Цель публикации: рассмотреть основные показания к назначению пробиотиков у пациентов с синдромом раздраженного кишечника и представить материалы Совета экспертов, который состоялся 18 марта 2022 г. в Москве.

Основные положения. Нарушение состава кишечной микробиоты — неотъемлемая часть патогенеза синдрома раздраженного кишечника (СРК). Изменение состава толстокишечной микробиоты сопряжено с изменением ее функционального потенциала, что приводит к повышению провоспалительного иммунного ответа, а также к обострению симптомов заболевания и снижению качества жизни пациентов с СРК. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) является независимым фактором риска как обострения, так и дебюта СРК, что создает предпосылки к росту заболеваемости СРК. Коррекция состава кишечной микробиоты с помощью пробиотиков представляется перспективной терапевтической мишенью для оптимизации терапии больных с СРК. Оптимальный пробиотик должен характеризоваться эффективностью, безопасностью, штаммоспецифичностью, а его эффективная доза и продолжительность курса лечения должны подтверждаться результатами клинических исследований. Одними из пробиотиков с доказанной эффективностью при СРК являются Альфлорекс® и Энтерол®.

Вывод. Назначение определенных пробиотиков при СРК целесообразно для нормализации частоты и консистенции стула, купирования абдоминальной боли и вздутия живота, а также улучшения качества жизни больных.

Цель публикации: рассмотреть основные методы исследования микробиоты желудочно-кишечного тракта.

Основные положения. В настоящее время молекулярно-генетические методы используются преимущественно для фундаментальных исследований и не имеют единого «протокола» анализа данных, что затрудняет их внедрение в клиническую практику. Исследование короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) в плазме крови может служить косвенным маркером микробного состава толстой кишки, однако на сегодня нельзя с уверенностью связать количество и соотношение определяемых КЦЖК с определенной нозологической формой; изучение уровня ТМАО в плазме крови и моче также может отражать наличие в составе кишечной микробиоты особых кластеров бактерий, несущих гены Cut, CntA/CntB и YeaW/YeaX. Однако необходимы дальнейшие исследования по выявлению корреляционных связей между определенными заболеваниями, микробным составом ЖКТ, рационом и уровнем ТМАО. Газовые биомаркеры (водород, метан и сероводород) гораздо лучше изучены по сравнению с другими типами биомаркеров функции и состава микробиоты. Преимуществом газовых биомаркеров является возможность их неинвазивного, многократного измерения, что позволяет получать информацию о соотношении гидрогенных и гидрогенотрофных микроорганизмов.

Выводы. Объединение информации, полученной при исследованиях кишечной микробиоты на уровнях генома, транскриптома и метаболома, позволит произвести более глубокий анализ состава и функционирования микробиоты человека. Такой подход имеет несомненный потенциал для понимания патогенеза различных заболеваний и открывает возможности для разработки новых стратегий профилактики и лечения. 

Цель исследования. Оценка эффективности нутрицевтического препарата «Стандарт Здоровья: Гастро» («СЗ Гастро») в терапии пациентов с СРК.

Материалы и методы. 52 пациента (62 % женщины) с диагнозом СРК и СРК в сочетании с функциональной диспепсией (ФД) были включены в исследование и распределены в две группы. Пациенты основной группы в дополнение к стандартной терапии получали нутрицевтический препарат «СЗ Гастро» (содержащий стандартизированное количество ментола, гингерола и D-лимонена); пациенты контрольной группы — плацебо. Продолжительность исследования составила 30 дней. Оценка выраженности соматических симптомов проводилась с помощью опросника «7×7». Психоэмоциональное состояние оценивалось при помощи «Четырехмерного опросника Дистресса, Депрессии, Тревоги и Соматизации» (4DSQ).

