ПВТ).
В особом подходе нуждаются больные циррозом печени, которые представляют собой достаточно неоднородную группу. В настоящее время возможно проведение ПВТ у лиц с компенсированным циррозом, в том числе находящихся в Листе ожидания трансплантации печени (при условии MELD ≤18 и ≤8 баллов по Child–Pugh), с хорошей эффективностью и достаточным профилем безопасности лечения.
Известными факторами риска смерти или тяжелых нежелательных явлений являются уровень тромбоцитов менее 100 000 кл./мкл, концентрация сывороточного альбумина ниже 35 г/л, а также градиент печеночного венозного давления, превышающий 10 мм рт. ст.
Продолжается изучение возможностей применения телапревира для лечения пациентов с рецидивом ХГС в посттрансплантационном периоде, лиц с хронической болезнью почек, включая находящихся на заместительной почечной терапии. Первичные сведения, полученные в исследованиях, посвященных данным проблемам, дают возможность надеяться на расширение показаний и возможностей применения трехкомпонентной ПВТ.
Заключение. Согласно результатам проведенных исследований, включение телапревира в схему лечения пациентов с 1-м генотипом хронического гепатита С повышает эффективность терапии в группе больных с неудачным опытом ПВТ, выраженным фиброзом или циррозом печени, а также открывает новые возможности лечения пациентов из Листа ожидания трансплантации печени, после ее проведения и в группе страдающих хронической болезнью почек.

Цель исследования. Сравнить эффективность вазоактивной терапии терлипрессином и октреотидом при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
Материал и методы. Исследование основано на ретроспективном анализе результатов лечения 72 больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии. В соответствии с критериями Child–Pugh пациенты распределились следующим образом: класс А – 12 (16,7%), класс В – 41 (56,9%), класс С – 19 (26,4%). В качестве вазоактивных препаратов использовали терлипрессин (основная группа, n=32) и октреотид (контрольная группа, n=40). Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, этиологии цирроза, степени варикозного расширения вен пищевода и тяжести гепатодисфункции.
Результаты. Назначение терлипрессина снижало темп кровотечения и способствовало достижению временного гемостаза у 71,9% больных, а применение октреотида только в 55% случаев. Ранний рецидив пищеводного кровотечения развился в основной группе в 6,3% наблюдений, в контрольной – в 12,5% (р<0,05). Введение терлипрессина сопровождалось достоверным снижением как линейной, так и объемной скорости кровотока по воротной вене в среднем на 41,6±9,7% (р=0,038) и 33,9±5,8% (р=0,024), соответственно. Данный эффект наблюдался более 60 мин от момента инъекции. После введения октреотида также отмечено снижение основных скоростных характеристик портального кровотока: линейная скорость снизилась на 34,1±10,3% (р=0,030), а объемная – на 28,6±9,8% (р=0,041). Однако через 60 мин после введения октреотида оба показателя восстанавливались практически до исходного уровня (р>0,05). В обеих группах введение исследуемых препаратов сопровождалось изменением параметров центральной гемодинамики. Хотя снижались и величина среднего артериального давления, и частота сердечных сокращений, только уменьшение сердечного выброса в основной группе достоверно отличалось от исходных значений.
Заключение. Терлипрессин оказывает более значимое влияние на портальную гемодинамику и обладает относительно большей эффективностью в сравнении с октреотидом при возникновении кровотечений портального генеза.

