Цель обзора. Рассмотреть связь ожирения с феноменами инсулинорезистентности и липотоксичности, а также показать основные терапевтические направления их коррекции.
Основные положения. К наиболее серьезным метаболическим нарушениям, связанным с ожирением, можно отнести неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП), сахарный диабет, артериальную гипертензию с постепенным развитием сердечной недостаточности, дислипидемию, ночное апноэ и т. д. Исследователей в последнее время более всего привлекает концепция ограничения способности жировой ткани к увеличению своего объема как фактора, сопрягающего ожирение с метаболическим синдромом и НАЖБП. На основании этой гипотезы можно объяснить феномен массивного ожирения без развития метаболических осложнений. В рамках этой же концепции рассматривается значение отличий в наборах ядерных рецепторов, экспрессируемых в печени здоровых лиц и пациентов с НАЖБП.
Феномен липотоксичности можно объяснить следующим образом: в условиях инсулинорезистент­ности глюкоза перестает быть источником энергии, что сопровождается активацией липолиза с последующим образованием большого количества свободных жирных кислот, обладающих потенциалом токсичности и реализующих метаболические нарушения в органах­мишенях – печени, сердце, сосудах, поджелудочной железе, мышцах.
Новые данные в изучении патогенеза метаболических расстройств при ожирении предполагают изменения в понимании терапевтических мероприятий. В 2008–2009 гг. опубликованы сведения об эффективности в лечении инсулинорезистентности и НАЖБП такими лекарственными соединениями, как глитазоны, метформин, комплекс силибинин/фосфатидилхолин, урсодезоксихолевая кислота.
Заключение. В большинстве случаев значительное уменьшение массы тела сочетается с разрешением или лучшим контролем над сопутствующими заболеваниями. Недавние исследования показали, что висцеральная жировая ткань в большей степени ассоциирована с инсулинорезистентностью и повышенным сердечно­сосудистым риском, в то время как подкожный жир является метаболически более нейтральным. В этом аспекте среди лекарственных веществ следует остановиться на глитазонах (лигандах PPARs), а также на метформине, который не оказывает воздействия на секрецию инсулина, однако обладает целым рядом экстрапанкреатических эффектов, посредством которых снижает повышенные концентрации глюкозы в крови, улучшает тканевую чувствительность к инсулину и таким образом увеличивает захват глюкозы клетками печени и мышц. В 2009 г. представлены результаты клинических и экспериментальных исследований, которые демонстрируют достоверную эффективность урсодезоксихолевой кислоты в дозе 30 мг на 1кг массы тела в лечении неалкогольного стеатогепатита и большой терапевтический потенциал действия силибинина и комплекса силибинин/фосфатидилхолин при неалкогольной жировой болезни печени.

Цель обзора. Изучение влияния противовирусной терапии на регресс фиброза при хроническом гепатите В.
Основные положения. В статье представлен анализ наиболее крупных исследований, оценивавших влияние терапии интерфероном­a и аналогами нуклеозидов/нуклеотидов на динамику фиброза печени. Уменьшение выраженности фиброза (с целью профилактики развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы) является одним из основных критериев эффективности лечения хронических заболеваний печени. В настоящее время обсуждаются различные стратегии воздействия на фиброз, которые включают устранение этиологического фактора, подавление воспаления и специфическую антифибротическую терапию.
Заключение. Успешная противовирусная терапия при хроническом гепатите В (стойкое подавление репликации вируса и активности воспаления в печени) приводит к регрессу фиброза, в том числе на стадии цирроза, и ассоциируется с улучшением выживаемости больных.