Результаты. Пациенты основной и контрольной групп статистически значимо не отличались друг от друга ни по демографическим показателям, ни по компонентам базовой терапевтической схемы, ни по выраженности симптомов функциональных нарушений и психоэмоциональных расстройств перед началом терапии. Эффективность терапии у пациентов, получавших стандартную терапию и «СЗ Гастро», оказалась достоверно выше, чем в группе пациентов, получавших стандартную терапию в сочетании с плацебо: если в контрольной группе процент улучшения соматических симптомов составлял 22,35 %, то у пациентов, принимавших «СЗ Гастро», он составил 49,18 % (χ² = 15,9; p = 0,0001). Процент пациентов, у которых на фоне терапии купировались признаки дистресса (χ² = 18,7; p = 0,0000), тревоги (χ² = 6,9; p = 0,0097) и соматизации (χ² = 14,99; p = 0,0001), был также значимо выше в основной группе. Ни в одной из групп не было зарегистрировано выраженных побочных эффектов проводимого лечения.

Выводы. Включение в схему стандартной терапии пациентов с СРК и СРК в сочетании с ФД нутрицевтического препарата «СЗ Гастро» достоверно увеличивало эффективность проводимой терапии за счет уменьшения выраженности соматических симптомов и эмоциональных нарушений, а также не приводило к развитию побочных явлений.

Цель. Сравнить безопасность и морфологическую информативность щипцовой и браш-биопсии у пациентов с опухолью Клацкина.

Материалы и методы. За период 2013–2020 гг. чрескожное чреспеченочное холангиодренирование выполнено у 52 пациентов с опухолью Клацкина (27 женщин, 25 мужчин; средний возраст 59 лет). После этого антеградным доступом проведена верификация диагноза (74 процедуры): с 2013 по 2017 г. браш-биопсия (n = 36; 48,6 %) и с 2017 по 2020 г. щипцовая биопсия (n = 38; 51,4 %). Результаты биопсии были подтверждены последующим исследованием послеоперационного материала или клинико-рентгенологическими данными наблюдения пациентов.

Результаты. Нежелательных явлений, связанных с браш-биопсией, не было. Отмечены осложнения у пациентов, связанные со щипцовой биопсией: в трех случаях (7,9 %) развилась гемобилия, которая была купирована консервативными методами в течение 1 сут. После выполнения 74 процедур биопсий у 52 больных злокачественное поражение желчевыводящих путей было выявлено при щипцовой биопсии в 79,0 %, а при браш-биопсии в 66,7 % случаев. Степень дифференцировки опухоли была определена у 60,0 % (n = 18) против 12,5 % (n = 3) (p < 0,01) соответственно. Чувствительность и специфичность при щипцовой биопсии были выше, чем при браш-биопсии: 82,4 и 75,0 % против 73,3 и 66,7 % (p > 0,05).

Выводы. Эндобилиарная биопсия антеградным доступом является безопасной методикой как при браш-, так и при щипцовой методике. Однако при заборе материала щипцами увеличивается чувствительность и специфичность диагностики, возможность определения степени дифференцировки опухоли.

Цель. Оценить антитоксическую активность фракций веществ различной полярности экстракта травы цикория обыкновенного (Cichorium intybus L.) у крыс с токсическим гепатитом.

Материалы и методы. 64 крысы-самца были разделены на группы по 6 животных, получавших экстракт травы цикория целиком, его фракции или препарат сравнения, и 2 группы не получали никакого препарата. В качестве препарата сравнения была выбрана субстанция силимара (сухой очищенный экстракт, полученный из плодов расторопши пятнистой (Silybum marianum)). Животным одной из групп, не получавших препарат (контрольная группа), и групп, получавших препараты, вводили CCl₄ для имитации токсического поражения печени. Последняя группа животных не получала ни препаратов, ни CCl₄ (интактные животные). Оценивали изменения активности ферментов биотрансформации (цитохрома Р450 (цит Р450) и глутатионтрансферазы (ГТ)) в гепатоцитах и сывороточных ферментов печени (АСТ, АЛТ и ЩФ).

