Preview

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Расширенный поиск
Том 28, № 4 (2018)
Скачать выпуск PDF
https://doi.org/10.22416/1382-4376-2018-28-4

ОБЗОРЫ

7-14 246
Аннотация

Цель обзора литературы:  обобщить современные подходы к патогенетическому лечению гастрита как основе профилактики рака желудка и представить резолюцию научного симпозиума с участием экспертов-гастроэнтерологов ряда стран, являющихся членами Содружества Независимых Государств.

Основные положения.  Инфекция H. pylori широко распространена в странах, являющихся членами Содружества Независимых Государств. Доля инфицированного взрослого населения в популяции составляет от 60 до 90 % и более. Это обуславливает высокую частоту хронического геликобактерного гастрита и других заболеваний, ассоциированных с H. pylori. В 2012 году рак желудка занимал 3-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в Киргизской Республике и Республике Узбекистан, 5-е место в Беларуси и Казахстане, 6-е место в Армении и Российской Федерации. По стандартизованному показателю смертности от онкологических заболеваний рак желудка занимает 1-е место в Киргизстане и Узбекистане, 2-е место в Беларуси, 3-е — в Казахстане, 4-е — в Армении и России. В каждом случае обнаружения H. pylori следует решить вопрос о целесообразности проведения эрадикационной терапии, что особенно актуально в связи с признанием эрадикации инфекции H. pylori эффективной мерой профилактики рака желудка. Кроме того, эрадикационная терапия у больных хроническим гастритом с симптомами диспепсии служит терапией первого выбора, позволяющей исключить пациентов с диспепсией, непосредственно ассоциированной с инфекцией H. pylori. Выбор схемы эрадикационной терапии H. pylori определяется протоколами (стандартами) ведения больных, принятыми в соответствующей стране СНГ. Высокую эффективность эрадикации инфекции обеспечивают висмутсодержащие схемы.

Заключение.  Оппортунистический скрининг Н. pylori проводят врачи общей практики, участковые терапевты, гастроэнтерологи, другие специалисты. Наиболее эффективной мерой профилактики рака желудка является эрадикационная терапия инфекции Н. pylori при хроническом гастрите, максимальный положительный потенциал которой реализуется при ее проведении до появления атрофических изменений слизистой оболочки желудка. 

15-22 129
Аннотация

Цель обзора:  проанализировать данные о значении инфекции Helicobacter pylori для гепатобилиарных заболеваний.

Основные положения.  Последние два десятилетия растет число исследований, посвященных возможной причастности инфекции H. pylori к внежелудочной патологии. Обнаружено присутствие бактерии во многих органах и тканях. Доказана ее связь с развитием идиопатической железодефицитной анемии, В12-дефицитной анемии, идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. Обсуждается возможная роль ее и в развитии гепатобилиарной патологии. У лиц с гепатобилиарными заболеваниями выявлено присутствие бактерии в образцах ткани печени, желчных путей, в желчи, желчных конкрементах. Участие H. pylori в образовании желчных конкрементов считается возможным. Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) чаще диагностирована у инфицированных H. pylori лиц по сравнению с не инфицированными. Отмечено прогрессирование воспаления в печени любой природы при наличии инфекции H. pylori. Разные виды рода Helicobacter, в том числе H. pylori, могут влиять на развитие рака печени. Однако некоторые исследователи приводят данные против участия H. pylori в патогенезе различных гепатобилиарных заболеваний.

Заключение.  Полученные авторами к настоящему времени результаты неоднозначны, поэтому необходимо продолжение исследований. Учитывая высокую повсеместную распространенность H. pylori-инфекции и значительную частоту гепатобилиарной патологии, подтверждение связи между ними может иметь большое эпидемиологическое, профилактическое и клиническое значение. 

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

23-35 128
Аннотация

Цель исследования.  Проанализировать закономерности изменения основных показателей рНимпедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения у пациентов с НЭРБ, ЭРБ и ПБ в сравнении со здоровыми лицами.

Материал и методы.  Обследовано 69 пациентов. Среди них 19 пациентов с НЭРБ, 16 пациентов с ЭРБ, 14 пациентов с ПБ, а также 20 здоровых лиц, которые составили контрольную группу (КГ). В гендерной структуре преобладали мужчины (n = 44) по сравнению с женщинами (n = 25). Средний возраст обследованных пациентов составил 46 лет. Всем пациентам проводилась суточная рН-импедансометрия и манометрия пищевода высокого разрешения.

