Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 26, № 5 (2016)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2016-26-5

ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ

6-12 77
Аннотация
Цель обзора. Обобщить современные научные данные о значении мелатонина в норме и при патологии пищеварительного тракта. Дать оценку препаратам мелатонина в гастроэнтерологии и наметить перспективные пути их дальнейшего применения. Основные положения. Рассмотрены основные физиологические функции мелатонина (биоритмологическая, моторно-эвакуаторная, цитопротекторная, антиоксидантная, иммуномодулирующая, антистрессорная, антиканцерогенная и др.). Освещена роль мелатонина в патогенезе и прогнозировании течения заболеваний пищеварительного тракта. Обозначены итоги и перспективы использования препаратов мелатонина при функциональных и органических заболеваниях органов пищеварения. Заключение. Функциональные заболевания и начальные проявления органических заболеваний желудочно-кишечного тракта характеризуются обычно гиперплазией клеток, продуцирующих мелатонин, что связано с адаптивными реакциями организма. При прогрессировании органической патологии, возникновении злокачественных новообразований, как правило, определяется гипоплазия мелатонинпродуцирующих клеток, снижается экспрессия мелатонина, свидетельствующая об истощении компенсаторных процессов. Адаптивные свойства мелатонина позволяют рекомендовать его назначение при различных группах заболеваний в качестве патогенетического лечения в составе основных схем терапии.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

13-20 93
Аннотация
Цель исследования. Конкретизировать морфологические признаки аутоиммунного гастрита (АИГ) и уточнить возможности морфологического диагноза заболевания. Материал и методы. Материалом послужили гастробиоптаты 8 больных, полученные при рутинной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Биоптаты обрабатывали по общепринятой методике. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, проводили иммуногистохимическое исследование с антителом к хромогранину А. Результаты. В работе приводится морфологическая характеристика аутоиммунного гастрита, в том числе у пациентов, первоначальный диагноз у которых был установлен морфологически по результатам исследования биопсийного материала, в отличие от пациентов, у которых аутоиммунный гастрит диагностирован на основании обнаружения в сыворотке крови повышенного уровня антител к париетальным клеткам желудка. Описывается возможность обнаружения полипов или псевдополипов во время ЭГДС, которые при морфологическом исследова нии соответствуют участкам сохранной слизистой оболочки тела желудка или гиперплазированному фовеолярному слою. АИГ может характеризоваться метапластической и неметапластической атрофией (кишечной и псевдопилорической метаплазией), панкреатической метаплазией, воспалительной инфильтрацией с разрушением эпителия желез и эмпериополезом Т-лимфоцитов, а также псевдолипоматозом в зонах лимфоидных скоплений и гиперплазией нейроэндокринных клеток. Заключение. Представленные диагностические признаки у больных аутоиммунным гастритом могут сочетаться, что характерно именно для этой нозологической формы. В сложных случаях при подозрении на АИГ иммуногистохимическая реакция с хромогранином А помогает диагностировать гиперплазию нейроэндокринных ECL-клеток, уточнить ее вариант и подтвердить диагноз.
21-27 58
Аннотация
Цель исследования. Проанализировать выраженность и роль воспалительной реакции в детерминации исхода у пациентов с острым кровотечением из язв гастродуоденальной зоны. Материал и методы. В зависимости от исхода пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли больные с устойчивым гемостазом, во 2-ю - с повторными кровотечениями в течение 3 суток после госпитализации. При оценке биоптатов учитывали выраженность и характер инфильтрации нейтрофилами и макрофагами с использованием иммуногистохимии (CD68). In vitro оценивали влияние лейкоцитов на агрегацию тромбоцитов, индуцированную коллагеном и аденозиндифосфатом. Результаты. Развитие язвенного кровотечения сопровождалось острой воспалительной реакцией, выраженным локальным воспалением и деструкцией краевой зоны язв. Установлено, что к прогностическим факторам, повышающим риск развития повторного кровотечения, относятся: повышение уровня фибриногена в периферической крови (р=0,049), эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения (р=0,005), увеличение количества нейтрофилов (р=0,015) и макрофагов в краевой зоне язв (р=0,001). Рост количества макрофагов коррелировал с усилением отека, нейтрофильной инфильтрации и прогрессирующей альтерацией краевой зоны язв. In vitro выявлен также ингибирующий эффект лейкоцитов на коллаген-индуцированную агрегацию тромбоцитов (р=0,008), что может лимитировать тромбогенез на этапе адгезии. Заключение. Гиперреакция лейкоцитов и макрофагов может быть причиной развития рецидива острого язвенного кровотечения