Цель исследования. Избежать колэктомии при гормонорезистентной тяжелой атаке язвенного колита позволяет проведение биологической терапии моноклональными антителами к фактору некроза опухоли (инфликсимабом). Высокая стоимость такого лечения и связанный с ним риск нежелательных явлений обусловливают необходимость в определении строгих показаний к применению препарата. Предстояло выявить факторы, благодаря которым на раннем этапе биологической терапии можно судить – позволит ли инфликсимаб добиться долгосрочной клинической ремиссии, а также избежать оперативного лечения.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов биологической терапии у 30 пациентов с тяжелой гормонорезистентной атакой язвенного колита, определявшейся по критериям Truelove–Witts.
Результаты. Колэктомия в связи с неэффективностью инфликсимаба выполнена 11 больным (36,7%). В группах пациентов, подвергшихся операции и избежавших удаления толстой кишки, сопоставлены различные клинические, лабораторные и эндоскопические показатели. По результатам логистической регрессии определены предикторы неэффективности инфликсимаба: наличие обширных язвенных дефектов слизистой оболочки толстой кишки до начала биологической терапии (точность прогноза колэктомии 78%) и отсутствие клинической ремиссии к третьему введению препарата (точность прогноза колэктомии 69%).
Выводы. Изученные факторы риска не позволяют однозначно прогнозировать безрецидивное течение язвенного колита на протяжении года поддерживающей терапии инфликсимабом.

Цель обзора. Представить данные литературы по наиболее актуальным схемам эрадикационной терапии Helicobacter pylori и тактике их выбора для различных клинических ситуаций.
Основные положения. Наибольшее значение для практики имеют следующие режимы эрадикационной терапии H. pylori: стандартная тройная терапия с кларитромицином, включающая ингибитор протонной помпы (ИПП) + кларитромицин + амоксициллин (или метронидазол); последовательная двухэтапная схема; четырехкомпонентная схема без препарата висмута; четырехкомпонентная схема с препаратом висмута; тройная терапия с ИПП и левофлоксацином. Согласно российским данным, резистентность H. pylori к кларитромицину составляет от 5 до 11%, что позволяет расценивать стандартную тройную терапию как лечение первой линии. Квадротерапия служит альтернативным режимом первой линии и наиболее оправданной схемой в случае неудачи стандартной тройной терапии. Эффективность последовательной схемы и четырехкомпонентной схемы без препарата висмута нуждается в более подробном изучении в отечественных исследованиях.
Заключение. Рациональный выбор и оправданная последовательность режимов антигеликобактерной терапии позволяют добиться успешной эрадикации H. pylori практически у всех пролеченных лиц.

Цель публикации. На примере клинического наблюдения продемонстрировать современный алгоритм диагностики и выбора патогенетически обоснованной терапии у пациента с непрерывно рецидивирующим течением синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Основные положения. Больной Ш., 20 лет, обратился в клинику с жалобами на ноющую боль в нижних отделах живота, усиливающуюся после еды и уменьшающуюся после дефекации, учащение стула до 6 раз в день, преимущественно в утренние часы, общую слабость. Болен около двух лет, когда после употребления недоброкачественной пищи возникли тошнота, рвота съеденной пищей, боль в животе, многократный жидкий стул с примесью слизи. Тошнота и рвота на следующий день болезни не возникали, однако боль в животе и неустойчивый стул сохранялись длительное время.
Пациент неоднократно обследовался, но по данным проведенного обследования существенных отклонений от нормы обнаружено не было. Назначались спазмолитики различных групп, ферментные и антисекреторные препараты без выраженного эффекта, в связи с чем через два года от начала заболевания госпитализирован в клинику пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко. В клинике проводился дифференциальный диагноз между органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта (эрозивно-язвенным поражением верхних отделов ЖКТ, глютеновой энтеропатией, воспалительными заболеваниями кишечника), функциональным расстройством ЖКТ, исключалась гиперфункция щитовидной железы.
На основании жалоб, данных анамнеза и проведенного обследования поставлен клинический диагноз: постинфекционный синдром раздраженного кишечника, вариант с преобладанием диареи. Назначенная терапия, включающая в себя диоктаэдрический смектит, пробиотик и нейролептик, привела к полному устранению всех симптомов заболевания.
Заключение. Тщательный сбор анамнеза и проведение детального лабораторно-инструментального обследования позволили установить клинический диагноз у пациента, а назначение патогенетически обоснованного лечения способствовало достижению ремиссии заболевания.

Л.В. Тарасова – Роль алиментарного дефицита селена, цинка и марганца в патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (на примере Чувашской Республики).

М.А. Морозова – Дифференциальный диагноз лихорадки у больных с диффузными заболеваниями печени.