Результаты.  По данным суточной рН-импедансометрии общее время с рН < 4 в пищеводе составило 2,4 % в КГ, 9 % в группе пациентов с НЭРБ, 20,25 % в группе пациентов с ЭРБ и 23,5 % у пациентов с ПБ (p < 0,05). Среднее количество кислых рефлюксов составило в КГ 22,5, в группе с НЭРБ 61, ЭРБ 77 и 86 у пациентов с ПБ (p < 0,05). Время химического клиренса в КГ 1,7 минуты, в группе пациентов с НЭРБ 2,2 минуты, в группе ЭРБ 2,9 минуты и 3 минуты в группе ПБ (p < 0,05). Средний ночной базальный импеданс в КГ 2483,5 Ом, в группе НЭРБ 1775,0 Ом, ЭРБ 771,0 Ом и ПБ 911,0 Ом (p < 0,05). Нормальные показатели строения и функции ПЖП по данным манометрии высокого разрешения в КГ 85 %, у пациентов с НЭРБ 63 %, у пациентов с ЭРБ 25 % и ПБ 36 %. Наличие ГПОД и/или гипотонии НПС отмечались у 15 % пациентов КГ, 37 % пациентов с НЭРБ, 75 % пациентов с ЭРБ и 64 % пациентов с ПБ. Нормальные показатели двигательной функции грудного отдела пищевода наблюдались у КГ (85 %) и пациентов с НЭРБ (79 %). У пациентов с ЭРБ и ПБ нормальная моторика отмечалась в 25 и 29 % случаев соответственно. Нарушения двигательной функции грудного отдела пищевода в КГ были представлены в 10 % случаев неэффективной перистальтикой и гиперсократимостью в виде дистального эзофагоспазма в 5 % случаев. В группе НЭРБ у 16 % пациентов выявлялась неэффективная перистальтика, у 5 % пациентов гиперсократимость в виде гиперконтрактильного пищевода. В группах пациентов с ЭРБ и ПБ расстройства двигательной функции грудного отдела пищевода преимущественно были представлены неэффективной перистальтикой — у 75 и 50 % пациентов соответственно. Кроме того, в группе пациентов с ПБ в 21 % случаев наблюдались расстройства моторной функции в виде отсутствия сокращений грудного отдела пищевода.

Выводы.  Увеличение уровня экспозиции кислоты, количества кислых рефлюксов, замедление химического клиренса, снижение значений среднего ночного базального импеданса, а также расстройства структуры и функции пищеводно-желудочного перехода и моторики грудного отдела пищевода ассоциированы с тяжестью ГЭРБ. 

36-46 171
Аннотация

Цель исследования:  изучить микробиоту пищевода и желудка у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и здоровых добровольцев.

Материалы и методы. В исследование были включены 15 пациентов, страдающих ГЭРБ, и 6 здоровых добровольцев. Всем исследуемым был проведен забор пищеводного и желудочного содержимого. Исследование микробиоты в полученных образцах было выполнено с помощью секвенирования гена 16S рибосомальной РНК (рРНК).

Результаты.  Наиболее распространенными типами бактерий в пищеводе и желудке у больных ГЭРБ и здоровых добровольцев были Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria, Proteobacteria, Fusobacterium. При сравнении относительного содержания основных типов бактерий в пищеводной слизи и желудочном содержимом у пациентов с ГЭРБ отмечено достоверное снижение пропорции Proteobacteria по сравнению со здоровыми добровольцами. В пищеводе у больных ГЭРБ по сравнению со здоровыми добровольцами наблюдалось снижение относительного количества бактерий, относящихся к семействам Acetobacteraceae, Bacillaceae, Bdellovibrionaceae, Clostridiales Insertae Sedis XI, Fusobacteriaceae, Moraxellaceae, Pasteurellaceae и Rhodocyclaceae. В желудке у больных ГЭРБ выявлено более высокое содержание бактерии семейств Leptotrichiaceae и Veillonellaceae.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о различиях внутрипросветной микробиоты пищевода и желудка у больных ГЭРБ и здоровых добровольцев. Необходимо дальнейшее изучение влияния тех или иных изменений бактериального состава на изменения в пищеводе и желудке. 

47-54 207
Аннотация

Цель исследования:  изучить роль синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке в патогенезе бронхиальной астмы (БА).