ГЕПАТОЛОГИЯ

28-35 73
Аннотация
Цель исследования. Оценить клиническую и прогностическую значимость носительства различных аллельных вариантов генов системы свертывания крови и тромбоцитарных рецепторов в развитии криоглобулинемического васкулита у больных хроническим гепатитом С (ХГС). Материал и методы. В исследование включены 200 больных ХГС и циррозом печени в его исходе, разделенные на 3 группы: без криоглобулинемии (КГ, n=123), с бессимптомной криоглобулинемией (БСКГ, n=40) и с криглобулинемическим васкулитом (КГВ, n=37). Определение полиморфизма исследуемых генов проводили с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени с анализом кривых плавления. Результаты. У больных с КГВ по сравнению с больными с БСКГ достоверно чаще встречаются мутантная аллель 4G (отношение шансов - ОШ - 4G=2,008) и генотипы 5G4G+4G4G (ОШ 5G4G+4G4G=4,950) гена PAI -675 5G/4G, а по сравнению с больными без КГ - мутантный генотип СС гена ITGB3 1565 T/C (р=0,047). В многофакторном анализе при сравнении групп больных с КГВ и без него независимыми факторами развития васкулита являются количество мутантных аллелей генов PAI -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C и длительность инфицирования, а при сравнении групп больных с КГВ и БСКГ - только количество мутантных аллелей данных генов. У больных с КГВ аллель С и гомозиготность СС гена ITGB3 1565 T/C ассоциированы с поражением почек, аллель С и генотипы с ней (ТС+СС) гена ITGB3 1565 T/C - с поражением мышц и нервной системы. Заключение. Носительство мутантных генотипов генов PAI -675 5G/4G и ITGB3 1565 T/C является фактором, который позволяет прогнозировать развитие КГВ у больных ХГС, и может определять клинические проявления последнего.
36-44 69
Аннотация
Цель исследования. Оценить клиническую эффективность и безопасность терапии препаратом урсодезоксихолевой кислоты «Ливодекса®» в дозе из расчета 15 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 3 мес при лечении пациентов с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) I-III стадии. Материал и методы. В открытое одноцентровое клиническое исследование были включены 30 пациентов с ПБЦ I-III стадии. Всем пациентам был назначен препарат «Ливодекса®» в дозе из расчета 15 мг/кг в сутки, разделенной на два приема, в течение 3 мес. Анализ эффективности и безопасности исследуемого препарата проводили на 30-й (визит 2) и 90-й (визит 3) дни лечения на основании результатов лабораторных исследований, оценки качества жизни больных по данным Опросника SF-36, регистрации частоты и выраженности нежелательных явлений (НЯ). Результаты. Медиана (межквартильный интервал) возраста больных ПБЦ, включенных в исследование, составляла 53 (48-61) года, среди них преобладали женщины - 29 (96,6%). Большинство (43,2%) в исследуемой группе составляли больные ПБЦ II гистологической стадии по системе Ludwig. На фоне терапии препаратом «Ливодекса®» в дозе из расчета 15 мг/кг в сутки зарегистрировано статистически значимое снижение уровней биохимических показателей: аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, общего и прямого билирубина на 30-й (визит 2; p<0,001 для каждого показателя, кроме аспартатаминотрансферазы - p=0,001) и 90-й (визит 3; p<0,001 для каждого показателя) дни лечения. Согласно данным анализа качества жизни на основании Опросника SF-36, частоты и выраженности НЯ, препарат «Ливодекса®» характеризуется безопасностью и хорошей переносимостью. Заключение. Лечение пациентов с ПБЦ I-III стадии препаратом «Ливодекса®» в дозе из расчета 15 мг/кг в сутки характеризуется положительной динамикой лабораторных параметров и показателей качества жизни. Хорошая переносимость и безопасность препарата «Ливодекса®» позволяют рекомендовать его для применения при лечении больных этой категории.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