Результаты. Выявлено снижение активности цит Р450 и ГТ в микросомах печени крыс контрольной группы (с гепатитом, индуцированным CCl₄, без лечения) по сравнению с интактными животными. Эти показатели были больше у животных, которым вводили экстракт травы цикория, его фракции и препарат сравнения, чем у контрольных животных. Введение цельного экстракта, водной фракции и контрольного препарата приводило к повышению активности ферментов цит Р450 и ГТ практически до уровня аналогичных показателей у интактных животных. Выраженное повышение активности сывороточных ферментов печени (АЛТ, АСТ и ЩФ) обнаруживалось после введения CCl₄. Введение фракций травы цикория обыкновенного до токсического поражения печени вызывало снижение роста активности этих ферментов. Наибольшее нивелирующее действие на рост активности этих печеночных ферментов оказали препарат сравнения, водная и бутанольная фракции травы цикория. Несмотря на достоверное снижение гиперферментемии, выявленное в группах животных, получавших фракции травы цикория, активность АСТ, АЛТ и ЩФ не достигла уровня, который был в группе интактных животных.

Вывод. Водная и бутанольная фракции экстракта травы цикория обладали наибольшей антитоксической активностью при токсическом поражении печени экспериментальных животных.

Цель: улучшение результатов лечения пациентов с геморроидальной болезнью 2-й и 3-й стадии с помощью применения диодного лазера с длиной волны 1940 нм.

Материалы и методы. В исследование включены 28 пациентов с геморроем второй или третьей стадии. Всем пациентам был применен новый метод лечения, основанный на использовании диодного лазера с длиной волны 1940 нм. Данная методика (лазерная геморроидопластика) предусматривает термическое воздействие лазерного излучения на кавернозную ткань внутреннего геморроидального узла и конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Проведена оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и изучение клинической симптоматики проявлений геморроидальной болезни до и после операции. Для изучения эффективности предложенного метода и оценки глубины термического воздействия лазерного излучения выполнены трансректальное ультразвуковое исследование с допплерографией в импульсно-волновом и энергетическом режимах и патоморфологическое исследование. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки оценивали при помощи сфинктерометрии до операции и в послеоперационном периоде. Проведено изучение качества жизни пациентов, перенесших лазерную геморроидопластику, согласно опроснику SF 36.

Результаты: хирургическое вмешательство выполняли как под местной, так и под спинальной анестезией. Интраоперационные осложнения в виде кровотечения из геморроидального узла отмечены у 3 больных. В раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов диагностирован воспалительный отек наружных геморроидальных узлов. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ уже к 7-му дню у 93 % пациентов не превышала 1 балл. В сроки от 1 до 6 месяцев после операции прослежены все 28 пациентов. У всех отсутствовали жалобы, характерные для геморроидальной болезни, ни в одном наблюдении не было выявлено рецидива заболевания. Трансректальное ультразвуковое исследование с допплерографией в импульсно-волновом и энергетическом режимах установило снижение скоростных показателей кровотока по конечным ветвям верхней прямокишечной артерии в 2–3 раза, а внутренние геморроидальные узлы, определяемые до операции, не визуализировались уже через 1 месяц после ее проведения. По данным сфинктерометрии не выявлено нарушений функции анального держания у всех 28 пациентов.

Заключение: хирургическое лечение геморроя 2-й и 3-й стадии с применением диодного лазера с длиной волны 1940 нм при правильном техническом выполнении и выборе оптимальной энергии позволяет добиться хорошего клинического эффекта. Предложенный метод вмешательства обеспечивает отсутствие выраженного болевого синдрома, поддержание качества жизни уже в раннем послеоперационном периоде и позволяет сократить период трудовой реабилитации. Лазерная геморроидопластика является высокоэффективным методом лечения геморроя при 2-й и 3-й стадии заболевания и открывает возможности проведения лечения в амбулаторных условиях.

Цель обзора: обобщить основные данные литературы и собственный накопленный практический опыт каждодневной патолого-анатомической диагностики воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) для лучшего представления морфологических особенностей и гистологических заключений.

Основные положения. Микроскопическая картина ВЗК часто представлена сочетанием базовых гистологических характеристик, которые могут обнаруживаться при других заболеваниях и лишь в редких случаях могут считаться патогномоничными. Ни один отдельный гистологический признак нельзя использовать изолированно для постановки диагноза язвенного колита или болезни Крона. Диагностическая точность повышается, если учитываются сразу несколько признаков, если анализируются изменения в пределах одного или нескольких отделов кишки, обязательно сопоставление выявленных изменений с клинической картиной заболевания.