Материал и методы.  В исследование включено 80 пациентов БА (45 больных с аллергической формой, 35 — неаллергической). Проводились стандартные лабораторные и инструментальные исследования, СИБР подтвержден водородным дыхательным тестом с лактулозой. Больные получали стандартную базисную терапию комбинированными препаратами (β2-адреномиметики длительного действия, ингаляционные глюкокортикоиды). Для лечения СИБР назначался рифаксимин (23 пациента) или рифаксимин с последующим приемом пробиотика (B. bifidum, B. longum, B. infantis, L. rhamnosus) на протяжении 1 месяца (22 пациента). Контрольные исследования проводились на 14-й день и через 1 месяц.

Результаты.  Выявлено частое сочетание синдрома избыточного бактериального роста и бронхиальной астмы. При аллергической форме БА 67 % больных имели СИБР, при неаллергической – 43 %, р = 0,028. Высокие уровни IgE (р < 0,01), эозинофилов в мокроте (р < 0,001), сочетающиеся с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания (р < 0,01), в случае наличия СИБР при аллергической астме отражают более выраженную степень сенсибилизации этих пациентов. Коррекция нарушений состава кишечной микрофлоры сопровождается статистически достоверным уменьшением иммунного ответа (р < 0,01) и улучшением функции внешнего дыхания (р < 0,001).

Заключение.  СИБР представляет собой значимый фактор, усугубляющий течение бронхиальной астмы, играя важную роль в развитии и поддержании сенсибилизации пациентов. 

55-65 79
Аннотация

Препараты половых гормонов широко используются в акушерстве для лечения бесплодия и невынашивания беременности. Возможным нежелательным эффектом применения препаратов половых гормонов во время беременности является их потенциальное неблагоприятное воздействие на гепатобилиарную систему. Наиболее частой патологией печени и желчного пузыря, ассоциированной с беременностью, являются внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) и билиарный сладж (БС).

Цель исследования: оценка влияния препаратов женских половых гормонов на течение и эффективность лечения ВХБ и БС в период беременности.

Материалы и методы. В исследование были включены 158 беременных пациенток (97 пациенток с ВХБ и 61 пациентка с БС). Экзогенным гормональным воздействием считалось применение программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для наступления зачатия и/или применение препаратов эстрогенов и прогестерона во время беременности. ВХБ диагностировался на основании обнаружения повышенного уровня желчных кислот (выше 8 мкмоль/л) в сыворотке крови. Пациенткам проводились клинические, лабораторные и инструментальные исследования (УЗИ органов брюшной полости, включая оценку моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря исходно и через 2 мес. лечения, и УЗИ малого таза). Выраженность кожного зуда при ВХБ оценивалась от 0 до 3 баллов. Пациентки с БС получали терапию урсодеоксихолевой кислотой (УДХК) в дозе 250–750 мг и желчегонным растительным препаратом (экстракт артишока) в течение 2 мес. Пациенткам с ВХБ проводилась терапия УДХК в дозе 500–2000 мг до родоразрешения. Биохимические лабораторные параметры в группе ВХБ оценивались через 1 и 2 недели лечения. Результаты.  Более половины пациенток с БС и ВХБ принимали препараты половых гормонов или имели беременность, наступившую после применения программ ВРТ. При ВХБ у пациенток, забеременевших после применения ВРТ, заболевание развивалось на достоверно более раннем сроке, чем у пациенток с естественно наступившей беременностью (p < 0,001). Применение половых гормонов оказалось взаимосвязанным с высокой частотой рецидивирования холестаза после его регресса на фоне лечения (р < 0,001). Пациентки с беременностью после программ ВРТ, а также принимавшие половые гормоны, имели повышенный риск развития БС. Прием препаратов половых гормонов (р = 0,005) у пациенток с ВХБ был ассоциирован с более частым развитием преэклампсии и необходимостью проведения кесарева сечения (р = 0,003). Применение программ ВРТ и гормональная терапия, а также наличие БС у пациенток с ВХБ оказались взаимосвязаны с окислительным стрессом. БС на фоне ВХБ был ассоциирован с развитием внутриутробной гипоксии плода. У беременных с БС прием прогестинов достоверно (p = 0,004) коррелировал с функциональными нарушениями двигательной функции желчевыводящих путей (ЖВП). При наличии БС ВХБ протекает с более выраженными нарушениями со стороны печени; при этом больные хуже отвечают на лечение УДХК. Прогностическими факторами недостаточной эффективности лечения БС оказались: применение препаратов половых гормонов во время беременности, наличие в анамнезе синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), бóльший возраст к моменту наступления беременности и зачатие после программ ВРТ.