56-65 800
Аннотация
Цель публикации. Ознакомить практических врачей с клиническими рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению больных c Clostridium difficile-ассоциированной болезнью. Основные положения. Clostridium difficile-ассоциированная болезнь - заболевание, которое развивается при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией C difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение толстой кишки. Основными факторами вирулентности C. difficile являются токсины А и В, вызывающие повреждение кишечной стенки и воспаление в ней вследствие нарушения кишечного эпителиального барьера, индукции провоспалительных цитокинов, апоптоза и некроза эпителиоцитов. Современные эпидемиологические тенденции C. difficileассоциированной болезни характеризуются увеличением внутрии внебольничной заболеваемости, расширением групп риска, ростом более тяжелых форм заболевания, в том числе обусловленных более вирулентным штаммом BI/NAP1/027, склонностью к рецидивированию, ростом летальности. Инфекция C. difficile - наиболее частая причина внутрибольничной диареи, приводящая к значительному числу смертельных исходов. Факторами риска C. difficile-ассоциированной болезни служат антибактериальная терапия, госпитализация, пожилой возраст, наличие сочетанных заболеваний, а также лечение иммуносупрессивными препаратами. В настоящее время предлагается несколько лабораторных методов для диагностики клостридиальной инфекции (ИФА для определения токсинов А и В в кале, ПЦР, исследование глутаматдегидрогеназы C. difficile). Эндоскопическим маркёром тяжелой C. difficileассоциированной болезни - псевдомембранозного колита - служит выявление при эндоскопическом исследовании плотно спаянных с подлежащей слизистой оболочкой желто-зеленых и/или кремовых наложений (псевдомембран). Для лечения C. difficile-ассоциированной болезни применяют ванкомицин и метронидазол, выбор препарата и дозы зависит от степени тяжести заболевания. Обсуждается значение сорбентов и пробиотиков в ведении пациентов. Для профилактики развития заболевания рекомендовано рациональное назначение антибактериальных препаратов, сокращение, по возможности, сроков пребывания в стационаре, своевременная диагностика, а также соблюдение санитарно-эпидемиологических правил в медицинских учреждениях. Заключение. Эпидемиологический рост, возможность осложеннного течения сделали C. difficileассоциированную болезнь социально значимым заболеванием. Настоящие рекомендации нацеливают врача на правильный диагноз и адекватное лечение инфекции C. difficile.