Заключение. Представленные этапы морфологического изучения биоптатов у больных с ВЗК и точная характеристика обнаруживаемых изменений помогут увеличить диагностическую ценность изучения илео- и колонобиоптатов, а также улучшить взаимопонимание между гастроэнтерологами и патологоанатомами и как результат межколлегиального взаимодействия — повысят точность постановки диагноза.

Цель обзора: отразить особенности течения синдрома раздраженного кишечника (СРК) в период пандемии COVID-19.

Основные положения. Отмечено, что COVID-19 может способствовать формированию постинфекционных функциональных желудочно-кишечных заболеваний из-за ряда предрасполагающих факторов. Рецепторы ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ-2), место связывания вируса SARS-CoV-2 с клетками организма человека, присутствуют в эпителиальных клетках кишечника; вирус был обнаружен в кале примерно у половины пациентов. Желудочно-кишечные симптомы, в том числе диарея, возникают примерно у одной пятой пациентов. Фекальный кальпротектин, маркер воспаления ЖКТ, повышен у пациентов с COVID-19. У пациентов отмечены макроскопические и микроскопические признаки повреждения слизистой оболочки ЖКТ. COVID-19 ассоциирован с изменением кишечной микробиоты. В условиях пандемии COVID-19 у более чем 90 % из опрошенных пациентов с СРК выявлено обострение заболевания с усилением боли и вздутия живота.

Заключение. Ведение пациентов с СРК в условиях пандемии COVID-19 диктует необходимость комплексного подхода. Примером мультитаргетного препарата, оказывающего влияние на различные патогенетические факторы функциональных заболеваний ЖКТ, служит препарат Колофорт®.

Цель. Представить клиническое наблюдение пациентки 91 года с тяжелым течением дивертикулита в сочетании с развитием Clostridioides difficile-ассоциированной болезни.

Основные положения. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боль в левой подвздошной области, повышение температуры тела, запор и вздутие живота. Из анамнеза известно, что запор усугубился на фоне длительного постельного режима и прекращения приема препаратов псиллиума. По данным лабораторных и инструментальных исследований у пациентки признаки острого дивертикулита. Антибактериальная терапия была дважды скорректирована, отмечена положительная динамика состояния. Однако спустя несколько суток у пациентки развилась клиника C. difficile-ассоциированной болезни, что потребовало назначения ванкомицина еще до получения лабораторного подтверждения присоединения данной инфекции. Комбинированная терапия обострения дивертикулярной болезни и инфекции C. difficile позволила достигнуть стойкого улучшения состояния.

Заключение. Исключение возможного развития C. difficile-ассоциированной болезни на фоне антибиотикотерапии или после предшествующего назначения антибиотиков выступает важным условием правильного и адекватного ведения пациента с обострением дивертикулярной болезни. В случае развития у пациента клинической картины C. difficile-ассоциированной болезни лечение может быть начато до получения лабораторного подтверждения.

Цель: представить современные методы диагностики и лечения хронического панкреатита для врачей-гастроэнтерологов, врачей общей практики и врачей-терапевтов.

Основное содержание. Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O. К критериям установления диагноза ХП относят характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические и лабораторные признаки экзокринной, эндокринной недостаточности при обязательном выявлении достоверных морфологических изменений (кальцификатов в паренхиме и камней в протоках поджелудочной железы, расширения главного панкреатического протока и его ветвей). КТ, МРХПГ и эндосонография панкреатобилиарной зоны рекомендуются как методы выбора для верификации диагноза ХП. Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений. Отдельные случаи с некупируемой болью в животе, а также осложненное течение заболевания (развитие протоковой гипертензии за счет вирзунголитиаза или стриктур протока ПЖ, механической желтухи, обусловленной компрессией холедоха, симптоматических постнекротических кист, портальной гипертензии за счет сдавления конфлюенса воротной вены или тромбоза селезеночной вены, стойкого нарушения пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, ложной аневризмы бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии) служат показанием к эндоскопическому или хирургическому лечению. В Рекомендациях представлены современные подходы к диагностике, консервативному, эндоскопическому и хирургическому лечению ХП, профилактике его осложнений.

Заключение. Выполнение клинических рекомендаций может способствовать своевременному установлению диагноза и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с хроническим панкреатитом.