Заключение. Применение препаратов половых гормонов и использование программ ВРТ являются дополнительными факторами, способствующими возникновению ВХБ и БС во время беременности. Беременным, принимающим препараты половых гормонов и/или имеющим беременность после программ ВРТ, целесообразно проводить лабораторный и УЗ скрининг для раннего выявления и своевременного начала лечения ВХБ и БС. Пациенткам с БС более старшего возраста, у которых беременность наступила после программ ВРТ, а также при наличии приема препаратов половых гормонов и/или имеющим СПКЯ в анамнезе могут быть необходимы более длительные или повторные курсы лечения БС.

66-75 293
Аннотация

Цель исследования:  оценить эффективность и безопасность назначения препарата Бициклол пациентам НАЖБП (исследование «ЦИГУН») с помощью мониторинга лабораторных данных и неинвазивных методов диагностики фиброза и стеатоза печени.

Материалы и методы.  В исследование включено 93 пациента НАЖБП, средний возраст 44 (38–49) года, имеющих стадию фиброза и стеатоза печени более 1-й по данным фибросканирования («Фиброскан 502 TOUCH» с программным обеспечением CAР). Пациенты случайным образом рандомизированы на 2 группы: 1) основная группа — 67 пациентов получала препарат Бициклол по 75 мг/сут 24 недели в сочетании с аэробными нагрузками и средиземноморской диетой; 2) группа сравнения (26 пациентов) — только аэробные нагрузки и средиземноморскую диету 24 недели.

Результаты исследования.  На фоне терапии Бициклолом отмечено снижение показателей АЛТ, АСТ, ГГТП, СРБ на 30 % и более, гликированного гемоглобина (–10 %) и HOMA-индекса (–24 %), холестерина (–12 %), ЛПНП (–19 %), триглицеридов (–31 %), коэффициента атерогенности (–22 %), снижение стадии фиброза на 1 стадию у 30 пациентов (44 %), регресс стеатоза на 1 стадию отмечен у 57 пациентов (85 %). Стеатоз печени 4-й стадии после терапии Бициклолом не выявлен. Число пациентов, имеющих невыраженный стеатоз (менее 2-й стадии), увеличилось в 2 раза (р < 0,001). В группе без медикаментозной терапии достоверных изменений не выявлено.

Выводы.  Терапия Бициклолом при НАЖБП сопровождается положительной динамикой маркеров активности воспаления, инсулинорезистентности, липидного спектра, что позволяет предположить положительную динамику стадий фиброза и стеатоза печени. 

76-83 90
Аннотация

Цель:  оценить эффективность трансплантации печени в лечении нерезектабельной ГЦК, развившейся в отсутствие фонового заболевания печени.

Материал и методы. 6 пациентам с нерезектабельной ГЦК выполнена ОТП. Отдаленные результаты сравнивали с пациентами, перенесшими резекции печени по поводу ГЦК на поздней стадии.

Результаты.  Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — одна из наиболее распространенных форм рака, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев у пациентов с циррозом печени и вирусным гепатитом. Лишь в 10 % наблюдений ГЦР развивается в нецирротической печени, как правило, у молодых и соматически сохранных пациентов. 1-, 3-, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость в группе трансплантированных больных были достоверно выше, чем в контрольной группе.

Вывод.  Трансплантация печени показана пациентам с нерезектабельной ГЦК в отсутствие предсуществующего цирроза печени и внепеченочного распространения. Большой размер опухоли и макрососудистая инвазия не должны являться противопоказанием к ОТП у таких пациентов. 

НАЦИОНАЛЬНАЯ ШКОЛА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ

84-90 172
Аннотация

Цель обзора:  представить современные данные о связи неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) с нарушением метаболизма желчных кислот (ЖК) и изменением состава кишечной микробиоты.

Основные положения.  НАЖБП сопровождается изменением состава кишечной микробиоты: увеличивается доля таксонов, деконъюгирующих ЖК, и снижается процент таксонов, превращающих первичные ЖК во вторичные. Также увеличивается количество бактерий, образующих липополисахарид (ЛПС), который, поступая с кровью воротной вены в печень, способствует развитию в ней воспаления и инсулинорезистентности. Нарушение метаболизма желчных кислот через влияние на рецепторы FXR и TGR5 также приводит к инсулинорезистентности и стеатозу печени. Пробиотики и агонисты FXR — перспективные препараты для лечения НАЖБП.