НОВОСТИ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

66-73 121
Аннотация
Цель обзора. Представить данные литературы по диагностике и лечению неполных внутренних свищей прямой кишки. Основные положения. Неполные внутренние свищи прямой кишки - это «ниша» в проктологии, которая недостаточно изучена. Во-первых, само определение является терминологической «прорехой», которая не позволяет выделить группу свищей подобного типа как отдельную нозологическую форму. Во-вторых, из-за необходимости проведения сложных диагностических мероприятий (ввиду отсутствия наружного отверстия) затруднено дооперационное определение архитектоники свищевого хода. В связи с этим стандартного лечения свища подобного типа не существует. По данным литературы, частота рецидивов неполных внутренних свищей составляет 8-22%. Заключение. Анализ литературы показал, что имеется небольшое количество работ, в которых освещается данная проблема. Ввиду отсутствия классификации данной патологии не существует единой тактики ее лечения, которая позволила бы не только снизить риск развития рецидива, но и сохранить функцию удержания.
74-81 49
Аннотация
Цель исследования. Определить содержание факторов роста (G-CSF, GM-CSF) и хемокинов (MCP-1, MIP-1β) в резецированной толстой кишке больных с тяжелой формой язвенного колита (ЯК). Материал и методы. Исследовали 48 биоптатов слизистой оболочки толстой кишки, резецированной у 7 больных тотальным ЯК. Всем пациентам по поводу тяжело протекавшего заболевания, резистентного к консервативной терапии, проведено хирургическое лечение в объеме колэктомии. Активность воспалительного процесса определяли на основании степени выраженности эрозивно-язвенного поражения толстой кишки. Определение концентрации факторов роста и хемокинов в надосадочной жидкости после центрифугирования гомогената биоптата массой 10 мг проводили на анализаторе протеинов «Bio-Plex» («Bio-Rad», США). В качестве контрольной группы использовали биоптаты неизмененной слизистой оболочки толстой кишки, удаленной у 10 больных раком. Результаты. Уровень факторов роста и хемокинов был значительно повышен в биоптатах толстой кишки больных ЯК по сравнению с таковым в биоптатах контрольной группы: соответственно G-CSF 52,5±17,0 и 0,4±0,1 пг/10 мг (p<0,01), GM-CSF 6,8±1,0 и 2,7±0,26 пг/10 мг (p<0,001), MCP-1 26,0 ±11,4 и 1,5±0,15 пг/10 мг (p<0,05), MIP-1β 12,5±2,8 и 3,2±0,4 пг/10 мг (p<0,01). Содержание G-CSF, MCP-1 и MIP-1β в биоптатах толстой кишки было увеличено по сравнению с их уровнем в биоптатах, взятых из терминального отдела тонкой кишки, свободной от воспаления. Их уровень в левых отделах толстой кишки и поперечной ободочной кишке был выше, чем в слепой и восходящей ободочной кишке. Концентрация факторов роста и хемокинов значительно возрастала при выраженной активности воспалительного процесса по сравнению с таковой при умеренной активности: G-CSF в 25 раз, MCP-1 в 6,4 раза, MIP-1β в 3 раза и GM-CSF в 2,6 раза. Профили GM-CSF>G-CSF и MIP-1β>MCP-1 наблюдались соответственно в 22 (95,7%) и 19 (82,6%) из 23 биоптатов толстой кишки контрольной группы, профили G-CSF>GM-CSF и MCP-1>MIP-1β - в 17 (89,4%) и 12 (63,1%) из 19 биоптатов толстой кишки больных ЯК при выраженной активности воспалительного процесса. Выводы. Значительное увеличение уровня фактора роста нейтрофилов G-CSF и хемокина моноцитов MCP-1 наблюдалось в биоптатах толстой кишки больных ЯК при распространенном деструктивноязвенном воспалительном процессе.
82-91 49
Аннотация
Цель исследования. Сравнить морфометрические показатели удаленных препаратов после открытых и лапароскопических резекций в объеме мезоколонэктомии с Д3-лимфодиссекцией при левосторонней локализации злокачественных опухолей ободочной кишки. Материал и методы. Данная работа представляет когортное, ретроспективно-проспективное, сравнительное исследование по принципу case-match (метод сравнения аналоговых групп). Из проспективно собираемой базы данных и архивных историй болезней отобраны больные раком левой половины ободочной кишки I-III стадий, оперированные в объеме мезоколонэктомии с Д3-лимфодиссекцией. Были сформированы две группы сравнения по принципу случай-контроль (case-match): в I группу вошли лица, которым операция выполнена путем лапаротомии (открыто), во II группу - через лапароскопический доступ. Результаты. В каждую группу включено по 54 пациента, идентичных по полу, возрасту, индексу массы тела, дооперационной стадии и локализации опухолевого процесса. Морфологические показатели удаленных операционных препаратов после открытой и лапароскопической мезоколонэктомии с Д3-лимфодиссекцией в обеих группах не имели статистически значимых различий. Заключение. Применение лапароскопической техники при выявлении рака левой половины ободочной кишки является безопасным и обоснованным с точки зрения получения качественного препарата, что служит одним из ключевых моментов хирургического лечения данной категории больных. Отсутствие различий при морфологическом исследовании препаратов позволяет сделать вывод об онкологической эквивалентности лапароскопических операций наряду с открытыми в лечении рака левой половины ободочной кишки. Однако для оценки отдаленных онкологических результатов требуются дальнейшие исследования.
92-98 63
Аннотация
Цель исследования. Провести стандартизацию техники резекции крестца при местно-распространенном раке прямой кишки. Описать хирургические приемы, позволяющие уменьшить кровопотерю, продолжительность и травматичность операции. Предложить способ определения границы резекции крестца для правильной интраоперационной навигации. Результаты. Подробно описана техника операций с дистальной резекцией крестца при раке прямой кишки. Оптимальным для подобных операций является абдоминотранссакральный доступ с переворотом пациента на живот для выполнения промежностного этапа. Для интраоперационной навигации можно использовать предоперационную магнитнорезонансную томографию малого таза со специальной разметкой. При латеральном распространении опухоли прямой кишки необходимо перевязывать внутренние подвздошные артерии из абдоминального доступа, а пересечение и прошивание фиксированных вен выполнять как из абдоминального, так и из промежностного доступа уже после удаления препарата. Заключение. Достичь радикальности лечения местно-распространенного рака прямой кишки с фиксацией опухоли к крестцовой кости можно, только выполнив комбинированную операцию с дистальной сакрумэктомией. Такое оперативное вмешательство технически сложное, и для его выполнения необходимы навыки работы на органах малого таза. Стандартизация техники операций с дистальной сакрумэктомией делает их выполнимыми и безопасными в условиях специализированного стационара.