Цель обзора. Анализ данных литературы, касающихся возможных причин лихорадки у больных с нарушением функции печени. В статье освещены патофизиологические механизмы развития лихорадки. Представлен алгоритм обследования пациента с нарушением функции печени и лихорадкой.
Основные положения. Лихорадка у пациентов с печеночной недостаточностью может быть вызвана как инфекционными, так и неинфекционными причинами. Наиболее частыми причинами лихорадки при нарушении функции печени служат инфекционные осложнения, что объясняется иммунодефицитным состоянием данной категории больных. Немаловажную роль в развитии лихорадки у пациентов с циррозом печени играют развивающийся у них синдром избыточного бактериального роста, процессы бактериальной транслокации и, как следствие, эндотоксемия. В случае невыявления очага инфекции следует помнить о вероятности развития неинфекционной лихорадки в рамках ответа острой фазы, неопластического процесса или реакции на применяемые медикаментозные средства.
Заключение. При развитии лихорадки у пациентов с печеночной недостаточностью необходимо проведение дифференциальной диагностики причин повышения температуры, что позволит разработать более дифференцированные подходы к лечению.

Цель обзора. Представить современную тактику ведения больных с билиарными кистами печени и поликистозом.
Основные положения. Мнения хирургов различаются в вопросах, кого и когда оперировать, а также в выборе методики вмешательства. При поликистозе лечению подвергаются пациенты с кистами печени II типа (по классификации J. Gigot). При наличии кист III типа , когда имеет место массивное поражение паренхимы (>70%), трансплантации печени альтернативы нет. На данный момент не существует единой лечебной тактики в зависимости от диаметра кист, что приводит к применению различных методов терапии. Выделяют следующие варианты: 1) чрескожная пункция и дренирование кист с введением склерозирующих веществ; 2) лапароскопическое удаление свободных стенок кист с воздействием на оставшийся эпителий; 3) удаление кист из лапаротомного доступа. Наиболее оптимальным способом считается лапароскопическое иссечение кист, что обусловлено малой травматичностью, низкой частотой рецидивирования (0–4%) и минимальным сроком госпитализации.
Заключение. Всего 5–10% больных с непаразитарными (билиарными) кистами печени подлежат хирургическому лечению, остальные должны наблюдаться либо у гастроэнтеролога, либо у хирурга амбулаторно-­поликлинического отделения.

Цель исследования. Изучить на двух моделях иммунного гепатита у мышей (Т-­клеточного и антительного генеза) повреждение печени, активность и гибель ее иммунокомпетентных клеток, тимуса и селезенки, а также влияние ингибитора активации NFкB куркумина на развитие патологического процесса.
Материал и методы. Иммунное поражение печени у мышей линии СВА вызывали с помощью Т­клеточного митогена конканавалина А и ксеногенных противопеченочных антител. Исследования проводили с применением гистологического, цитологического и биохимического методов.
Результаты. В сравнительных исследованиях выявлены особенности развития гепатита клеточного и антительного генеза. При Т­клеточном гепатите более выражены цитолитический компонент поражения печени, первичный и вторичный некроз клеток, угнетение фагоцитарной активности макрофагов, что создает предпосылки для усиления воспаления. При гепатите антительного генеза, по крайней мере на ранних этапах, выражены сосудистые и иммунные реакции на территории печени.
Заключение. Ингибитор активации NFкB куркумин уменьшает предпосылки для развития воспалительных реакций при экспериментальном Т­клеточном гепатите, а также оказывает протективное действие на печень.

Цель исследования. Выяснить целесообразность определения углеводно­дефицитного трансферрина для диагностики интоксикации алкоголем.
Материал и методы. На протяжении 1996–2007 гг. изучены 978 больных циррозом печени (ЦП), включая 531 больного алкогольным ЦП, 189 пациентов с HBV ЦП и 258 человек с HCV ЦП. Обследованы 103 пациента (разделены на две группы), употреблявших алкоголь, для определения уровня углеводно­дефицитного трансферрина – маркера хронической интоксикации алкоголем. У 56 (54,4%) человек исследовали асиалогликозидный трансферрин, а у 47 (45,6%) – весь спектр дефицита сиалогликозидного трансферрина: дефицит а­, моно­, ди­ и трисиалотрансферрина.
Результаты. Увеличение потребления алкоголя населением страны привело к росту больных алкогольным ЦП. От него умерло в 3,5 раза больше больных (78,0%), чем от всех вирусных ЦП. Результаты этих исследований показали, что при определении только асиалотрансферрина положительный результат был выявлен лишь у 3 (5,4%) больных, поступавших в стационар с выраженными проявлениями острого алкогольного гепатита. При определении суммарного дефицита трансферрина патологические изменения были обнаружены у 36 (76,6%) больных. Это подтверждает достаточно высокую диагностическую способность данного метода в тестировании хронической интоксикации алкоголем.
Заключение. В последнее десятилетие число больных алкогольным ЦП с летальным исходом существенно превысило число умерших больных вирусными ЦП. Определение суммарного дефицита трансферрина является высокоинформативным методом диагностики хронической интоксикации алкоголем.