Заключение. При НАЖБП наблюдается изменение состава кишечной микробиоты, которое способствует развитию воспаления в печени и нарушает метаболизм желчных кислот, приводя к инсулинорезистентности. 

91-101 191
Аннотация

Цель обзора.  Систематизировать принципы интерпретации морфологических и молекулярно-клеточных признаков, лежащих в основе биопсийной диагностики хронического гастрита, с позиций персонифицированной профилактики рака желудка.

Основные положения.  Представлена хроника канцерпревенции как эволюция взглядов о возможности клинической интерпретации структурных изменений слизистой оболочки желудка: ранних предраковых изменений (воспаление, метаплазия, атрофия) и выраженных предраковых изменений (интраэпителиальная неоплазия/дисплазия). Обсуждены протоколы взятия гастробиоптатов и их нарушения, принципы формулировки патологоанатомического заключения (Модифицированная Сиднейская система, OLGA-system) и персонифицированный прогноз риска рака желудка. Молекулярная классификация рака желудка рассмотрена с позиций каскада канцерогенеза и гистологической классификации (ВОЗ-2010). Концептуально обозначены новые молекулярные и клеточные мишени для препарата висмута трикалия дицитрата и практические шаги его применения в профилактике рака желудка при хроническом воспалении слизистой оболочки различной этиологии.

Заключение.  Биопсийная диагностика хронического гастрита в сочетании с оценкой структуры генов (генетический полиморфизм) и эпигеномных механизмов (микроРНК) позволяет ранжировать риск рака желудка у конкретного пациента даже при ранних предраковых изменениях слизистой оболочки желудка. Активность гастрита (инфильтрация слизистой оболочки нейтрофильными лейкоцитами) любой этиологии является теоретическим обоснованием применения фармакопрепарата висмута трикалия дицитрата для защиты генома стволовых клеток эпителия желудка в качестве вторичной профилактики рака желудка. 

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

102-109 65
Аннотация

Цель представления клинических наблюдений:  продемонстрировать возможности диагностики редко встречающихся разрывов правого купола диафрагмы, не распознанных в течение многих лет.

Основное содержание. У мужчины 61 года, госпитализированного по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, при рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое расположение правого купола диафрагмы. При компьютерной томографии выявлен дефект центральных отделов диафрагмы справа, печень ротирована кнаружи, висцеральной поверхностью развернута кпереди и кверху. В правой грудной полости кпереди от печени располагались петли кишечника, выходной отдел желудка. Более 30 лет назад у пациента имела место взрывная травма, которая и могла послужить причиной формирования разрыва правого купола диафрагмы. Мужчина 70 лет, курильщик с десятилетним анамнезом гипертонической болезни, госпитализирован с нарастанием одышки, кашля с отхождением гнойной мокроты, появлением тяжести за грудиной. При рентгенографии органов грудной клетки определялось высокое стояние правого купола диафрагмы на уровне 3 ребра с уменьшением объема правого легкого, увеличение тени сердца (кардиоторакальный индекс 0,64). По данным КТ выявлено высокое стояние правого купола диафрагмы, компрессия средней и нижней доли правого легкого с наличием компрессионных ателектазов. Печень ротирована, смещена в правую грудную полость, визуализируется деформация нижней полой вены вправо за счет смещения и ротации печени. Визуализируются консолидированные переломы 10–12 ребер справа. Около 15 лет назад имела место автотравма с повреждением грудной клетки, однако рентгенологическое исследование не было проведено.

Заключение.  При левосторонних разрывах диафрагмы, которые встречаются существенно чаще правосторонних, в грудную полость смещаются желудок, толстая, тонкая кишка и селезенка; при правосторонних — печень, желчный пузырь. Не распознанные в момент ранения или травмы и далее бессимптомно протекающие в течение ряда лет правосторонние посттравматические диафрагмальные грыжи встречаются очень редко. Чувствительность КТ для диагностики разрыва диафрагмы составляет 61–87 %, специфичность — 72–100 %. В остром периоде лечение разрывов диафрагмы хирургическое, но при длительно существующих асимптоматических разрывах возможна выжидательная тактика, если риск хирургического лечения высок. 



Creative Commons License
Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.


ISSN 1382-4376 (Print)
ISSN 2658-6673 (Online)