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

99-103 256
Аннотация
Цель лекции. Проанализировать изменения, внесенные в Римские критерии синдрома раздраженного кишечника (СРК) IV пересмотра по сравнению с предшествующими критериями. Основные положения. Из определения СРК изъят термин «дискомфорт», а сочетание «боли уменьшаются после акта дефекации» заменено сочетанием «боли связаны с актом дефекации»; изменена частота дней, когда возникают боли в животе, требуемая для постановки диагноза данного заболевания. По-прежнему, при постановке диагноза СРК рекомендуется ориентироваться на соответствие имеющихся у больного симптомов Римским критериям, хотя отмечается, что с клинической картиной, свойственной СРК, могут протекать и другие заболевания (целиакия, хронические воспалительные заболевания кишечника и др.). Это обусловливает необходимость лимитированного лабораторного и инструментального обследования пациентов. В схемы лечения больных включены новые лекарственные препараты (рифаксимин, любипростон, линаклотид и др.). Заключение. Римские критерии СРК IV пересмотра представляют собой определенный шаг вперед, особенно в части диагностики и лечения рассматриваемого заболевания.

ОБМЕН ОПЫТОМ

104-115 160
Аннотация
Цель наблюдения. На примере клинического наблюдения обсудить принципы «правильного» или «здорового» питания, которые являются универсальными и подходят практически всем пациентам с избыточной массой тела или ожирением и ассоциированными с ними заболеваниями и расстройствами. Основное содержание. Ожирение и его мультифакторное неблагоприятное воздействие на организм человека, (предрасположенность к сахарному диабету, заболеваниям сердечно-сосудистой системы, избыточная нагрузка на опорно-двигательный аппарат, косметический дефект и многое другое) представляют собой серьезную проблему для большинства экономически развитых европейских стран, США и России. Рассматриваемые принципы помогут здоровым людям обеспечить себе активное долголетие путем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера и ряда других расстройств. Материал изложен в виде клинического разбора, в котором на примере пациента молодого возраста с морбидным ожирением подробно анализируются все аспекты эффективной врачебной коммуникации. Обсуждаются конкретные рекомендации, которые пациент должен получить от врача: мотивации на изменение образа жизни, оптимальная суточная калорийность пищи, объем физических нагрузок, оптимальный стиль питания.


Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)