Цель исследования. Изучение показателей активности ферментов в ткани печени и лимфоцитах крови детей, больных хроническим вирусным гепатитом В (ХВГ В).
Материал и методы. Обследованы 20 детей 12–15 лет, больных ХВГ В: 10 – со 2-­й стадией хронизации процесса и 10 – с 3­-й стадией. В ткани печени, полученной при прицельной биопсии, и в выделенных из крови лимфоцитах определялась активность метаболических ферментов биолюминесцентным методом.
Результаты. Реакции метаболизма в ткани печени детей зависят от стадии хронизации процесса, причем при 3-­й стадии функциональное поражение клеток печени более глубокое. Метаболизм лимфоцитов зависел также от тяжести процесса, при этом у детей с 3­-й стадией хронизации имела место более выраженная функциональная депрессия лимфоцитов.
Выводы. Интенсивность реакций метаболизма в клетках печени и лимфоцитах у детей 12–15 лет, больных ХВГ В, зависит от стадии хронизации инфекционного процесса и при 3­-й его стадии отмечаются более глубокие, чем при 2-­й, поражения клеток печени и лимфоцитов. Характер соотношения ферментных показателей печени и лимфоцитов позволяет утверждать, что последние отражают специфику и направленность изменений метаболических процессов в ткани печени.

Цель исследования. Оценить различные варианты хирургического лечения острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет, разработать способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, с целью снижения таких осложнений, как кровотечение, желчеистечение, повреждение (пересечение) общего желчного или общего печеночного протока.
Материал и методы. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от оперативного доступа. Первая группа – 67 больных, оперированных из традиционного оперативного доступа. Вторая группа – 54 пациента, оперированных из минидоступа с помощью «Универсального рамочного ранорасширителя», из них 34 пациента с наличием большого кармана Гартмана, сращенного с желчными путями, оперированы предложенным способом (Патент РФ № 2358663 по заявке № 2008103639, приоритет от 30.01.08 г.; зарегистрировано 20.06.2009 г.; бюллетень № 17). Третья группа – 61 пациент, оперированный лапароскопическим способом. Возраст больных в группах в среднем составил 73,1 года. В 100% случаев пациенты имели два и более сопут­ствующих заболевания. Основной вид оперативного вмешательства в группах – холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.
Результаты. При выполнении традиционной холецистэктомии послеоперационные осложнения возникли у 44,8% больных: эвентрация – 7,5%, поддиафрагмальный абсцесс – 6%, нагноение послеоперационной раны – 11,9%, пневмония – 8,9%, панкреонекроз – 10,4%.
После минилапаротомии в послеоперационный период у 9,3% пациентов появились следующие осложнения: несостоятельность культи пузырного протока и желчеистечение – 3,7%, нагноения послеоперационных ран – 3,7%, пневмония – 1,9%. При этом конверсии зарегистрированы в анализируемой группе у 5,6% больных.
После видеолапароскопии осложнения наблюдались у 14,8% больных: повреждение холедоха, послеоперационное желчеистечение – 3,3%, несостоятельность культи пузырного протока – 1,6%, резидуальный холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой, – 3,3%, панкреонекроз – 6,6%.
Выводы. Предложенный способ холецистэктомии при большом кармане Гартмана, сращенном с желчными путями, позволяет снизить такие осложнения, как кровотечение, желчеистечение, исключает повреждение общего желчного протока.

Цель публикации клинического наблюдения. Представлен случай аномального повышения альфа­фетопротеина (АФП) у больной аутоиммунным гепатитом (АИГ) 1-­го типа.
Особенности клинического наблюдения. У пациентки 17 лет АИГ 1­-го типа дебютировал желтухой, выраженным подъемом активности транс­аминаз и уровня гамма­глобулинов. Типичные, на первый взгляд, проявления АИГ сопровождались более чем 200­кратным повышением сывороточной концентрации АФП, что потребовало проведения дифференциальной диагностики с гепатоцеллюлярной карциномой. Достижение индуцированной иммуносупрессорами ремиссии привело к нормализации содержания АФП.
Заключение. В качестве механизма роста сывороточной концентрации АФП при активном гепатите может выступать дерепрессия соответствующего гена, которая, однако, в отсутствие опухолевого роста находится под контролем соответствующих регуляторных факторов. Более чем 200­-кратное повышение уровня АФП у наблюдавшейся пациент­ки, быстро снизившееся до нормы под влиянием успешной иммуносупрессивной терапии, с трудом объяснимо с традиционной позиции. По­видимому, следует рассматривать индивидуальные особенности регуляции синтеза АФП, проявившиеся в условиях массивной гибели печеночной паренхимы.

Цель обзора. Представить литературные данные об эпидемиологии, особенностях течения и диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) у детей в разном возрасте.
Основные положения. В настоящее время гастроэнтерологами и педиатрами большое внимание уделяется ГЭРБ у детей, вероятности ее прогрессирования и развития осложнений в старшем возрасте. Проявления ГЭРБ у детей неодинаковы в различных возрастных группах. На первом году жизни ГЭРБ манифестирует срыгиваниями и рвотой. В большинстве случаев эти состояния расцениваются как физиологические. Однако прослеживается взаимосвязь частых срыгиваний в указанный период жизни и вероятность развития типичных симптомов ГЭРБ у этих детей в дальнейшем. По мере взросления симптомы ГЭРБ у детей становятся более специфичными и похожими на проявления болезни у взрослых, для которых наиболее характерными жалобами считаются изжога и отрыжка кислым.
Основными методами инструментальной диаг­ностики ГЭРБ и ее осложнений у детей, как и у взрослых, являются эзофагогастродуоденоскопия и суточный мониторинг рН в пищеводе и желудке. Однако у детей отмечается отсутствие взаимосвязи выраженности клинических, эндоскопических и рН­-метрических изменений.
Заключение. Вышеперечисленное свидетельствует об отсутствии четких диагностических критериев ГЭРБ у детей. Для более точной диагностики ГЭРБ в детском возрасте необходимо комплексное обследование ребенка.

Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность различных вариантов склерозирующего лечения геморроя у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Материал и методы. У 13 пациентов с хроническим геморроем 2–4­-й стадии проведено склерозирующее лечение в сочетании с ультразвуковой кавитацией, у 14 – склерозирующее лечение без дополнительных воздействий.
Результаты. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения (исчезновение или существенное снижение частоты и интенсивности кровотечений, уменьшение степени выпадения геморроидальных узлов) спустя неделю и месяц в обеих группах были одинаковыми. Через 12 мес хороший результат после склерозирующего лечения в сочетании с ультразвуковой кавитацией констатирован в 58,3% случаев, в другой группе – в 15,4% (p<0,05).
Заключение. Наилучшие отдаленные результаты получены после применения склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, позволяющей полностью ликвидировать или значительно снизить выраженность основных симптомов хронического геморроя.

Цель исследования. Оценка возможностей препарата «дульколакс» при подготовке к колоно­скопии.
Материал и методы. У 50 пациентов многопрофильного стационара при подготовке к колоноскопии применяли препарат на основе макрогола (в объеме 2–2,5 л раствора) в сочетании с 20 мг бисакодила (дульколакса) внутрь. Пациенты группы сравнения получали полную дозу макрогола (4 л).
Результаты. По качеству очистки кишки результаты подготовки в основной и контрольной группах оказались сопоставимыми. Вместе с тем пациенты основной группы реже испытывали неприятные ощущения и у них отсутствовали побочные явления, связанные с приемом основного слабительного.
Заключение. Препарат дульколакс может использоваться в качестве дополнительного сред­ства в подготовке к колоноскопии с целью минимизации побочных явлений, связанных с данной процедурой, и оптимизации ее конечного результата.